1、双气囊小肠镜在小肠疾病双气囊小肠镜在小肠疾病诊断中的应用诊断中的应用 小肠是消化道最长的器官，是食物消化、吸收的小肠是消化道最长的器官，是食物消化、吸收的主要场所。由于小肠走向迂回重叠，而且远离口主要场所。由于小肠走向迂回重叠，而且远离口腔和肛门，常规检查方法如小肠钡灌、腔和肛门，常规检查方法如小肠钡灌、CT、99m Tc同位素扫描、选择性肠血管造影等，敏感性和同位素扫描、选择性肠血管造影等，敏感性和特异性都不高特异性都不高 1 。 近年发明的双气囊小肠镜检查能直视整个小肠黏近年发明的双气囊小肠镜检查能直视整个小肠黏膜并可对病灶取活检行病理检查膜并可对病灶取活检行病理检查, 是小肠疾病检是小肠
2、疾病检查的新手段。本研究旨在评价双气囊小肠镜对小查的新手段。本研究旨在评价双气囊小肠镜对小肠疾病的诊断价值。肠疾病的诊断价值。临临 床床 资资 料料 2009年年11月至月至2012年年6月间我院经常规检查怀疑月间我院经常规检查怀疑为小肠疾病的为小肠疾病的70例患者，经电子胃镜、电子结肠例患者，经电子胃镜、电子结肠镜、腹部超声、血常规以及肝肾功能检查未见明镜、腹部超声、血常规以及肝肾功能检查未见明显异常。显异常。 其中男其中男44例，女例，女26 例，年龄例，年龄17-73 岁，平均岁，平均45.3 岁。不明原因消化道出血患者岁。不明原因消化道出血患者40例，患者反复呕例，患者反复呕血、黑便血
3、、黑便/便血或大便潜血试验阳性；不全肠梗阻便血或大便潜血试验阳性；不全肠梗阻12例，腹痛及其它例，腹痛及其它18例。例。 操操 作作 方方 法法 应用富士公司应用富士公司EN-450P5/20 型双气囊电子小肠型双气囊电子小肠镜镜 ，检查需要，检查需要2位医师，主操作者负责控制旋钮，位医师，主操作者负责控制旋钮，调节镜端方向，另一医师负责插镜和插送外套管；调节镜端方向，另一医师负责插镜和插送外套管；1名护士协助操作，负责观察患者情况和气泵操名护士协助操作，负责观察患者情况和气泵操作。作。 操作前先将外套管套在小肠镜的镜身上，安装好操作前先将外套管套在小肠镜的镜身上，安装好气囊，测试好气囊，测试
4、好2个气囊充气、放气情况，了解有个气囊充气、放气情况，了解有无气孔阻塞和漏气，一切准备完毕方可操作。无气孔阻塞和漏气，一切准备完毕方可操作。 经口侧进镜经口侧进镜 当内镜头部进入十二指肠水平段后，先将镜端气当内镜头部进入十二指肠水平段后，先将镜端气囊充气，使镜端气囊膨大固定于肠管内，然后推囊充气，使镜端气囊膨大固定于肠管内，然后推动外套管沿镜身进入动外套管沿镜身进入50cm 至内镜前部，随后将至内镜前部，随后将外套管气囊充气，内镜、外套管与肠管相对固定外套管气囊充气，内镜、外套管与肠管相对固定然后缓慢拉直内镜和外套管；然后缓慢拉直内镜和外套管； 接着将内镜前端气囊放气，将内镜向肠道深部插接着将
5、内镜前端气囊放气，将内镜向肠道深部插入直至无法继续进镜，再将镜端气囊充气，并同入直至无法继续进镜，再将镜端气囊充气，并同时释放外套管气囊，推动外套管沿镜身前滑。重时释放外套管气囊，推动外套管沿镜身前滑。重复上述充气、放气、滑行外套管，配合旋镜、钩复上述充气、放气、滑行外套管，配合旋镜、钩拉等动作，即可使镜身推进至深部小肠。拉等动作，即可使镜身推进至深部小肠。 经肛侧进镜：经肛侧进镜： 当内镜头部进入乙状结肠时即可将小肠镜前端充当内镜头部进入乙状结肠时即可将小肠镜前端充气，按上述操作方式钩拉结肠让小肠镜前端至回气，按上述操作方式钩拉结肠让小肠镜前端至回盲部，通过回盲瓣作小肠镜检查。盲部，通过回盲
