1、 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 自查自查汇报汇报 护理部护理部 对医对医院评审院评审的理解的理解 对照标准自查情况对照标准自查情况一一二汇报提纲汇报提纲三 整改措施与努力方向整改措施与努力方向一、一、对医院评审的理解对医院评审的理解 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准20112011版版-以以“保障安全，提升保障安全，提升质量，改善服务，提高效率质量，改善服务，提高效率”为主导。为主导。评价方法主要是评价方法主要是-“追踪检查追踪检查”： 1 1、用、用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
2、；诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质； 2 2、是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与、是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性；感受，评价医院服务整体的连贯性； 3 3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制 ； 4 4、评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价、评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。医院对规章、制度、流程、诊疗常
3、规与操作规程的执行力）。7 7章章7272节，设置节，设置391391条标准与监测指标。条标准与监测指标。第一至六章共第一至六章共6666节节354354条标准条标准用于对三级综合医院实地评审用于对三级综合医院实地评审作为医院自我评价与改进之用。作为医院自我评价与改进之用。第七章共第七章共6 6节节3737条监测指标，条监测指标，用于对三级综合医院的运行、用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。一、对医院评审的理解一、对医院评审的理解三级综合医院三级综合医院评审标准评审标准（2011年版）年版）5一、对医院评审的理解一、对医院评审的理解
4、评价结果的表达方式评价结果的表达方式标准打分标准打分表达的方式表达的方式A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进措有持续改进措施落实施落实ActAct有监督、检查有监督、检查结果结果CheckCheck能有效执行能有效执行DoDo有制度、规章、有制度、规章、流程流程PlanPlan8585百分位数百分位数7070百分位数百分位数5050百分位数百分位数5050百分位数百分位数国际先进要求国际先进要求国内先进要求国内先进要求国家规定、行国家规定、行业标准业标准低于国家规定、低于国家规定、行业标准行业标准起点6一、对医院评审的理解一、对医院评审的理解标准条款难度系数：
5、标准条款难度系数：50%50%标准条款为医院日常工作管理，三级医院的标准条款为医院日常工作管理，三级医院的基本条件。基本条件。 30% 30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。标准条款管理需要经过持续改进能够达标。 20% 20%标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。标，为医院发展导向性指标。 总体标准达标率在总体标准达标率在65-75%65-75%，甲等达标率在，甲等达标率在80-80-85%85%左右。左右。 三甲医院：三甲医院：95%95%条款条款C +60%C +60%条款条款B+20%B+20%条款条款7安全管理安全
6、管理人力资源人力资源管理管理质量管理质量管理改进改进第五章第五章护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进护理部职责分工内容护理部职责分工内容特殊单元特殊单元监管监管管理组织管理组织体系体系与护理直接相关内容5节31条2条手卫生手卫生沟通程序沟通程序手术核查手术核查减少压疮减少压疮特殊特殊药物药物管理管理防范意外防范意外 第三章第三章患者安全患者安全护理部职责分工内容护理部职责分工内容报告不良报告不良事件事件文字文字危急值危急值报告报告患者参与患者参与医疗安全医疗安全查对制度查对制度与护理相关内容10节27条3条9护理部职责分工内容护理部职责分工内容与护理相关内容与护理相关内容 第一章：坚持
7、医院公益性第一章：坚持医院公益性 PWH.1.1（床床:护护 ，护士，护士:卫生技术人员卫生技术人员 ；大专学历比例大专学历比例）、）、 PWH.3.4（急诊绿色通道）、（急诊绿色通道）、 PWH.3.5（健康教育、咨询等）、（健康教育、咨询等）、 第第4节应急管理、第节应急管理、第5节临床医学教育节临床医学教育-护理教学管理护理教学管理 第二章：医院服务第二章：医院服务 第第3节急诊绿色通道管理节急诊绿色通道管理第四章：医疗质量安全管理与持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进 第第4节（临床路径、单病种）、第节（临床路径、单病种）、第5节（住院诊疗管理）第节（住院诊疗管理）第6节（手节（
