1、2021/5/181医院评审评价标准解读2021/5/182国际医院评审概述2021/5/1831、对质量服务指标的实现程度进行评价；2、建立一个结构、过程和结果的最优质量标准；3、不断地改善医疗服务的质量；4、以提升医疗服务的管理水平与绩效；5、为医疗机构、管理人员和医务人员提供医疗服务质量改进的策略与“最佳措施”（best practices）的培训和咨询服务；6、增加公众对医疗机构提供医疗服务质量的信任；7、降低病人和医务人员的损伤和感染风险。实施医院实施医院评审的目的评审的目的2021/5/184以健康为中心以健康为中心管理能力持续改进管理能力持续改进病人权利持续改进病人权利持续改进临
2、床质量持续改进临床质量持续改进护理质量持续改进护理质量持续改进以病人为中心以病人为中心国际医院评价体系评价内容结构图2021/5/1855目前，在国际上医院评审（Healthcare Organization Accreditation）一般是由非政府组织（non- governmental organizations，NGO）发起，以同行评议的方式对医院进行评价，以判断该机构与预先制定标准的实现程度。评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是医务人员个人。其评审标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评价程序是一个动态的和循证的过程。2021/5/186评审主体评审主体国家国家专业协会
3、，如：医院、医疗、护专业协会，如：医院、医疗、护理、大学院系理、大学院系美国、加拿大、澳大利亚、德国、荷兰、美国、加拿大、澳大利亚、德国、荷兰、捷克共和国捷克共和国大学院系大学院系南非（斯泰伦博斯大学）、英国南非（斯泰伦博斯大学）、英国HAP（布（布里斯托尔大学）里斯托尔大学）自愿会员制协会自愿会员制协会菲律宾菲律宾卫生服务慈善机构卫生服务慈善机构英国英国HQS（伦敦的国王基金中心）（伦敦的国王基金中心）私立保险公司私立保险公司德国、捷克共和国德国、捷克共和国卫生部卫生部法国、意大利、荷兰、捷克共和国法国、意大利、荷兰、捷克共和国不同国家医院评审的主体情况不同国家医院评审的主体情况2021/5
4、/187国家国家评审目标评审目标日本日本关注医院功能，以学术角度进行中立评关注医院功能，以学术角度进行中立评审审台湾台湾鼓励医院各自发展专长、特色、社区角鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展加拿大加拿大患者安全，减少患者在医院潜在的不良患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件事件印度印度促进卫生系统持续质量改进和确保患者促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全安全澳大利亚澳大利亚提高医疗服务质量和保证病人安全提高医疗服务质量和保证病人安全美国美国鼓励医疗机构应用国际公认标准、国际鼓励医疗机构应用国际公认标准、国际患者安全目标和各种可
5、衡量指标等来展患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进现其不断的、可持续发展的改进各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点2021/5/188开始时间开始时间国家和地区国家和地区个数个数19511951美国美国(JCAHO)(JCAHO)1 119581958加拿大加拿大1 119741974澳大利亚澳大利亚(ACHS)(ACHS)1 119791979美国美国(AAAHC)(AAAHC)1 119861986台湾台湾1 119871987澳大利亚澳大利亚(QIC)(QIC)1 119891989新西兰，中国新西兰，中国
6、1 119901990英国英国(HAP)(HAP)1 119911991英国英国(HQS)(HQS)，US(NCQA)US(NCQA)2 219941994南非南非1 119951995芬兰，韩国，印度尼西亚芬兰，韩国，印度尼西亚3 319961996阿根廷，西班牙阿根廷，西班牙2 219971997捷克共和国，日本捷克共和国，日本2 219981998澳大利亚澳大利亚(AGPAL)(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士5 519991999法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚5 520002000葡萄牙，英国葡萄牙，英国(C
7、SBS)(CSBS)，菲律宾，菲律宾3 32000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区2021/5/189医院评审指标的建立2021/5/18101、指标的重要性A.指标的临床意义（Clinical significance）：该指标是否反映了医疗质量的重要问题，这些问题是否会直接影响患者的预后。B.政策重要性（Policy importance）: 该指标是否反映了患者、政府和社会所关注的重要问题。C.干预的敏感性（Susceptibility to intervention）: 该指标的变化是否与医疗服务直接相关，改善医疗服务能否正面影响该指标的变化。评价指标建立的依据2021/5/18
8、112、指标的科学性（The scientific soundness of each indicator. it had to be scientifically sound）A.指标的表面效度（Face validity）表面效度是指所表面效度是指所要测量的东西要测量的东西,是被试或外行看来是有效的测验是被试或外行看来是有效的测验.B.指标的内容效度（Content validity）内容效度是指所测量的内容是否代表它应该测量的内容.内容效度范围应明确；取样应有代表性。2021/5/18123、指标的可行性（The feasibility of an indicator. it had t
