1、概述：概述： 吞咽困难吞咽困难是指多种原因引起的进食不是指多种原因引起的进食不畅，不能安全有效把食物由口腔送到胃内，畅，不能安全有效把食物由口腔送到胃内，引起一系列临床综合征。引起一系列临床综合征。 吞咽困难的常见并发症：吞咽困难的常见并发症： 营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎、窒息、心理障碍等。常见的高危人群有：脑窒息、心理障碍等。常见的高危人群有：脑卒中、颅脑损伤、老年痴呆、帕金森病等。卒中、颅脑损伤、老年痴呆、帕金森病等。 当病人出现以下情况时考虑存当病人出现以下情况时考虑存在吞咽困难：在吞咽困难： 吞咽时出现咳嗽或气梗；吞咽启动困难；食物粘在喉内；流涎
2、；无法解释的体重下降；进食习惯的改变；反复肺部炎症；声音或讲话发生变化；鼻腔返流。吞咽障碍的筛选步骤吞咽障碍的筛选步骤意识障碍意识障碍筛选阳性鼻饲清醒1.1.判断患者意识水平判断患者意识水平2. 观察姿势控制能力能坐：采取坐位，准备饮水实验能坐：采取坐位，准备饮水实验不能坐：选择侧卧位小心测验不能坐：选择侧卧位小心测验3.观察有无认知功能障碍4.4.询问吞咽困难病史询问吞咽困难病史神志清醒患者，判断有无认知障碍，有认知神志清醒患者，判断有无认知障碍，有认知障碍的患者询问照顾者有无吞咽困难史，并障碍的患者询问照顾者有无吞咽困难史，并观察患者进餐情况，呛咳严重时遵医嘱观察患者进餐情况，呛咳严重时遵
3、医嘱给予给予鼻饲鼻饲，执行鼻饲护理操作规范，呛咳不明显，执行鼻饲护理操作规范，呛咳不明显或轻度呛咳给予经口喂食，给予安全进食指或轻度呛咳给予经口喂食，给予安全进食指导。导。吞咽困难最普便最快捷评估法吞咽困难最普便最快捷评估法洼田饮水试验：洼田饮水试验： 患者神志清醒而无认知障碍患者，执行洼田饮水试患者神志清醒而无认知障碍患者，执行洼田饮水试验，患者取坐位或半卧位，给予验，患者取坐位或半卧位，给予 30ml温开水让患者按温开水让患者按平时习惯饮水，观察饮水所需时间及呛咳等情况平时习惯饮水，观察饮水所需时间及呛咳等情况根据洼田饮水试验结果，分根据洼田饮水试验结果，分5级，分别采取不级，分别采取不同
4、的饮食指导，同的饮食指导，1级进普食，动态观察评估；级进普食，动态观察评估；2级、级、3级、给予经口进食，给予安全进食指级、给予经口进食，给予安全进食指导，导，4级、级、5级遵医嘱给予鼻饲，按鼻饲护理级遵医嘱给予鼻饲，按鼻饲护理操作规范执行。操作规范执行。吞咽困难护理吞咽困难护理（一）分度护理（一）分度护理（二）（二） 1、饮食指导、饮食指导 2、功能训练、功能训练 正常：正常：完全口腔进食完全口腔进食 轻度：轻度：完全口腔进食，但需要辅以代偿和适应等方法完全口腔进食，但需要辅以代偿和适应等方法 1级级 如为能吞咽的食物，如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取；顿均可经口摄取； 2级级 除少数难吞
5、咽的食物，除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取；顿均可经口摄取； 3级级 可吞咽普通食物但需给予指导；可吞咽普通食物但需给予指导； （一）分度护理一）分度护理中度：中度：口腔和鼻饲混合进食口腔和鼻饲混合进食 1级级 作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径。作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径。 2级级 仅仅1-2顿的营养摄取可经口。顿的营养摄取可经口。 3级级 3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养；顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养； 重度：重度：鼻饲饮食鼻饲饮食 1级级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练 2级级 大量误吸，吞咽困难或不能吞