8、手术治疗管理）第术治疗管理）第8节（重症医学科管理）第节（重症医学科管理）第9节（感染性疾病管理节（感染性疾病管理）、第）、第10节（中医管理）、第节（中医管理）、第19节（医院感染管理）第节（医院感染管理）第20节（介节（介入诊疗管理）第入诊疗管理）第21节（血液净化管理）节（血液净化管理） 10 第六章：医院管理第六章：医院管理 第第1节（依法执业）第节（依法执业）第4节（人力资源管理）第节（人力资源管理）第7节（医德医风管节（医德医风管理）第理）第26节（病历管理）节（病历管理） 第七章：日常统计学评价第七章：日常统计学评价 第第2节节 住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率 医院内跌倒医
9、院内跌倒/坠床发生率及其伤害严重程度坠床发生率及其伤害严重程度与护理相关内容与护理相关内容护理部职责分工内容护理部职责分工内容11二、对照标准自查情况二、对照标准自查情况4.4.安全管理安全管理2.2.人力资源人力资源管理管理3.3.质量管理质量管理改进改进第五章第五章护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进5.5.特殊单元特殊单元监管监管1.1.管理组织管理组织体系体系12第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系NQI.1.1:NQI.1.1:院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施院领导履行对护理工作领导责任，对护理
10、工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。措施落实到位。所处等级所处等级: C 整改措施整改措施 : NQI.1.1.1NQI.1.1.1制定制定、发放发放护士长履职调查表护士长履职调查表问卷问卷人力；人力； NQI.1.1.2NQI.1.1.2将护理工作将护理工作“中长期发展规划中长期发展规划”主要内容传递到全体护士。主要内容传递到全体护士。 预期目标预期目标: B 13第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.1.2:NQI.1.2:执行三级（医院执行三级（医院- -科室科室- -病
11、区）护理管理组织体系病区）护理管理组织体系，逐步建立互利垂直管理体系，按照，逐步建立互利垂直管理体系，按照护士条例护士条例的规定的规定，实施护理管理工作。，实施护理管理工作。所处等级所处等级: : C C 整改措施整改措施: : NQI.1.2.1 NQI.1.2.1建立与相关科室及质管部门的沟通协调建立与相关科室及质管部门的沟通协调机制；机制； NQI.1.2.2NQI.1.2.2 实行护理垂直管理。实行护理垂直管理。 预期目标预期目标: : NQI.1.2.1 -B NQI.1.2.1 -B NQI.1.2.2 -A NQI.1.2.2 -A14第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理
12、与质量持续改进NQI.1.3:NQI.1.3:根据分级护理原则和要求，落实责任制，明确临根据分级护理原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。制护理措施。所处等级所处等级: C C 整改措施整改措施: NQI.1.3.1NQI.1.3.1做到做到“临床护士知晓工作职责、分临床护士知晓工作职责、分 级护理的内容、本科临床护理内涵、执行工级护理的内容、本科临床护理内涵、执行工 作规范作规范”。 预期目标预期目标: NQI.1.3.1NQI.1.3.1 - - B B 15第五章第五章 护理管理与质量持续
13、改进护理管理与质量持续改进NQI.1.4:NQI.1.4:实施护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实实施护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。所处等级所处等级: NQI.1.4.1NQI.1.4.1-B-B；NQI.1.4.2-C;NQI.1.4.2-C; NQI.1.4.3NQI.1.4.3-C; -C; NQI.1.4.4-CNQI.1.4.4-C ; NQI.1.4.5NQI.1.4.5-C-C；整改措施整改措施:进一步落实护理人员工作制度、岗位职责、专科进一步落实护理人员工作制度、岗位职责、专科
14、护理护理 常规常规( (本病区疾病的观察重点本病区疾病的观察重点）、操作规程等，有培训有）、操作规程等，有培训有 考核（考核（抽取不同病种的病人，现场考核护士整体护理的能抽取不同病种的病人，现场考核护士整体护理的能 力和水平力和水平），有监督，有追踪，有记录。），有监督，有追踪，有记录。预期目标预期目标: NQI.1.4.1NQI.1.4.1-B-B； NQI.1.4.2NQI.1.4.2-A-A；NQI.1.4.3-A; NQI.1.4.3-A; NQI.1.4.4NQI.1.4.4-B -B NQI.1.4.5-BNQI.1.4.5-B 16第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质