9、o be potentially feasible）。A.计算该指标所需的数据是否可得；B.该指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告该指标的成本。2021/5/1813举例：手术部位感染率A.手术部位感染的发生将增加患者的痛苦，可能导致患者伤口裂开、重新手术、延长住院时间、败血症、甚至死亡（临床意义）；B.减少手术部位感染对于降低医疗费用具有重要作用（政策重要性）；C.通过改善术前、术中和术后的医疗护理服务，特别是严格消毒，可以有效预防和减少手术部位感染的发生率（干预敏感性）；D.效度检验证实，该指标反映了临床医疗服务的一个重要方面，是监测与评价临床医疗质量的重要指标（科学性）；E.该指
10、标所提供信息的价值大于搜集、统计和报告该指标的成本（可行性）。2021/5/1814我国10年医院评审的历史沿革2021/5/18151989.111989.11关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知综合医院分级管理标准（试行草案）综合医院分级管理标准（试行草案）1994.021994.02医疗机构管理条例医疗机构管理条例1994.081994.08医疗机构基本标准（试行）医疗机构基本标准（试行）1995.071995.07医疗机构评审办法医疗机构评审办法1996.111996.11关于进一步搞好医院分级管理和医院评审关于进一步搞好医院分级管理和医院评审 工作的通知工作的通知19
11、97.091997.09乡（镇）卫生院评审标准乡（镇）卫生院评审标准综合医院评审标准综合医院评审标准1998.08 1998.08 关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知暂停暂停医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第4141条明确规定：条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度国家实行医疗机构评审制度”关于医院评审工作的通知要求：“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”。2021/5/181619891998年全国医院评审统计共评审：17708所占1998年底我国医院总数的26.4%摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组.2021/5/1817总结与评估 为了对我国第一周期的
12、医院评审工作进行评估，受为了对我国第一周期的医院评审工作进行评估，受卫生部医政司委托中华医院管理学会于卫生部医政司委托中华医院管理学会于19991999年年3 3月月成立了由成立了由2020多位医院管理专家组成的课题组，开展多位医院管理专家组成的课题组，开展了了我国医院评审工作评估我国医院评审工作评估的课题研究，对我国的课题研究，对我国1989199819891998年医院分级管理与医院评审工作进行总年医院分级管理与医院评审工作进行总体评估。此项课题研究历时体评估。此项课题研究历时1 1年，于年，于20002000年年3 3月完成月完成了了我国医院评审工作评估我国医院评审工作评估研究报告研究报
13、告。 2021/5/1818主要成效是 .增强了对医疗卫生事业的宏观管理意识。.促进了医院的标准化管理和目标管理。.促进了医院内涵建设、基础建设和质量管理。.促进了医院的精神文明建设和医德医风建设。.促进了医院的专科建设、医学科研和科技进步.加速了医院“硬件”设施更新，促进了房屋和设备条件的改善。 .通过医院分级管理与医院评审，也引起了各级政府、有关部门及社会各界对医院分级管理和医院评审的普遍关注，给予了充分理解和支持。2021/5/1819存在的主要问题存在的主要问题评审工作问题严重程度评审工作问题严重程度 (%)(%)很严重很严重有，但有，但没有没有与严重与严重不严重不严重1 1、浮夸、弄
14、虚作假、浮夸、弄虚作假5.05.057.057.036.236.22 2、形式主义、形式主义6.36.352.852.837.237.23 3、评审后工作滑坡、评审后工作滑坡4.74.738.038.050.850.8后果：后果：产生一定的负面影响产生一定的负面影响损害了医院评审声誉损害了医院评审声誉有违医院评审的初衷有违医院评审的初衷2021/5/1820问题与原因一一. .等级划分的要求与声势造得过高等级划分的要求与声势造得过高诱发医院过强的诱发医院过强的“争级上等争级上等”意识意识 二二. .标准过于求全，某些方面定得过细，注重结构标准标准过于求全，某些方面定得过细，注重结构标准难以适用
15、中国各地比较复杂的情况难以适用中国各地比较复杂的情况 三三. .医院评审前缺少对评审标准解读、培训、学习、理解医院评审前缺少对评审标准解读、培训、学习、理解 采用了采用了“争创争创”搞运动的突击方式，做表面文章搞运动的突击方式，做表面文章四四. .缺少经过严格培训后专（兼）职的评审员队伍缺少经过严格培训后专（兼）职的评审员队伍 对标准的理解与评判标准理解的差异对标准的理解与评判标准理解的差异五五. .普遍采用千分的打分制与执行中的不规范普遍采用千分的打分制与执行中的不规范 表现出某些方面的不合理性，并放大了其负面效应表现出某些方面的不合理性，并放大了其负面效应六六. . “争创争创”运动后的医
16、院出现滑坡现象运动后的医院出现滑坡现象 评审临时组织，缺乏对评审后医院的长期有效监管评审临时组织，缺乏对评审后医院的长期有效监管 2021/5/1821医院评审新标准制定（2009年1月至2010年7月）2021/5/18222009.1.6根据卫生部医管司领导的委托，中国医院协会评价评估部起草了医院评价标准（框架稿），发至在相关标准起草专家组成员，进行修改。2009.4.30根据发回的意见，并参考了14个省市卫生厅局的医院评价的细则、JCl、 日本、台湾地区等文件，结合卫生部部医院管理年及北京地区医院定期评价八年经验，编写了“ 医院评价标准（修改稿）”，供专家讨论修改。 2009.5.7 经