6、瓣作小肠镜检查。术术 前前 准准 备备 所有患者均进行肝肾功能、心电图和出凝血时间所有患者均进行肝肾功能、心电图和出凝血时间检查，术前知情同意和签字。患者术前禁食检查，术前知情同意和签字。患者术前禁食612 h（经口者（经口者6 h；经肛者；经肛者12 h，并作清肠处理，并作清肠处理，方法同结肠镜检查）。方法同结肠镜检查）。 由麻醉科医师行静脉麻醉评估后，在静脉咪唑安由麻醉科医师行静脉麻醉评估后，在静脉咪唑安定或芬太尼诱导麻醉后，丙泊酚全程麻醉下无痛定或芬太尼诱导麻醉后，丙泊酚全程麻醉下无痛操作，并全程监护。操作，并全程监护。 进镜方式选择进镜方式选择 双气囊电子小肠镜检查前需行系统检查，怀疑
7、上双气囊电子小肠镜检查前需行系统检查，怀疑上部小肠病变者首选经口进镜，怀疑下部小肠病变部小肠病变者首选经口进镜，怀疑下部小肠病变者首选经肛进镜，难以判断病变位置者，选择经者首选经肛进镜，难以判断病变位置者，选择经口进镜。口进镜。 第第1次检查阴性者，在小肠镜到达肠段作标记，次检查阴性者，在小肠镜到达肠段作标记，争取次日另一端进镜检查，尽可能到达第争取次日另一端进镜检查，尽可能到达第1次检次检查的标记点，以达到全小肠检查。查的标记点，以达到全小肠检查。观观 察察 项项 目目 观察和记录内镜抵达部位和所需时间；观察和记录内镜抵达部位和所需时间； 操作过程中患者的反应情况；操作过程中患者的反应情况；
8、 阳性诊断率；阳性诊断率； 操作中相关不良反应及并发症。操作中相关不良反应及并发症。 结结 果果 进镜方式和成功率进镜方式和成功率 70 例患者中经口进镜例患者中经口进镜40例，例，经肛进镜经肛进镜18例，经口、经肛两侧进镜例，经口、经肛两侧进镜12例。检查例。检查成功率成功率100%。 进镜深度与时间进镜深度与时间 检查过程中发现明确病因者即检查过程中发现明确病因者即停止检查。本组小肠镜操作时间为停止检查。本组小肠镜操作时间为25-200 m in, 平均平均105.93 m in，经口插入平均，经口插入平均96.84min，经，经肛插入平均肛插入平均155.72min; 平均插入小肠长度经
9、口平均插入小肠长度经口和经肛分别为和经肛分别为( 225.39+88.65) cm 和和( 146.17+78.45) cm。并发症及安全性并发症及安全性 所有患者均能耐受检查，但大部分有咽喉部轻度所有患者均能耐受检查，但大部分有咽喉部轻度疼痛感和腹痛、腹胀、肛门不适；未发现出血、疼痛感和腹痛、腹胀、肛门不适；未发现出血、穿孔、食管贲门撕裂、急性胰腺炎及黏膜剥脱、穿孔、食管贲门撕裂、急性胰腺炎及黏膜剥脱、继发感染等严重并发症。继发感染等严重并发症。病变检出情况病变检出情况 70例病例中有阳性发现者例病例中有阳性发现者38例，病变检出率例，病变检出率54.3。38例阳性发现情况见表例阳性发现情况