15、量持续改进二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理NQI.2.1:NQI.2.1:有护士管理规定、岗位职责、岗位能力要求和工有护士管理规定、岗位职责、岗位能力要求和工作标准，同工同酬。作标准，同工同酬。所处等级所处等级: NQI.2.1.1-C; NQI.2.1.2-B; NQI.2.1.3-C; NQI.2.1.1-C; NQI.2.1.2-B; NQI.2.1.3-C; NQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-CNQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-C。 整改措施整改措施:随机抽查护理人员知晓资质和岗位能力要求，定随机抽查护理人员知晓资质和岗位能力要求，定 期对护士的工作进行
16、绩效考核。期对护士的工作进行绩效考核。预期目标预期目标: NQI.2.1.1-C; NQI.2.1.2-A; NQI.2.1.3-B; NQI.2.1.1-C; NQI.2.1.2-A; NQI.2.1.3-B; NQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-BNQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-B。17第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.2.2:NQI.2.2:护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。力资
17、源的预案。所处等级所处等级: : NQI.2.2.1- C; NQI.2.2.2- C; NQI.2.2.1- C; NQI.2.2.2- C; 整改措施整改措施: :根据标准配置储备人员，并进一步完善应急培根据标准配置储备人员，并进一步完善应急培训、考核、评价机制（训、考核、评价机制（各病区均需完善各病区均需完善）。）。预期目标预期目标: : NQI.2.2.1- B; NQI.2.2.2- BNQI.2.2.1- B; NQI.2.2.2- B。 18第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.2.3:NQI.2.3:以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、以临床护
18、理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。所处等所处等级级: : NQI.2.3.1-C(NQI.2.3.1-C(病房护士总数病房护士总数560560，20102010年床位使用率年床位使用率106.77%106.77%，实际床位，实际床位10841084，床护比，床护比=0.51)=0.51); NQI.2.3.2-D; NQI.2.3.2-D整改措施整改措施: :需要医院相关部门配合、支持。需要医院相关部门配合、支持。预期目标预期目标: :NQI.2.3.1-B:NQI.2.3.1-B: 病房护士
19、总数与实际床位比病房护士总数与实际床位比1:0.6 1:0.6 （床位使用率（床位使用率96% ); 96% ); 初步计算初步计算缺员缺员9090人人 NQI.2.3.2-C NQI.2.3.2-C 实施弹性人力资源调配实施弹性人力资源调配。 19第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.2.4:NQI.2.4:建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳结果与护士的评优、晋升、薪酬分配
20、相结合，实现优劳优得、多劳多得，调动护士积极性。优得、多劳多得，调动护士积极性。所处等级所处等级: : NQI.2.4.1-DNQI.2.4.1-D、 NQI.2.4.2-DNQI.2.4.2-D、 NQI.2.4.3-D NQI.2.4.3-D 整改措施整改措施: :进一步修订完善绩效考核办法、制度、成绩、进一步修订完善绩效考核办法、制度、成绩、 记录等，护士知晓，并将护士绩效考核结果与记录等，护士知晓，并将护士绩效考核结果与 护士的评优、晋升挂钩并有持续改进的记录。护士的评优、晋升挂钩并有持续改进的记录。预期目标预期目标: : NQI.2.4.1-C; NQI.2.4.2-C; NQI.2
21、.4.3-CNQI.2.4.1-C; NQI.2.4.2-C; NQI.2.4.3-C20第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.2.5:NQI.2.5:有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。录。所处等级所处等级: : NQI.2.5.1- C; NQI.2.5.2- NQI.2.5.1- C; NQI.2.5.2- D D; ; 整改措施整改措施: :进一步加强护士培训及继续教育并有记录。积极进一步加强护士培训及继续教育并有记录。积极争取省市级专科护理（重症监护、急诊、手术室、器官争取省市级专科护理（重症
22、监护、急诊、手术室、器官移植、肿瘤专业）护士培训基地。移植、肿瘤专业）护士培训基地。预期目标预期目标: : NQI.2.5.1- A; NQI.2.5.2-CNQI.2.5.1- A; NQI.2.5.2-C 21第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进NQI.3.1:NQI.3.1:根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。所处等级所处等级: : NQI.3.1.1-DNQI.3.1.1-D；NQI.3.1.2