17、北京国二招会议讨论，由起专家对“ 医院评价标准（第一修改稿）” 进行修改与完善。 医院评价新标准起草过程说明医院评价新标准起草过程说明 2021/5/182320102010年新的形势年新的形势卫生部两会马晓伟副部长讲话卫生部两会马晓伟副部长讲话1 1月月2828日全国医政工作会日全国医政工作会2 2月月0505日全国医管工作会日全国医管工作会2 2月月2323日下午五部委电视电话会议日下午五部委电视电话会议公立医院改革公立医院改革试点指导意见试点指导意见正式发布正式发布. . 2021/5/1824新标准突出安全质量2021/5/18252022-4-29252021/5/1826标准在关注
18、医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。2021/5/1827医院评价新标准的修改思路医院评价新标准的修改思路 主题是“安全、质量、服务、管理、绩效”紧密结合新医改方案吸取国内、外医院评价新理念和有效的经验保持与医院管理评价指南（2008版）与2005-2009年医院管理年活动方案重点工作的连续性由医院全指标转变为有限指标，突出质量与安全质量指标。内容具体操作性较强2021/5/1828医院评价新标准的修改思路医院评价新标准的修改思路在各节
19、标准中增加了质量管理与持续改进的标准增设：核心标准（否决）与激励标准（加分增设：社会评价的要求。增设：质量与安全监测指标，用于评审后的日常追踪检查与评诊。2021/5/1829新评审标准的特点 要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监控”机制和质量管理工具，及时发现缺陷与潜在的问题。 充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部 “医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。 将与设置与“医疗质量和医疗安全”直接相关条款列为“核心条款”，要求全部达到“b”级以上，计划不超过总条款的8%左右。2021/5/1830新评审标准简介2021/5/1831新评审标准简介 本标准共本标准共7 7章章7171节。节
20、。 第一章至第六章共第一章至第六章共6666节节352352条标准，用于医院自条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对三级综合医院实地评审。我评价与改进，并作为对三级综合医院实地评审。 第七章共第七章共5 5节节2929条监测指标，用于对三级综合医条监测指标，用于对三级综合医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。2021/5/1832六章352条标准与29条核心标准条款分布2021/5/1833新评审标准简介 第一章第一章 医院公益性医院公益性 第二章第二章 医院服务医院服务 第三章第三章 患者安全目标患者安全目标 第四章第四章 医疗质量管理与持
21、续改进医疗质量管理与持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第六章第六章 医院管理医院管理 第七章第七章 医院运行、质量与安全监测指标医院运行、质量与安全监测指标2021/5/1834评审标准新增内容 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。划的定位和要求。 积极探索科学规范的公立医院内部管理体制。积极探索科学规范的公立医院内部管理体制。 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
22、 应急管理应急管理 临床医学教育与继续医学教育。临床医学教育与继续医学教育。一一科研及其成果。科研及其成果。2021/5/1835评审标准内容 第二章第二章 医院服务医院服务一、开展预约诊疗服务一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理七、加强投诉管理2021/
23、5/1836一、开展预约诊疗服务一、开展预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，提高（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，提高患者预约就诊比例。患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务（四）建立与挂钩合作的基
24、层医疗机构的预约转诊服务。2021/5/1837二、优化门诊流程，落实便民措施二、优化门诊流程，落实便民措施（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。2021/5/1838三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜
25、任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指急诊科建设与管理指南（试行）南（试行）的基本要求。的基本要求。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。非急危重症患者。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道绿色通道”，建，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼
26、吸衰竭等重点病种的急诊立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。实行合格上岗制度。2021/5/1839新评审标准内容 第三章第三章 患者安全目标患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
27、沟通的程序，做到正确执行医嘱确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床六、建立临床“危急值危急值”报告制度报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患
