1、若素素材若素素材若素素材护理质量与安全教育演讲人：XXX时间：20XX.0X.0XXXX人民医院若素素材若素素材若素素材课前导读1内容讲解2目录目录CONTENTS内容分析3课后思考4若素素材若素素材若素素材课前导读1内容讲解2目录目录CONTENTS内容分析3课后思考4若素素材若素素材若素素材XXX人民医院背景资料 1999年，美国医学研究所发表报告指出：美国每年约9.8万人死于可以预防的医疗差错，远超过工伤、交通事故及艾滋病死亡人数。 美国：住院患者不良事件发生率4%若素素材若素素材若素素材XXX人民医院国内医疗不良事件现状2004年全国不良事件发生例次年全国不良事件发生例次其中可避免不良
2、事件其中可避免不良事件163755万65310万3.7%16.6%35%50%若素素材若素素材若素素材XXX人民医院护理相关安全事件的类型刘义兰，李芬等.病人护理安全事件自愿探索与事件分析.中国护理管理，2009，9（15）若素素材若素素材若素素材XXX人民医院2016年全年我院发生护理不良事件统计及分类若素素材若素素材若素素材XXX人民医院2017年第一季度护理不良事件分析16, 37%5, 12%4, 9%3, 7%3, 7%3, 7%9, 21%2017年第一季度护理不良事件汇总分析用药错误院内压疮器械和消毒包意外脱管采血有误皮肤损伤其它若素素材若素素材若素素材XXX人民医院2017年第
3、一季度护理不良事件分析037.21%48.84%58.14%65.12%72.09%79.07%100.00%00.10.20.30.40.50.60.70.80.910510152025303540用药错误院内压疮器械和消毒包意外脱管采血有误皮肤损伤其它2017年第一季度护理不良事件分析不良事件例数累计比例若素素材若素素材若素素材XXX人民医院对不良事件进行分析在本季度发生的43例护理不良事件中，有16例是用药错误，占37%；其中有4例是隐患事件，也就是级护理不良事件，针对用药错误发生的频次及性质，我们在护理质量与安全管理委员会上进行了分析，所有的用药错误都是护理人员没有严格执行核心制度-查
4、对制度造成的，有些年轻的护理人员在进行操作时疏漏了查对环节，甚至于没有进行查对，凭着经验主义在操作。因此我们将本年度 3月份作为“护理查对制度督查月”活动，希望各位护理人员绷紧护理安全这根弦，认真执行查对制度，保障患者的安全。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院国家卫计委通报的部分不良事件 2007年11月北京朝阳区医院错误输血事件2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件2013年7月北京天坛医院输错液事件。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院患者并不安全 ！ 给患者造成新的痛苦和伤害，甚至危及生命。 护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的数
5、量比任何其他专业都高。若素素材若素素材若素素材课前导读1内容讲解2目录目录CONTENTS内容分析3课后思考4若素素材若素素材若素素材XXX人民医院院感案例12017年2月9日上午，鲁卫医字【2017】8号的文件中称，今年1月，青岛城阳人民医院（三级医院）报告一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”，经国家级、省级专家组会同当地调查核实，初步判断是一起因院感管理不到位导致9例患者的严重医院感染事件。按照国家、省、市卫计委要求，城阳区在全区范围内开展了专项检查整治，并对城阳区人民医院相关责任人作出严肃处理：免去院长的行政职务和党委书记职务，免去分管副院长的行政职务和党委委员职务，免去院感科和护
6、理部主任职务，撤销透析室主任、护士长职务。对以上人员和其他相关责任人给予党纪处分。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院院感案例2 2017年1月26日下午，浙江省卫计委接到浙江省中医院报告，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。 浙江省卫计委对此高度重视，迅速成立调查处置领导小组及专家工作组，立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作，紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查，并启动相关责任人调查追责工作。 经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作