6、咽，大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练适合做吞咽基础训练 3级级 如做好准备可减少误吸，可进行如做好准备可减少误吸，可进行进食训练进食训练 （一）分度护理（一）分度护理（二）预防误吸（二）预防误吸有重度吞咽障碍的患者，根据病情有重度吞咽障碍的患者，根据病情需要宜尽早开始鼻饲饮食需要宜尽早开始鼻饲饮食鼻饲方法：鼻饲方法： 鼻饲体位：当抬高床头鼻饲体位：当抬高床头3045角或半卧位。角或半卧位。 注入食物前必须确定在胃内，接注射器抽吸，观察有注入食物前必须确定在胃内，接注射器抽吸，观察有胃液被抽出。胃液被抽出。 每次喂食前后均应灌注每次喂食前后均应灌注30ml左右左右35-40温开水
7、，再温开水，再灌注流质食物或药物，以保持管道清洁、通畅。灌注流质食物或药物，以保持管道清洁、通畅。 注入速度宜慢，一般注入速度宜慢，一般200ml，在，在2030分钟内完成分钟内完成为宜。为宜。 鼻饲片剂药物时应先将药片研碎，溶解后再灌入。鼻饲片剂药物时应先将药片研碎，溶解后再灌入。 注意有无呕吐、食物反流，注意有无呕吐、食物反流，30分钟内不予翻身或进行分钟内不予翻身或进行其他护理操作。其他护理操作。 每日每日4-6次，每次间隔次，每次间隔2小时以上。小时以上。鼻饲喂养的原则：浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢鼻饲喂养的原则：浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快，注意观察患者的耐受性到
8、快，注意观察患者的耐受性 1、饮食指导、饮食指导不宜选择的食物不宜选择的食物易碎或松散或易碎或松散或含皮食物含皮食物碎肉或鱼肉碎肉或鱼肉米饭米饭 炒蛋饼干豌豆炒蛋饼干豌豆 玉米玉米 豆角豆角 葡萄葡萄 坚果坚果 瓜瓜子子 面包等面包等混合粘度的食混合粘度的食物物蔬菜汤蔬菜汤 含大块食物的汤含大块食物的汤 表面有膜的牛奶表面有膜的牛奶 柑橘类含水多的水果柑橘类含水多的水果 水果罐头水果罐头 果冻果冻 果粒酸果粒酸奶等奶等粘性大的食物粘性大的食物干土豆泥干土豆泥 花生酱花生酱 新鲜白面包或精粉面包新鲜白面包或精粉面包 软糖或奶糖软糖或奶糖 面包圈面包圈硬的食物硬的食物干果、糖块、苹果干果、糖块、苹
9、果富含纤维的食富含纤维的食物物芹菜芹菜 莴笋、菠萝、豆类、蔬菜等莴笋、菠萝、豆类、蔬菜等1、饮食指导、饮食指导可选择食物可选择食物 特征：密度均一、有适当的粘性、不易松散、通过咽和食道时容易变形、不在黏膜上残留。 例如：蛋羹 、稠稀粥等 食物的选择：先易后难原则 流质羹流质羹 糊状食物糊状食物 蜂蜜样食物蜂蜜样食物 饮料质地饮料质地 白水白水 固体食物固体食物1、饮食指导、饮食指导 吃饭时每口为半勺吃饭时每口为半勺 每口要咽两次方可吃下一口每口要咽两次方可吃下一口 避免水分多的水果避免水分多的水果 不吃掉渣的食物不吃掉渣的食物 进行吞咽、进食功能训练（意识清醒患者）进行吞咽、进食功能训练（意识
10、清醒患者）（1）基础训练（扣、颜面功能训练）：）基础训练（扣、颜面功能训练）：选择适合老年患者的训练方法：如鼓腮、吹气、微笑、伸舌、扣击轻拍咬肌训练、发音训练、呼吸功能训练、咳嗽训练、排痰训练。 （2 2）摄食训练：）摄食训练：也称直接训练法。也称直接训练法。 对象：对象：意识清楚；全身状况稳定，能产生吞咽反射；少意识清楚；全身状况稳定，能产生吞咽反射；少 量误吸能通过随意咳嗽咳出。量误吸能通过随意咳嗽咳出。 进食体位： 30-45半坐卧位，头部前屈的姿势。偏 瘫患者健侧卧位，颈部稍前曲。 摄食训练进食器具：进食器具： 勺子或勺子或进食环境：进食环境： 安静安静 有急救设备有急救设备吸管？吸管