28、者参与医疗安全十、鼓励患者参与医疗安全2021/5/1840新评审标准内容 第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管
29、理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进2021/5/1841六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选
30、择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。2021/5/1842（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（八）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。（九）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。2
31、021/5/1843七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果方案，风险评估结果记录在病历中。记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。麻醉单
32、中。（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。输血适应症，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安
33、全管理团队，能用麻（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。2021/5/1844 第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持
34、续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六
35、、病历（案）质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进2021/5/1845二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗放射诊疗管理规定管理规定的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。小时诊疗服务。（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。相应诊疗科目及人员的执业资质。（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范
36、技术操作，开展质（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。量控制，定期质量评价。（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。疗器材使用符合规范。 （五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量
37、管理与改进制度，按规定开展质量控制活安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。动，并有记录。2021/5/1846二十二、临床营养质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安食品安全法全法相关法律法规。相关法律法规。（二）有（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食
38、。，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支营养失衡患者的营养支持方案，按照持方案，按照病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。的要求进行记录。（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求
39、患者及其家属意见。会，听取并征求患者及其家属意见。（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。评价质量，促进持续改进。2021/5/1847二十一、血液净化质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规（一）
40、专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部及卫生部血液透析室基本标准血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010版）版）的要的要求，满足医院功能任务要求。求，满足医院功能任务要求。（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。案。（四）血液透析机与水处理设备符合要求。（四）血液透析机与水处理设备符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透
41、析液细菌及内（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。毒素检测达标。（六）执行（六）执行血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进
42、。性评价，促进持续改进。2021/5/1848新评审标准内容 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理三、临床护理管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测2021/5/1849新评审标准内容 第六章 医院管理一、依法执业一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划三、依据医院的功能任务，
