1、来来 源源COCO2 2+H+H2 2O O+ +能量能量食物中食物中的糖类的糖类消化、吸收消化、吸收肝糖元肝糖元非糖物质非糖物质分解分解转化转化氧化分解氧化分解合成合成转变转变肝糖元、肝糖元、肌糖元肌糖元脂肪、某脂肪、某些氨基酸些氨基酸等等主要来源：主要来源：主要去路主要去路：血糖血糖(80120(80120mg/dLmg/dL)正正 常常 去去 路路食物中的糖类食物中的糖类氧化分解氧化分解血糖水平的调节血糖水平的调节升血糖激素：升血糖激素： 胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素肾上腺髓质激素 生长激素生长激素 甲状腺素甲状腺素 性激素性激素 降血糖激素：降血糖
2、激素： 胰岛素胰岛素( (体内唯一体内唯一降低血糖的激素降低血糖的激素) ) 主要内容主要内容1.2.3.4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施危重患者血糖管理措施危重患者高血糖常见于三类人群危重患者高血糖常见于三类人群合并合并DM的危重患者的危重患者应激性高血糖患者应激性高血糖患者，常见于危重患者早期常见于危重患者早期- 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等- 休克状态，尤其败血症引起的休克等休克状态，尤其败血症引起的休克等- 急性心肌梗死、急
3、性中风或颅脑损伤等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等胃肠外营养患者胃肠外营养患者- 因手术需胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者危重病人高血糖危重病人高血糖危重病人高血糖危重病人高血糖 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.16.17.0 mmol/L7.0 mmol/L和和 餐后为餐后为8.18.111.1 mmol/L11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。，超越此上限者为糖尿病性高血糖。 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机入院
4、后随机2 2次以上的测量，其空腹血糖次以上的测量，其空腹血糖6.9mmol/L6.9mmol/L或或 随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖，即可诊断为应激性高血糖 二者可通过糖化血红蛋白鉴别二者可通过糖化血红蛋白鉴别 非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差患者体质患者体质疾病因素疾病因素治疗因素治疗因素 胰腺储备胰腺储备 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素 升压药升压药 全胃肠外营养全胃肠外营养 肠道营养肠道营养 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴激活作用肾上腺轴激活作用 炎性细胞
5、因子炎性细胞因子 脂毒性脂毒性多重因素导致应激性高血糖多重因素导致应激性高血糖细胞因子的细胞因子的大量释放大量释放抗调节激素抗调节激素外周组织外周组织胰岛素抵抗胰岛素抵抗应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的临床特征应激性高血糖的临床特征 严重创伤、感染等危重病人严重创伤、感染等危重病人 突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加：负氮平衡分解代谢增加：负氮平衡 创口愈合不良及感染率升高创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定严重影响机体内环境稳定危重患者低血糖危重患者低血糖低血糖：
6、静脉血浆葡萄糖浓度低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度2.8mmol/L2.8mmol/L，严重低血糖为血糖严重低血糖为血糖2.2mmol/L2.2mmol/L。危重患者低血糖原因危重患者低血糖原因 自身胃肠功能失调自身胃肠功能失调 肝肾功能低下肝肾功能低下 治疗过程中禁食治疗过程中禁食 胰岛素应用不当胰岛素应用不当 病情极为危重病情极为危重临床表现的严重程度临床表现的严重程度 低血糖浓度低血糖浓度2.2mmol/L2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害可导致神经系统不可逆损害 低血糖的发生速度和持续时间低血糖的发生速度和持续时间 机体对低血糖的反应性机体对低血糖的反应性 年龄年龄 无知觉性低血糖：
7、老年人，慢性低血糖病人无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人危重患者低血糖的危害危重患者低血糖的危害 危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情 研究报道：血糖研究报道：血糖3.3mmol/L3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因是住院病死率的独立危险因素素v 危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖主要内容主要内容1.2.3.4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施危重患者血糖管理措施血糖控制史上的里程碑血糖控制史上的里程碑200120082009胰岛素胰岛素强化