23、-B;NQI.3.1.2-B; 整改措施整改措施: :全院护士共同努力，医护相互协作（全院护士共同努力，医护相互协作（患者的护患者的护理级别与病情相符理级别与病情相符；护士知晓分级护理制度、工作规范和工作护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容标准的主要内容）。预期目标预期目标: : NQI.3.1.1NQI.3.1.1-C-C；NQI.3.1.2-A;NQI.3.1.2-A; 22第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.2NQI.3.2 依据依据护士条例护士条例、护士守则护士守则、综合医综合医院分级护理指导原则院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范基
24、础护理服务工作规范与与常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护规范护理行为，优质护理服务试点病房按照理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目住院患者基础护理服务项目要要求落实到位。（求落实到位。（重点）重点）所处等级所处等级: : NQI.3.2.1 NQI.3.2.1-B-B；NQI.3.2.2-C NQI.3.2.2-C ; ; 整改措施整改措施: :深入、扎实推进优质护理服务，做到基础护理深入、扎实推进优质护理服务，做到基础护理落实到位，护士知晓并执行。落实到位，护士知晓并执行。预期目标预期目标: : NQI.3.2.1NQI.3.2.1-B-B ；NQI.
25、3.2.2-B;NQI.3.2.2-B; 23NQI.3.2.2NQI.3.2.2优质护理服务试点病房按照优质护理服务试点病房按照住院患住院患者基础护理服务项目者基础护理服务项目要求落实到位要求落实到位 【C C】 1.1.优质护理服务试点病房，将优质护理服务试点病房，将住院患者基础护理服务项目住院患者基础护理服务项目要求，转化为护理服务的具体制度、流程与操作规程。要求，转化为护理服务的具体制度、流程与操作规程。 2.2.相关护理人员能知晓。相关护理人员能知晓。【B B】除达到除达到“C”C”级要求外，还应级要求外，还应 1.1.定期与不定期评价基础护理服务是否落实到位。定期与不定期评价基础护
26、理服务是否落实到位。 2.2.有专人监管与改进的记录，要求落实到位有专人监管与改进的记录，要求落实到位24第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.3NQI.3.3 临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（连续、全程的基础护理和专业技术服务。（重点）重点）所处等级所处等级: : NQI.3.3.1 NQI.3.3.1-D-D；NQI.3.3.2-C NQI.3.3.2-C ; ; 整改措施整改措施: :对照相关条款要求，逐条整改落实，并与医疗同步开展（单病种质控
27、）对照相关条款要求，逐条整改落实，并与医疗同步开展（单病种质控） （NQI.3.3.1NQI.3.3.1如何实施优质护理服务如何实施优质护理服务实施实施护士护士“包干包干”的责的责 任制整体护理任制整体护理（护士长每天不是给护士分配工作，而是分配病人）（护士长每天不是给护士分配工作，而是分配病人） 预期目标预期目标: : NQI.3.3.1 NQI.3.3.1-C -C ；NQI.3.3.2-B;NQI.3.3.2-B; 25NQI.3.3.1NQI.3.3.1结合医院实际制定优质护理示范工程活动方案结合医院实际制定优质护理示范工程活动方案 并组织实施。并组织实施。【C C】1.1.有优质护理
28、示范工程活动方案及动员，现场提问护理人员知晓。有优质护理示范工程活动方案及动员，现场提问护理人员知晓。2.2.依据患者分级情况确定临床护理服务内涵与工资标准。依据患者分级情况确定临床护理服务内涵与工资标准。3.3.优质护理示范病房覆盖优质护理示范病房覆盖60%60%，每名护士平均负责病人，每名护士平均负责病人88名名4.4.随机抽查护士知晓优质护理示范工程活动方案的主要内容。随机抽查护士知晓优质护理示范工程活动方案的主要内容。【B B】除达到除达到“C”C”级要求外，还应级要求外，还应1.1.根据卫生部对基础护理的要求，细化护理工作流程，有实例可查。根据卫生部对基础护理的要求，细化护理工作流程
29、，有实例可查。2.2.优质护理示范病房覆盖优质护理示范病房覆盖70%70%，3.3.每名护士平均负责病人每名护士平均负责病人7 7名名【A A】除达到除达到“B”B”级要求外，还应级要求外，还应1 1、优质护理示范病房覆盖、优质护理示范病房覆盖85%85%2 2、每名护士平均负责病人、每名护士平均负责病人6 6名名26NQI.3.3.2NQI.3.3.2加强与患者的沟通交流，给予患加强与患者的沟通交流，给予患者康复或健康指导。者康复或健康指导。 【C】1. 1. 随机抽查相关人员知晓实施责任制护理，本部门、本岗位的履职要求。随机抽查相关人员知晓实施责任制护理，本部门、本岗位的履职要求。2.2.