11、？（3）在训练中防止食物残留造成误咽，应教在训练中防止食物残留造成误咽，应教会患者吞咽与空吞咽交互进行，或指导点头会患者吞咽与空吞咽交互进行，或指导点头式吞咽式吞咽 吞咽困难患者的吞咽方法：吞咽困难患者的吞咽方法： 重复吞咽：就是连续吞咽两次，先吞咽食物，随后干吞咽。重复吞咽：就是连续吞咽两次，先吞咽食物，随后干吞咽。 用力吞咽：就是病人舌用力向后移动进行吞咽，推动食团通过用力吞咽：就是病人舌用力向后移动进行吞咽，推动食团通过咽腔，可改善舌根后缩及咽肌收缩的力量。咽腔，可改善舌根后缩及咽肌收缩的力量。 声门上方吞咽：目的是使吞咽时声门下压力增加，防止食物进声门上方吞咽：目的是使吞咽时声门下压力
12、增加，防止食物进入气道。方法：指令病人作深呼吸，然后屏住呼吸，再进行吞入气道。方法：指令病人作深呼吸，然后屏住呼吸，再进行吞咽，吞咽后用力咳嗽。咽，吞咽后用力咳嗽。液体与固体交替吞咽：吞咽液体可以帮助去除会厌谷及梨状隐液体与固体交替吞咽：吞咽液体可以帮助去除会厌谷及梨状隐窝残留食物。窝残留食物。 一口量：即最适合吞咽的每次摄入口量，正常人约为一口量：即最适合吞咽的每次摄入口量，正常人约为20ml，对，对病人进行摄食训练时，如一口量过多，会从口中漏出或引起咽病人进行摄食训练时，如一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留；如一口量过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽部残留；如一口量过少，则会因刺激
13、强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（反射。一般先以少量试之（34ml）,然后酌情增加。然后酌情增加。 老年人的饮食原则老年人的饮食原则1.平衡膳食平衡膳食老年人易患的消化系统疾病、心血管系统疾病及各种运动系统疾病老年人易患的消化系统疾病、心血管系统疾病及各种运动系统疾病，往往与营养不良有关。因此，应保持营养的平衡，适当限制热量的摄，往往与营养不良有关。因此，应保持营养的平衡，适当限制热量的摄入，保证足够的优质蛋白、低脂肪、低糖、低盐、高维生素和适量的含入，保证足够的优质蛋白、低脂肪、低糖、低盐、高维生素和适量的含钙、铁食物。钙、铁食物。2.饮食易于消化吸收饮食易于消化吸收老年人由于消
14、化功能减弱，咀嚼能力也因为牙齿松动和脱落而受到老年人由于消化功能减弱，咀嚼能力也因为牙齿松动和脱落而受到一定的影响，因此食物应细、软、松，既给牙齿咀嚼的机会，又便于消一定的影响，因此食物应细、软、松，既给牙齿咀嚼的机会，又便于消化。化。3.食物温度适宜食物温度适宜老年人消化道对食物的温度较为敏感，饮食宜温偏热，两餐之间或老年人消化道对食物的温度较为敏感，饮食宜温偏热，两餐之间或入睡前可加用热饮料，以解除疲劳，增加温暖。入睡前可加用热饮料，以解除疲劳，增加温暖。4.良好的饮食习惯良好的饮食习惯根据老年人的生理特点，少吃多餐的饮食习惯较为适合，要避免暴根据老年人的生理特点，少吃多餐的饮食习惯较为适
15、合，要避免暴饮暴食或过饥过饱，膳食内容的改变也不宜过快，要照顾到个人爱好。饮暴食或过饥过饱，膳食内容的改变也不宜过快，要照顾到个人爱好。由于老年人肝脏中储存肝糖原的能力较差，而对低血糖的耐受能力不强由于老年人肝脏中储存肝糖原的能力较差，而对低血糖的耐受能力不强，容易饥饿，所以在两餐之间可适当增加点心。晚餐不宜过饱，因为夜，容易饥饿，所以在两餐之间可适当增加点心。晚餐不宜过饱，因为夜间的热能消耗较少，如果多吃了富含热能而又较难消化的蛋白质和脂肪间的热能消耗较少，如果多吃了富含热能而又较难消化的蛋白质和脂肪会影响睡眠。适当进食水果，预防便秘，注意观察大便的颜色、性质，会影响睡眠。适当进食水果，预防便秘，注意观察大便的颜色、性质，及早发现、治疗消化道出血。及早发现、治疗消化道出血。