8、强化血糖血糖控制控制 Sueviving sepsis campaignNICENICESugarSugar研究研究2013ADAADA糖尿病糖尿病指南指南NICE SUGARNICE SUGAR研究研究 ：Two target ranges groupsTwo target ranges groups 强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组the intensive (i.e., tight) control 目标血糖水平目标血糖水平81108 mg/dL (4.56.0 mmol/L) 传统治疗组传统治疗组the conventional control 目标血糖水平目标血糖水平180mg/dL
9、(10.0mmol/L)及以下及以下9090天存活率天存活率The probability of survival, which at 90 days was greater in the conventional-control group than in the intensive-control group (hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03).90天存活率强化胰岛素组高天存活率强化胰岛素组高于传统治疗组于传统治疗组血糖控制水平血糖控制水平 对指南的接受应该是辨证的对指南的接受应该是辨证
10、的 血糖控制可以总结为过去是血糖控制可以总结为过去是“七（七（mmol/Lmmol/L）上八（）上八（mmol/Lmmol/L）下下”，现在是，现在是“八九不离十（八九不离十（mmol/Lmmol/L） 低血糖危害更大，避免低血糖的发生低血糖危害更大，避免低血糖的发生血糖变异性血糖变异性 血糖波动也称血糖变异性血糖波动也称血糖变异性， 指的是血糖水平在峰值和谷指的是血糖水平在峰值和谷值之间变化震荡的一种非稳定状态值之间变化震荡的一种非稳定状态 去除所有幅度未超过一定阈值（去除所有幅度未超过一定阈值（ 倍的血糖标准差）倍的血糖标准差） 的血糖波动后，的血糖波动后， 根据第一个有效波动方向计算血糖
11、波动根据第一个有效波动方向计算血糖波动幅度而得到的平均值幅度而得到的平均值 血糖波动的影响因素血糖波动的影响因素影响因素包括：影响因素包括： 胰岛素的分泌反应性、敏感性胰岛素的分泌反应性、敏感性 糖负荷糖负荷 吸收率吸收率 应激和应激和 情绪波动情绪波动血糖波动的影响血糖波动的影响 大血管、微血管的病变大血管、微血管的病变 动脉硬化加速发展动脉硬化加速发展 血小板出现活化，血小板出现活化， 凝血机制异常凝血机制异常 激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡 血管舒张功能障碍，血管舒张功能障碍， 血管内皮的损害及血管炎性反应血管内皮的损害及血管炎性反应 循环中炎症因子
12、水平升高循环中炎症因子水平升高( (肿瘤坏死因子白细胞介素和肿瘤坏死因子白细胞介素和 反应蛋白反应蛋白) )血糖波动的评估血糖波动的评估血糖变动的标准差血糖变动的标准差 （）（） 血糖变异系血糖变异系 数数 （）（）血糖不稳定指数血糖不稳定指数 （）（） 中国人血糖波动参数的正常参考值 年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的 正常范围的研究推荐正常范围的研究推荐 徐 坡， 闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 徐 坡， 闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预
13、 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 血糖的波动性与血糖的波动性与ICUICU住院时间的相关性住院时间的相关性 在排除肠内营养及激素用量影响的前提下，血糖在排除肠内营养及激素用量影响的前提下，血糖波动性较小波动性较小( (血糖标准差血糖标准差 血糖平值血糖平值) )的危重症患者的危重症患者病死率明显降低病死率明显降低(4(4。0 0vs13vs130 0，P0P005)05)，存活患者的存活患者的ICUICU住院时间亦明显缩住院时间亦明显缩(5(59 92 20)d 0)d vs(15vs(152 27 77)d7)d，P0P0P005)05)及及IcuIcu住住院院(9(93 33
14、 30)d vs(110)d vs(113 35 59)d9)d，POPO0505的影响差异均无统计学意义。本研究提示，相对的影响差异均无统计学意义。本研究提示，相对于绝对血糖值，血糖的波动性与危重症患者及其于绝对血糖值，血糖的波动性与危重症患者及其ICuICu住院时间的相关性更强住院时间的相关性更强ICUICU及住院病死率及住院病死率 国外学者国外学者Egi对对7049例危重症患者的例危重症患者的168 337个血个血糖值进行多中心回顾性观察研究，用血糖标准差糖值进行多中心回顾性观察研究，用血糖标准差(standa耐耐deviation of b100dglucose，SDBG)监测血糖波动
15、，结果发现，监测血糖波动，结果发现，SDBG与与ICU及住院及住院病死率呈正相关，认为病死率呈正相关，认为SDBG是是ICU及住院病死及住院病死率的一个明显、独立的预测因子，且与平均血糖率的一个明显、独立的预测因子，且与平均血糖浓度相比，其相关性更强浓度相比，其相关性更强Egi M，Beuomo R，stachowski E，et a1Variability ofbloodducoseconcentItion and shorttemortality in critically ill patientsJAnestllesiology，2006，105：244252主要内容主要内容1.2.3.