30、每个病房随机抽查每个病房随机抽查2 2名护士，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理名护士，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理 措施到位情况。措施到位情况。【B】 除达到除达到“C”C”级要求外，还应：级要求外，还应：1.1.评价单病种质控指标中护理与健康教育相关要求落实到位程度（本标准，第七章第三节）。评价单病种质控指标中护理与健康教育相关要求落实到位程度（本标准，第七章第三节）。2.2.病种选择病种选择 急性心肌梗死、冠状动脉搭桥、术社区获得性肺炎、脑梗死髋关节、膝急性心肌梗死、冠状动脉搭桥、术社区获得性肺炎、脑梗死髋关节、膝关节置换术、心力衰竭关节置换术、心力衰竭、或
31、其他指定病历。、或其他指定病历。3.3.网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标，达标率网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标，达标率70%70%或医院排位在中位或医院排位在中位数之前（本标准，第七章第三节）数之前（本标准，第七章第三节）由中国医院协会提供结果。由中国医院协会提供结果。【A】 除达到除达到“B”B”级要求外，还应：级要求外，还应：网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标，达标率网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标，达标率80%80%或医院排位或医院排位在在2525百分位之前（本标准，第七章第三节）百分位之前（本标准，第七章第三节）由
32、中国医院协会提供结果。由中国医院协会提供结果。27第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.4 NQI.3.4 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。规范。所处等级所处等级: : NQI.3.4.1 NQI.3.4.1- -D D整改措施整改措施: :加强加强专科理论和技术培训；知晓患者护理常规，专科理论和技术培训；知晓患者护理常规，能准确、连续、有效地为患者实施护理；及时、客观填能准确、连续、有效地为患者实施护理；及时
33、、客观填写危重患者护理记录，符合书写规范要求；护士知晓绩写危重患者护理记录，符合书写规范要求；护士知晓绩效考核制度与程序的主要内容。效考核制度与程序的主要内容。预期目标预期目标: : NQI.3.4.1NQI.3.4.1-C -C 努力达到努力达到B B或或A A28第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.5 NQI.3.5 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。术后护理。所处等级所处等级: NQI.3.5.1: NQI.3.5.1- -D D整改措施整改措施: :对大手术患者进行对大手术患者进行术前护理评估（制
34、定术前护理评估（制定 大手术术前评估表大手术术前评估表外科系统）外科系统），术后，术后 护理措施到位，记录规范。护理措施到位，记录规范。预期目标预期目标: : NQI.3.5.1NQI.3.5.1-C -C 努力达到努力达到B B或或A A29第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.6NQI.3.6 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。所处等级所处等级: :NQI.3.6.1NQI.3.6.1-C-C整改措施整改措施: :
35、按照第三章按照第三章PSG.1.2PSG.1.2、PSG.2.1PSG.2.1，第四章，第四章MQI14.4MQI14.4、MQI14.7MQI14.7标准要求执行标准要求执行 预期目标预期目标: :NQI.3.6.1NQI.3.6.1-C-C30第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.7NQI.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。所处等级所处等级: :NQI.3.7.1NQI.3.7.1- -D D整改措施整改措施: :与输血科结合与输血科结合制定、实施制定、实施“临床输血过程的质临床输血过程的质量管理监控
36、及效果评价的制度与流程、控制输血感染的量管理监控及效果评价的制度与流程、控制输血感染的方案与实施情况记录方案与实施情况记录”。预期目标预期目标: :NQI.3.7.1NQI.3.7.1-C-C31第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.8NQI.3.8 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。所处等级所处等级: :NQI.3.8.1NQI.3.8.1-C-C整改措施整改措施: :加强培训考核，做到：护士能按照使用制度与操加强培训考核，做到：护士能按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电作规程熟练使用输液泵、
