1、概述n手是传达感情、表达语言与思想。从事社交活动的特殊器官，相当于人的第二对眼睛。拇、手指的缺失严重影响着人们的生产劳动、生活、学习、和娱乐。全拇指缺失将丧失一侧手40%的功能，全第2-5指缺失将丧失一侧手60%的功能。因此，再造与修复拇、手的缺损有其特别重要的意义。拇指 谁可替代病例：n王尚全王尚全 ，男性，22岁，患者2013年12月7日因右手机器压伤至疼痛出血畸形伴活动障碍3小时来院，于当地医院简单处理后，急诊送入我院，当时无头晕、昏迷等症状，右手正斜位X线摄片提示：“右手指骨、掌骨多发粉碎性骨折”，积极完善术前相关检查后拟“右手外伤”收住我科。入院查体：n右手拇、示、中、环、小指明显畸
2、形，指体皮肤软组织严重毁损，见部分骨质外露，可触及骨擦感，各指颜色苍白，温度凉，张力低，毛细血管反映无，指体感觉麻木，伸屈活动功能障碍，右手背肿胀明显，右手掌见2处皮肤开放创口，创缘局部皮肤压伤严重，伤口创缘不齐，出血活跃，污染严重。n辅助检查：我院右手正斜位X线摄片提示：“右手指骨、掌骨多发粉碎性骨折”既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史否认高血压病，糖尿病等病史。否认外伤手术输血史家族史：父母健在，家族中无传染病及遗传病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。辅助检查：辅助检查： 血、尿、粪常规正常血、尿、粪常规正常 血糖、凝血功能、心电图正常血糖、凝血功能、心电图正常术前检查：正常 该患者与
3、2013.12.14在全麻下行 1.游离右侧第2趾趾骨及 胫侧皮瓣、踇甲皮瓣全形再造右手拇指。 2.游离左侧第2足趾联合足背皮瓣再造右手环指。 3.右手第三掌骨截除 4.小腿取皮植皮术术前准备n1、病室准备n温度变化对移植血管影响很大。室温过低或突然下降，会引起血管痉挛。室温要求保持在25左右，尤其是冬季。烤灯局部持续照射，照射距离一般为距肢体30-40cm，不宜过近，否则易导致灼伤。病室内准备烤灯。n2、病室空气准备n烟草中的尼古丁可引起血管痉挛导致再造指失活。因此无烟环境对显微外科手术后病人尤其重要，所以要严格禁止病室其他病员、陪护及探视者在病室内吸烟。n3、病床准备n由于病人术后卧床时间
4、久，病床上准备防褥气垫床，以及中单，为明确再植肢体的有效制动，准备体位垫，以有效抬高患肢。n n4、病人准备n移植的趾体一个礼拜严禁静脉穿刺 术前1周指导病人每日早晚用温水泡洗供受区皮肤两次，特别是指甲甲缝，手指残端瘢痕沟的污垢要彻底洗净以提高抗感染能力。n（二）术后护理n病人绝对卧床休息5-7天，保持体位舒适，情绪稳定。再造侧肢体用石膏托或夹板放置在功能位以制动。如静脉回流欠佳，可抬高患肢，动脉供血不足可平放肢体。n病房需每天定时通风，但要注意患肢保暖。局部可用40-60W的烤灯照射再造肢体，以利于患肢末稍血管扩张，避免寒冷刺激，防止血管痉挛，血栓形成。.加强保温防寒措施，寒冷刺激可使移植血
5、管发生痉挛，保温不但是预防血管痉挛的重要措施，也是治疗痉挛的有效手段。术后注意局部保暖，应用烤灯持续照射，保持室温25以上 药物的观察：根据伤口污染情况选用有效 抗生素。遵医嘱应用抗凝活血化瘀的药物，严格执行消毒隔离制度，病室内限制探视人员，防止交叉感染.n低分子右旋糖苷用药后要严密观察有无腹痛及全身瘙痒症状，如主诉有腹痛要及时告知医生，即刻停药，如发现全身瘙痒给予对症处理。当前存在的护理问题1、疼痛 :与外伤有关2、自理缺陷：与术后活动受限有关3、躯体移动障碍：与制动、固定有关4、 潜在的并发症：关节僵硬、深静脉 血栓、肢体功能缺失、切口感染、肺 部感染5、知识缺乏：缺乏康复锻炼知识当前存在