16、4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施危重患者血糖管理措施胰岛素治疗应在血糖浓度持续超过胰岛素治疗应在血糖浓度持续超过10mmol/L10mmol/L后开始后开始ICUICU危重症患者应密切监测血糖浓度危重症患者应密切监测血糖浓度2013年年ADA糖尿病指南糖尿病指南 危重患者的血糖管理措施危重患者的血糖管理措施 胰岛素治疗胰岛素治疗 正确监测血糖正确监测血糖 解除应激原，预防和控制感染解除应激原，预防和控制感染 营养支持营养支持 清醒患者心理干预清醒患者心理干预v 初始胰岛素剂量初始胰岛素剂量 理想的胰岛素理想的胰岛素给药方案给药方案v 血糖检测频率血糖检测频率v
17、监测与调整胰岛素剂量监测与调整胰岛素剂量 血糖指导胰岛素血糖指导胰岛素调整方案调整方案 胰岛素是胰岛素是控制血糖的首选药物控制血糖的首选药物 胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处 胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用 对免疫功能有直接益处对免疫功能有直接益处 胰岛素是住院病人使用的胰岛素是住院病人使用的5 5类最危险的药物之一类最危险的药物之一错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的 增加血糖监测是安全降糖的保证增加血糖监测是安全降糖的保证JCAHO = Joint Commission on Accred
18、itation of Hospitals Organization. 胰岛素的保存：胰岛素的保存：开瓶后的胰岛素开瓶后的胰岛素置于置于2 28 8C C冰箱内可保冰箱内可保存存1 1个月个月 胰岛素使用前认真核对胰岛素型号、性状和有效期，确胰岛素使用前认真核对胰岛素型号、性状和有效期，确保保剂量准确剂量准确 配置药液用配置药液用0.90.9生理盐水生理盐水50ml50ml胰岛素胰岛素50u50u，配制成，配制成1u/ml1u/ml的浓度，的浓度，每每2424小时小时更换一次胰岛素配制液更换一次胰岛素配制液 使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，
19、有病情变化时立刻汇报医生化时立刻汇报医生正确使用胰岛素正确使用胰岛素静脉注射胰岛素静脉注射胰岛素剂量与速率剂量与速率患者对胰岛素的灵敏度胰岛素抵抗状况n患者的血糖水平比前一次降低大于患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L1.2mmol/L小于小于5.5mmol/L5.5mmol/L时，不时，不改变速度改变速度n血糖下降速度小于血糖下降速度小于1.2mmol/L1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（输注速度（0.50.54 4u u/h/h）n血糖下降速度大于血糖下降速度大于6.5mmol/L6.5mmol/L时，重新调整胰岛素
20、泵入速度，用量是时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半先前的一半n达到目标血糖范围的低限时，以达到目标血糖范围的低限时，以0.50.51u/h1u/h维持维持n若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3 36g6g增加增加1 1u u胰岛素来控制胰岛素来控制 胰岛素治疗中的护理要点胰岛素治疗中的护理要点实施强化胰岛素治疗期间，实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：专家认为： 血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2
21、mmol/l(200mg/dl)11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但以上是允许的，但绝不能降至绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)3.9mmol/l(70mg/dl)以下以下 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分要组成部分, ,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在葡萄糖的输入量应当控制在200g/d200g/d。营养液的输入应当注意营养液的输入应当注意持续、匀速输注，持续、匀速输注，避免血糖波动。
22、避免血糖波动。胰岛素治疗中的护理要点胰岛素治疗中的护理要点 当感染引起患者体温升高时当感染引起患者体温升高时, ,血糖应更快地降至目标值血糖应更快地降至目标值, ,要增加血糖监测的次数要增加血糖监测的次数, ,采用连续血糖监测更好采用连续血糖监测更好。 当当饮食中断或减少饮食中断或减少时时, ,胰岛素用量也要成比例地减少胰岛素用量也要成比例地减少, ,不不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖, ,都应根据糖摄都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。入量及时调整胰岛素用量。 当给予当给予大剂量皮质激素大剂量皮质激素( (超过超过90 mg/90 mg/氢化考的松或