7、中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。 目前，有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。 直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院4M1E管理理念若素素材若素素材若素素材XXX人民医院4M1E管理理念人员（Man）操作者、服务者、家属机器（Mach
8、ie）设施、设备、消防物料（Material）耗材、药品、血液方法（Method）制度、常规、指南、授权准入规定环境（Environment）标识、展板、隐私保护、问题或危险、防护、医疗废物、信息显示、通道、清洁测监控方式（工作记录、PDCA工具、监测指标、数据运用、成效数据、文字资料）若素素材若素素材若素素材XXX人民医院4M1E管理理念一、人重点人群的管理1、新入人员的管理。（1）认真岗前培训，理论和操作合格后方可分配到临床科室。（2）安排有经验的老师带教，在单独上班前护士长对其专科理论、常见操作和急救技能进行考核，考核合格后方可单独上岗。（3）对于应届毕业生被我院录用后即使护士执照成绩合
9、格，在没有注册前视为没有执照，不能单独排班，安排有经验的老师带教直到护士执业证书拿到手后方能单独上班。（4）严格按照分层管理培训的内容，科室对相关的制度和流程进行培训。（5）护理部加强对低年资护理人员的理论和操作培训和考核，提升他们的技术水平。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院药品的安全药品的安全高浓度的药品专锁专柜、高浓度的药品专锁专柜、专人管理；冰箱内的药品专人管理；冰箱内的药品摆放整齐有序；全院的急摆放整齐有序；全院的急救车整齐划一，规范放置，救车整齐划一，规范放置，急救车内的药品由护理部急救车内的药品由护理部和药房共同管理。和药房共同管理。 4M1E管理理念管理理念若素素材若素素材
10、若素素材XXX人民医院4M1E管理理念四、法制度、常规的修订若素素材若素素材若素素材XXX人民医院4M1E管理理念五、环标识、展板、隐私保护、问题或危险、防护、医疗废物、信息显示、通道、清洁若素素材若素素材若素素材课前导读1内容讲解2目录目录CONTENTS内容分析3课后思考4若素素材若素素材若素素材XXX人民医院如何实现自我保护：若素素材若素素材若素素材XXX人民医院1、高度的责任意识 护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院2、遵守规
11、章制度,严格执行各项技术操作规程 不认真交接班,不执行查对制度,而打错针,发错药,发生压疮等这些都是极不应该发生的责任错误。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院3.不断学习有扎实的护理专业知识 随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规的学习和训练，还要在实践中，勤奋学习，不断提高和更新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院4. 精湛而娴熟的技术操作 护理工作很多具体工作都是由护士亲手操作完成的，达到治疗目的。共性的护理操作和专科护理操作要求熟练掌握。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院护理安全的自我保护5.写好临床护理记录 临床护理记录它不仅是检查衡
12、量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院护理安全的自我保护6.掌握原则 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题，及时请教、汇报、不擅自盲目处理。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院护理安全的自我保护7.忠诚老实、实事求是 一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。若素素材若素素材若素素材XXX人民医院护理安全的自我保护8.科学的工作态度 严格遵守科学的方法，保持科学的工作作风,不接受病人或家属的无理要求,不受病人或
13、家属的封建迷信干扰。若素素材若素素材若素素材课前导读1内容讲解2目录目录CONTENTS内容分析3课后思考4若素素材若素素材若素素材XXX人民医院不良事件给我们的思考不能等到事件发生后才会去关注、去调查！不要总是亡羊补牢！ 若素素材若素素材若素素材XXX人民医院结束语加强安全管理，建立客观科学的护理质量监控指标，其目的是进一步规范临床护理工作，规范护士行为，保障医疗护理安全，安全质量指标的建立应“以病人安全为主线”，注重护理细节管理，将护理不良事件减少最低的阈值，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。若素素材若素素材若素素材护理质量与安全教育演讲人：XXX时间：20XX.0X.0XXXX人民医院