10、见表1；典型镜下表现见；典型镜下表现见图图16。 70例双气囊小肠镜检出结果例双气囊小肠镜检出结果.doc小肠憩室小肠憩室小肠息肉小肠息肉小肠间质瘤小肠间质瘤小肠血管畸形小肠血管畸形 蓝色橡皮泡痣综合征蓝色橡皮泡痣综合征 小肠溃疡、糜烂小肠溃疡、糜烂 讨讨 论论 小肠一直是消化内镜检查的盲区，传统的检查手小肠一直是消化内镜检查的盲区，传统的检查手段对小肠的检查敏感性和特异性均较低，因此，段对小肠的检查敏感性和特异性均较低，因此，小肠疾病的诊断率很低，据报道不明原因消化道小肠疾病的诊断率很低，据报道不明原因消化道出血平均诊断时间为出血平均诊断时间为2年年 2 。 2003年年Fujinon双气囊
11、内镜系统投入市场，这一双气囊内镜系统投入市场，这一技术使得小肠这一盲区大白于天下，不仅大大提技术使得小肠这一盲区大白于天下，不仅大大提高了小肠疾病的诊断率，而且缩短了小肠疾病的高了小肠疾病的诊断率，而且缩短了小肠疾病的诊断时间诊断时间 3 。 通常情况下，经口进镜内镜可抵达回肠中下段或通常情况下，经口进镜内镜可抵达回肠中下段或末端回肠，经肛门进镜内镜经回盲瓣可至空肠中末端回肠，经肛门进镜内镜经回盲瓣可至空肠中段段 4 。在首选进镜方式检查未发现病灶时，需。在首选进镜方式检查未发现病灶时，需改换进镜方式再行检查。改换进镜方式再行检查。 本组本组70例疑诊断小肠疾病患者有例疑诊断小肠疾病患者有36
12、例经单侧进镜例经单侧进镜未发现异常，未发现异常，12例（例（33.3%）患者接受双侧进镜）患者接受双侧进镜检查，其中检查，其中4例有阳性发现。例有阳性发现。 理论上，经口和经肛进镜方式的结合可以完成全消理论上，经口和经肛进镜方式的结合可以完成全消化道的无盲区检查。但由于一次小肠镜检查所需时化道的无盲区检查。但由于一次小肠镜检查所需时间长，费用高，患者的依从性差，患者往往在首次间长，费用高，患者的依从性差，患者往往在首次进镜检查无阳性发现时拒绝从另一侧进镜再行检查，进镜检查无阳性发现时拒绝从另一侧进镜再行检查，因此如何提高首次进镜检查的病变检出率是提高小因此如何提高首次进镜检查的病变检出率是提高
13、小肠疾病检出率的关键。肠疾病检出率的关键。 所以，根据患者临床表现及相应辅助检查判断小所以，根据患者临床表现及相应辅助检查判断小肠疾病部位非常重要。小肠镜的检查时间较长，肠疾病部位非常重要。小肠镜的检查时间较长，本组平均为本组平均为105.93min，一般经口操作较易，时，一般经口操作较易，时间略短于经肛操作，因此，难于判断病变位置者，间略短于经肛操作，因此，难于判断病变位置者，我们一般选择经口进镜。本组操作时间与国内报我们一般选择经口进镜。本组操作时间与国内报道相近道相近 5 。 小肠出血约占整个消化道出血原因的小肠出血约占整个消化道出血原因的3%-5%，但，但以往受检查手段的限制，难于做出
14、明确诊断，临以往受检查手段的限制，难于做出明确诊断，临床往往诊断为不明原因消化道出血床往往诊断为不明原因消化道出血 2 。在明确。在明确诊断出血原因前，患者要承受多次反复检查以及诊断出血原因前，患者要承受多次反复检查以及反复贫血的治疗反复贫血的治疗。 而且而且10%的不明原因消化道出血为小肠肿瘤所致，的不明原因消化道出血为小肠肿瘤所致，且小肠肿瘤预后差。研究显示，早期诊断可改善且小肠肿瘤预后差。研究显示，早期诊断可改善小肠肿瘤患者的预后小肠肿瘤患者的预后 2 。本研究对不明原因消。本研究对不明原因消化道出血患者行小肠镜检查取得了良好的临床效化道出血患者行小肠镜检查取得了良好的临床效果。病因确诊