23、等量其氢化考的松或等量其他药物他药物) ) 时时, ,胰岛素用量应增加。胰岛素用量应增加。 胰岛素治疗中的护理要点胰岛素治疗中的护理要点 正确监测血糖正确监测血糖危重患者血糖监测方法危重患者血糖监测方法 动脉血糖动脉血糖 静脉血糖静脉血糖 指端末梢血糖指端末梢血糖 皮下组织间液葡萄糖皮下组织间液葡萄糖ICU ICU 血糖监测血糖监测 多次频繁的末稍血糖监测值多次频繁的末稍血糖监测值 动态血糖监测系统（）动态血糖监测系统（） We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary
24、blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B) 由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade 1B)2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe
25、sepsis and septic shock末稍血糖监测末稍血糖监测 常见常见手指温度手指温度血量太少，用力挤血血量太少，用力挤血血糖试纸保管不当血糖试纸保管不当血糖仪和血糖试纸不配套血糖仪和血糖试纸不配套取血部位残留酒精取血部位残留酒精 特殊特殊血糖仪或监测窗不清洁血糖仪或监测窗不清洁电池不足电池不足环境温度、湿度环境温度、湿度影响末稍血糖监测结果的因素影响末稍血糖监测结果的因素正确使用血糖仪正确使用血糖仪科学应用检测器材科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误，血糖值过
26、高时应抽静脉血化验，以免诊断失误采血部位准确采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳处为佳消毒措施正确消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低，使用血糖降低，使用75%75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血采血采血方法合理采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深为宜，一般进针深2-3mm 2-3mm ，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，自然
27、流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差正确保存正确保存：血糖仪和试纸干燥保存、定期校对，取试纸后应及时：血糖仪和试纸干燥保存、定期校对，取试纸后应及时闭合瓶盖，试纸开启后有效期为闭合瓶盖，试纸开启后有效期为3 3个月个月测试前测试前*按摩采血部位按摩采血部位*清洁采血部位清洁采血部位（用肥皂和温水洗手）（用肥皂和温水洗手）*切勿挤压采血切勿挤压采血测试中测试中*一次性吸取足量血样一次性吸取足量血样*测试中不要移动试纸测试
28、中不要移动试纸 和血糖仪和血糖仪测试后测试后*记录测试结果记录测试结果*试纸与针头丢弃至试纸与针头丢弃至f f封闭容器封闭容器*测试用品存放在干燥清洁处测试用品存放在干燥清洁处插入试纸血滴轻触试纸顶端正确测血糖的要点正确测血糖的要点何时需要校正血糖仪？何时需要校正血糖仪？第一次使用新购的血糖仪第一次使用新购的血糖仪每次启用新的试纸条每次启用新的试纸条血糖仪更换电池后血糖仪更换电池后SMBGSMBG结果与结果与HbA1cHbA1c或临床情况不符时或临床情况不符时怀疑血糖仪不准确时怀疑血糖仪不准确时血糖监测血糖监测 每12小时然后每24小时检查血钾浓度 如果血糖5.5则复查 如果血糖27.5mmo
29、l/dl或者与临床情况不符，送实验室复查 如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药物，CRRT，营养支持，糖皮质激素） 血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次，然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4hv 高频率的血糖监测，有需即测高频率的血糖监测，有需即测v 准确，清楚，安全的胰岛素注射方案准确，清楚，安全的胰岛素注射方案v 有一个接受过注射方案制定专门培训的团队有一个接受过注射方案制定专门培训的团队v 有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案小小 结结 危重患者血糖控制防止两个极端：危重患者血糖控制防止两个极端： 即不加控制的高血糖及过分严格
30、的控制血糖即不加控制的高血糖及过分严格的控制血糖 尤其警惕低血糖尤其警惕低血糖危重患者血糖控制要点危重患者血糖控制要点 ICUICU危重患者血糖危重患者血糖持续持续10mmol/L10mmol/L时应启动胰岛素治疗时应启动胰岛素治疗 应用胰岛素治疗血糖应维持在应用胰岛素治疗血糖应维持在7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L 胰岛素输注胰岛素输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 必须必须密切监测血糖密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖生低血糖20132013年年ADAADA指南糖尿病防治指南指南糖尿病防治指南