37、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备；对使用中可能出现图机、吸引器等常用仪器和抢救设备；对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。的意外情况有处理预案及措施。 预期目标预期目标: :NQI.3.8.1NQI.3.8.1-B-B32第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.9 NQI.3.9 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。所处等级所处等级: :NQI.3.9.1NQI.3.9.1-C-C整改措施整改措施: :有效开展心理与健康指导服务和出院指导服务并有效开展心理与健康指导服务和出院指导服务并使
38、其符合制度与程序的主要内容。使其符合制度与程序的主要内容。 预期目标预期目标: :NQI.3.9.1NQI.3.9.1-B-B33第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.10NQI.3.10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。有可追溯机制。所处等级所处等级: :NQI.3.10.1DNQI.3.10.1D整改措施整改措施: :与医疗同步与医疗同步按照本标准第七章第二节标准的（一按照本标准第七章第二节标准的（一）至（七）各条款标准的要求，制定）至（七）各条款标准的要求，制定“健康教育健康
39、教育”护理护理服务的具体内容；成立临床路径与单病种护理质量控制服务的具体内容；成立临床路径与单病种护理质量控制的相关组织；加强对各级护理人员开展有针对性的培训的相关组织；加强对各级护理人员开展有针对性的培训教育；做到各级护理人员做到知晓、自律。教育；做到各级护理人员做到知晓、自律。预期目标预期目标: : NQI.3.10.1C NQI.3.10.1C34第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.3.11 NQI.3.11 按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范书写护理文件，定期书写护理文件，定期质量评价。质量评价。所处等级所处等级: :NQI.3.11.1CNQI.3
40、.11.1C整改措施整改措施: :做到：做到： 无涂改、伪造记录。无涂改、伪造记录。 危重症护理记录体现分危重症护理记录体现分级护理重点、客观反映患者病情及护理措施，关键时间点记录真实级护理重点、客观反映患者病情及护理措施，关键时间点记录真实、准确，与医疗记录一致。使用表格式危重症护理记录或电子护理、准确，与医疗记录一致。使用表格式危重症护理记录或电子护理病历、使用电子体温单和医嘱单病历、使用电子体温单和医嘱单(B(B） 预期目标预期目标: :NQI.3.11.1C NQI.3.11.1C 使用电子体温单和使用电子体温单和医嘱单医嘱单(B(B） 35第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理
41、与质量持续改进NQI.3.12NQI.3.12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。制度。所处等级所处等级: :NQI.3.12.1CNQI.3.12.1C整改措施整改措施: :继续完善并进一步落实护理查房或病历讨继续完善并进一步落实护理查房或病历讨论、护理会诊制度。论、护理会诊制度。预期目标预期目标: :NQI.3.12.1BNQI.3.12.1B36第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进四、护理安全四、护理安全NQI.4.1NQI.4.1 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监
42、管措施。明确，有监管措施。所处等级所处等级: :NQI.4.1.1BNQI.4.1.1B整改措施整改措施: :追踪检查护理质量工作计划落实到位程追踪检查护理质量工作计划落实到位程度（科护士长、护士长责任到人）。度（科护士长、护士长责任到人）。预期目标预期目标: :NQI.4.1.1ANQI.4.1.1A37第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.4.2NQI.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。的制度，改进措施到位。所处等级所处等级: :NQI.4.2.1CNQI.4.2.1C整改措施整改措施:
43、 :做到：护理人员知晓制度，护理部与科做到：护理人员知晓制度，护理部与科室登记一致，对主动报告有激励措施，室登记一致，对主动报告有激励措施，1515件件/ /每百张床每百张床/ /年（全院）。年（全院）。预期目标预期目标: :NQI.4.2.1C NQI.4.2.1C 主动报告有激励措施，主动报告有激励措施，2020件件/ / 每百张床每百张床/ /年（年（全院全院）-A-A。38第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.4.3NQI.4.3 有护理不良事件成因分析及改进机制。有护理不良事件成因分析及改进机制。所处等级所处等级: :NQI.4.3.1CNQI.4.3.1