15、率为果。病因确诊率为70%，与国内外报道相近，与国内外报道相近 6-10 。 其中小肠非特异性炎症病变其中小肠非特异性炎症病变8例（例（20%），小肠），小肠憩室憩室7例（例（17.5%），小肠间质瘤），小肠间质瘤4例（例（10%），），小肠息肉小肠息肉4例（例（10%），其中），其中40岁以上患者以小岁以上患者以小肠非特异性炎症病变为主肠非特异性炎症病变为主7例（例（26.9%），这与），这与国内外的报道相似国内外的报道相似 3 ，分析原因可能与非类固，分析原因可能与非类固醇抗炎药相关；醇抗炎药相关； 40岁以下的患者小肠憩室岁以下的患者小肠憩室4例（例（28.6%），为首），为首位病因，小
16、肠间质瘤位病因，小肠间质瘤2例（例（14.3%）。）。 本组材料中本组材料中12例不全肠梗阻患者，例不全肠梗阻患者，3例有阳性发例有阳性发现，病因诊断率为现，病因诊断率为25%。李邦库报道。李邦库报道85例不全肠例不全肠梗阻患者小肠镜检查病因诊断率为梗阻患者小肠镜检查病因诊断率为77.6% 5 ，远远高于本组报道。分析原因可能由于本组病例远远高于本组报道。分析原因可能由于本组病例过少造成。过少造成。 不全肠梗阻患者行小肠镜检查时风险相对增加，不全肠梗阻患者行小肠镜检查时风险相对增加，在进行滑行外套管、旋镜及钩拉等动作时，一定在进行滑行外套管、旋镜及钩拉等动作时，一定避免暴力。避免暴力。 8例慢
17、性腹痛患者病因诊断率为例慢性腹痛患者病因诊断率为37.5%，4例家族例家族性息肉病及性息肉病及Peutz-Jeglzers患者，小肠镜检查小患者，小肠镜检查小肠均有息肉发现，其中肠均有息肉发现，其中2例我们行小肠镜下息肉例我们行小肠镜下息肉电切治疗，效果安全、可靠。电切治疗，效果安全、可靠。 而而2例缺铁性贫血患者小肠镜检查均无阳性发现，例缺铁性贫血患者小肠镜检查均无阳性发现，我们认为对于无显性出血的慢性贫血患者更适合我们认为对于无显性出血的慢性贫血患者更适合行胶囊内镜检查。行胶囊内镜检查。 双气囊小肠镜检查的并发症发生率相对较低双气囊小肠镜检查的并发症发生率相对较低, 约约为为1%，主要包括
18、出血、穿孔、感染、肠系膜撕，主要包括出血、穿孔、感染、肠系膜撕裂、肠扭转、发热和急性胰腺炎等裂、肠扭转、发热和急性胰腺炎等 7-10 。 本组所有患者无严重并发症发生本组所有患者无严重并发症发生, 30. 8% ( 16 /52)经口进镜患者诉咽部不适、疼痛经口进镜患者诉咽部不适、疼痛; 46.7% ( 14/30)经肛进镜患者术后经肛进镜患者术后12小时内感到轻度腹痛或腹胀小时内感到轻度腹痛或腹胀,均可自行缓解。均可自行缓解。 总之总之, 双气囊小肠镜的临床应用拓宽了消化内镜双气囊小肠镜的临床应用拓宽了消化内镜的检查范围的检查范围, 对怀疑或确诊小肠疾病的患者及时对怀疑或确诊小肠疾病的患者及时进行双气囊小肠镜检查有助于病因的诊断进行双气囊小肠镜检查有助于病因的诊断, 而经而经口和经肛进镜结合口和经肛进镜结合, 能使整个小肠得到全面、彻能使整个小肠得到全面、彻底的观察；底的观察； 同时它又是一项安全、直观的检查手段；随着双同时它又是一项安全、直观的检查手段；随着双气囊小肠镜越来越广泛地应用于临床气囊小肠镜越来越广泛地应用于临床, 小肠疾病小肠疾病的诊断必将取得突破性进展。的诊断必将取得突破性进展。 谢谢 谢谢 !