43、确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理四、人力资源管理五、信息与图书管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理六、财务与价格管理七、医德医风管理七、医德医风管理八、后勤保障管理八、后勤保障管理九、医学装备管理九、医学装备管理十、院务公开管理十、院务公开管理十一、社会评价十一、社会评价2021/5/1850新评审标准内容第七章 医疗质量与安全测监指标（住院）一、一、医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（四、重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标五、
44、合理使用抗菌药物监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标2021/5/1851一、住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院患者医疗质量与安全监测指标 （一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、内再住院例数、平均住院日与平均住院费用平均住院日与平均住院费用。（监测十。（监测十八个病种）八个病种） （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八项手
45、术）（监测十八项手术） （三）麻醉（三）麻醉（监测四项指标）（监测四项指标） （四）住院患者安全类指标（四）住院患者安全类指标（监测九项指标）（监测九项指标）2021/5/1852二、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3ICD-10 I21.0-I21.3，I21I21（二）心力衰竭（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13ICD-10 I11-I13伴伴I50I50）（三）社区获得性肺炎（三）社区获得性肺炎-住院（住院（ICD-10 J13-J15ICD-10 J13-J15，J18J18（四）脑梗死（四）脑梗死（ICD-10 I63
46、ICD-10 I63）（五）髋关节置换术（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52ICD 9-CM-3 81.51-52） 膝关节置换术（膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54ICD 9-CM-3 81.54）（六）冠状动脉旁路移植术（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1ICD 9-CM-3 36.1）（七）围手术期预防感染与深静脉血栓（七）围手术期预防感染与深静脉血栓2021/5/1853三、重症医学（三、重症医学（ICUICU）质量监测指标（试行）质量监测指标（试行）（一）非预期的（一）非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率小时重返重症医
47、学科率% %（二）呼吸机相关性肺炎（二）呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的预防）的预防（三）呼吸机相关性肺炎（三）呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）发生率）发生率（四）中心静脉导管相关性血行性感染率（四）中心静脉导管相关性血行性感染率（五）导尿管相关的泌尿系感染率（五）导尿管相关的泌尿系感染率（六）重症患者死亡率（六）重症患者死亡率% %（七）重症患者压疮发生率（七）重症患者压疮发生率% %（八）各类导管管路滑脱与再插率（八）各类导管管路滑脱与再插率% %（九）人工气道脱出例数（九）人工气道脱出例数2021/5/1854四、合理用药监测指标（试行）四、合理用药监测指标（试行）（一）抗生素处方数（
48、一）抗生素处方数/ /每百张门诊处方每百张门诊处方（二）注射剂处方数（二）注射剂处方数/ /每百张门诊处方每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例比例2021/5/1855五、医院感染控制质量监测指标（试行）五、医院感染控制质量监测指标（试行）（一）呼吸机相关肺炎感染（一）呼吸机相关肺炎感染（二）留置导尿管所致泌尿系感染（二）留置导尿管所致泌尿系感染（三）血管导管所致血行感染（三）血管导管所致血行感染（四）手术
49、部位感染（四）手术部位感染% %（按手术风险分类）（按手术风险分类）2021/5/1856实施医院评审的思路与办法实施医院评审的思路与办法2021/5/1857评审方式的转变 从原来的分科室、分专业的评审方式，转变为从从原来的分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价。室贯穿在一起进行整体评价。 从原来的检查文字材料，注重管理制度文件、设从原来的检查文字材料，注重管理制度文件、设备、人员编制，转变为实地检查制度的
50、执行力的备、人员编制，转变为实地检查制度的执行力的评价，注重医院管理的内涵。评价，注重医院管理的内涵。2021/5/1858医院评审的结果 应用PDCA的循环方式表达促进医院持续改进的进程2021/5/1859评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果评审结果表达的方式表达的方式a a级级1010分分b6b6分分C0C0分分一般水平之上一般水平之上一般水平一般水平一般水平之下一般水平之下达标率达标率90%90%达标率达标率60%60%达标率达标率60%60%完全达到完全达到基本达到基本达到不合格不合格有监管、检查持续改进有监管、检查持续改进措施落实措施落实能有效执行能有效执行有制度、规章、流