44、C整改措施整改措施: :对护理不良事件有成因分析和讨论，进对护理不良事件有成因分析和讨论，进 一步修订护理工作制度、完善工作流程一步修订护理工作制度、完善工作流程 并落实培训。并落实培训。预期目标预期目标: :NQI.3.12.1BNQI.3.12.1B39第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.4.4NQI.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等（执行第三章第五、七、八、九管路滑脱、用药错误等（执行第三章第五、七、八、九标准）。标准）。所处等级所处等级: :NQI.4.4.1DNQI.4.4.1D
45、整改措施整改措施: :加强培训，护士熟练掌握，正确执行加强培训，护士熟练掌握，正确执行“跌倒、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误坠床、压疮、管路滑脱、用药错误”防范、处置、报告防范、处置、报告制度及程序、预案等，护理部有监管记录、改进措施。制度及程序、预案等，护理部有监管记录、改进措施。预期目标预期目标: :NQI.4.4.1CNQI.4.4.1C40第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.4.5NQI.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。范。所处等级所处等级: :NQI.4.5.1CNQI.4.5.1C整改措
46、施整改措施: :加强培训，护士人人熟练掌握并正确执行常见加强培训，护士人人熟练掌握并正确执行常见并发症的预防与处理。并发症的预防与处理。预期目标预期目标: :NQI.4.5.1BNQI.4.5.1B41第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进NQI.4.6NQI.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。有培训与演练。所处等级所处等级: :NQI.4.6.1DNQI.4.6.1D整改措施整改措施: :加强培训学习，护士人人熟练掌握并正加强培训学习，护士人人熟练掌握并正确执行重点环节（对病人用药、输血、治疗、标确执行重点环节（对
47、病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理）的紧急意外情本采集、围术期管理、安全管理）的紧急意外情况应急预案。况应急预案。预期目标预期目标: :NQI.4.6.1CNQI.4.6.1C42第五章第五章 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测NQI.5.1NQI.5.1 有手术室护理质量管理与监测的有关规定与措施，有手术室护理质量管理与监测的有关规定与措施，护理部有监测改进效果的记录。护理部有监测改进效果的记录。NQI.5.1.1NQI.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。NQI.5.1.2NQI.5.1.2手术室
48、有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。NQI.5.1.3NQI.5.1.3手术室执行手术室执行手术安全核查手术安全核查制度，有患者交接核查、安全用药、手术物制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等制度，遵医嘱正确用药，有突发事件应急预案。品清点、标本管理等制度，遵医嘱正确用药，有突发事件应急预案。NQI.5.1.4NQI.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。有消毒隔离制度，各项措施落实到位。所处等级所处等级: :详见手术室自查界定等级详见手术室自查界定等级整改措施整改措施: :根据相关条款要求，逐条整改落实，努力达标（需医
49、院及根据相关条款要求，逐条整改落实，努力达标（需医院及其多部门协作支持）。其多部门协作支持）。预期目标预期目标: :详见手术室自查预期目标详见手术室自查预期目标43第五章第五章 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测NQI.5.2NQI.5.2有消毒供应中心质量管理与监测的有关规定及措有消毒供应中心质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。施，护理部有监测改进效果的记录。NQI.5.2.1NQI.5.2.1建筑布局合理，设施设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒建筑布局合理，设施设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。隔离要求。NQI
50、.5.2.2NQI.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。规范要求。NQI.5.2.3NQI.5.2.3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。NQI.5.2.4NQI.5.2.4建立完善监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。建立完善监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。NQI.5.2.5NQI.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开