6、的护理问题6、便秘：与长期卧床及术后活动受限有 关7、焦虑：担心预后有关8、营养失调：低于机体需要量9、排尿困难：留置导尿10、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床及术后活动受限有关护理措施及效果评价1.疼痛n、评估患者疼痛部位、性质、程度、持续时间，鼓励患者说出自己感受，给予精神上安慰。n、给予患者正确体位n、提高安静的舒适环境减少外界刺激。n、遵医嘱给予止痛药，并观察用药效果。n效果评价：患者主诉疼痛缓解护理措施及效果评价2 自理缺陷、备床头铃在床边，常用物品放在患者容易拿取的地方。协助患者做好日常生活、洗漱、更衣、床上擦浴、鼓励患者做好力所能及的自理活动效果评价：患者对日常护理满意护理措施
7、及效果评价n3、躯体移动障碍：与制动、固定有关n安置舒适的体位，保持功能位n指导患者患肢进行主动及被动功能锻炼n运动方法从小到大，循序渐进。n效果评价：现患者肢体功能明显改善护理措施及效果评价n4、潜在的并发症：关节僵硬、深静脉血栓、肢体功能缺失、切口感染、肺部感染n关节僵硬，向患者及家属说明保持正确体位的重要性及必要性，指导患者在床上正确进行右上肢，肘、腕关节功能锻炼。n深静脉血栓，患肢保暖、防止冷刺激引起血管痉挛及血液瘀滞，避免在患肢输液n切口感染，保持伤口辅料清洁干燥.n肺部感，保持室内空气新鲜，定时开窗通风.n效果评价：未出现并发症。护理措施及效果评价n5、知识缺乏：缺乏康复锻炼知识n
8、告知患者及家属术后保持正确的体位n教会患者进行患肢功能锻炼知识n饮食指导：指导患者术后6小时进食高蛋白、高热量、高钙、易消化、丰富的食物，鼓励多饮水，多食新鲜素菜水果。n效果评价：患者已了解康复锻炼知识护理措施及效果评价n6、便秘：与长期卧床及术后活动受限有关n指导并协助患者使用床上便器n给予开塞露纳肛n指导患者进行腹部按摩n指导患者多食新鲜素菜水果，保持大便通畅，并养成定时排便的习惯。护理措施及效果评价n7.焦虑：担心预后有关n护士在治疗护理工程中，应和蔼可亲，耐性倾听患者诉说，动作轻柔、准确、尽量减轻患者痛苦。让患者感到护士真诚的关爱，建立起良好的护患关系，消除患者内心的恐惧及孤独。n效果
9、评价：患者情绪稳定。护理措施n8、营养失调：低于机体需要量n早期患者应清谈饮食为主n中期患者应以高营养饮食为主（如骨头汤、动物肝脏、及多种维生素等）n后期应补肝肾为主护理措施及效果评价9、排尿困难：留置导尿妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。在无菌的情况下更换引流管、会阴消毒。指导患者家属做好个人卫生，勤换裤子。注意观察小便的性质、颜色、量等变化。每周做好尿培养。定时开放尿管，训练膀胱括约肌控制能力。效果评价：患者已拔出尿管，能直解小便，无尿路感染。护理措施及效果评价n10、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床及术后活动受限有关n评估压疮的危险因素，受压局部情况如范围，部位等。n予以气垫床使用，
10、协助q2h，翻身拍背。n及时更换潮湿的床被，保持皮肤及床单元的清洁干燥。n每日温水擦浴。n效果评价：患者皮肤完好，无破损。1、再造术后康复及功能重建n再造后的肢体恢复功能，是肢体再造的目的，也是评价再造手术是否成功的一项主要指标。无功能的肢体反而成累赘。n2、肢体再造术后的康复n（1）物理治疗n 理疗对再造后肢体功能的恢复很有帮助。早期应用可消除肿胀，解除血管痉挛，防止感染。n 再造肢体早期不能主动活动时，理疗有改善血液循环，延迟肌肉萎缩，防止关节强硬与减少瘢痕粘连等作用。n 理疗进行的越早效果越好，若有活动性出血、血栓形成或伤口严重感染等合并症时应暂缓理疗。n 再造后的肢体由于无感觉，应避免灼伤。n3、功能锻炼n术后2周，再造肢体基本成活。此时的重点在于运动功能恢复。若骨骼固定牢固和软组织修复可靠，应在医生的指导下进行主动和被动的功能锻炼。锻炼的内容包括患肢抬高，可活动的关节屈伸活动等。精益求精、严谨规范，切实保障医疗安全工作
