1、全膀胱切除术患者的护理查房 泌尿外科 李梅 内容：一、病情介绍二、治疗护理经过三、相关知识介绍四、术前术后护理问题及护理措施五、出院健康宣教病史简介病史简介患者，王振英，女，患者，王振英，女，7070岁。岁。滁州定远人，农民，文盲学历 ，性格随和，家庭和睦，经济条件一般。 患者半月前无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿，尿患者半月前无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿，尿色鲜红，伴有血凝块，无尿痛、尿频、尿急，无腰部疼痛，色鲜红，伴有血凝块，无尿痛、尿频、尿急，无腰部疼痛，无发热症状，在当地医院予抗炎治疗后症状略为好转，后无发热症状，在当地医院予抗炎治疗后症状略为好转，后症状反复，遂来我院进一步治疗。
2、门诊症状反复，遂来我院进一步治疗。门诊B B超提示：膀胱右侧超提示：膀胱右侧壁肿块，不随体位移动，右肾轻度积水，左肾萎缩。门诊壁肿块，不随体位移动，右肾轻度积水，左肾萎缩。门诊拟拟“膀胱占位膀胱占位”收入院。收入院。既往史既往史v既往体质可，有“高血压病、糖尿病史”，无心脏病史、脑血管疾病；、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。 体格检查体格检查vT：36.6 P：78次/分 R：20次/分 BP：148/81mmHg ，神志清楚，精神可。巩膜无黄染，双锁骨上、腋下淋巴结未及肿大。咽不红肿，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音
3、，心律齐，响度中等，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统体征阴性。v膀胱区无充盈，压痛（+-）双肾区未及异常隆起，右肾区叩击痛（+-）左肾区叩击痛（-）辅助检查辅助检查v2014-04-04查上腹部CT超示：膀胱右侧壁占位、左肾萎缩、右肾轻度积水。 v2017-04-04查胸部（肺部）CT示:右下肺钙化灶。v2014-04-04查心电图示：1.窦性心律；2.正常心电图。v化验阳性结果：尿沉渣分析、肾功能肌酐肌酐720umol/L（40-115）657 umol/L73.2 umol/L59.6 umol/L尿沉渣：隐血3+-尿沉渣：红细胞48ul（0-17）1
4、5葡萄糖9.8mmol/L治疗护理经过治疗护理经过l2017年4月06日在全麻下行TURBT术，术后医嘱予抗炎、补液止血治疗。留置尿管一根，接膀胱持续冲洗，引流液色淡红。取1*1*0.5cm送检。于4月7日停冲洗。l2017年4月10日在膀胱镜下输尿管支架置入术l2017年4月10日病理结果示：膀胱右侧壁高级别浸润性尿路上皮癌。l2017年4月17日于腹腔镜下膀胱根治性切除术+输尿管皮肤造口术。安返病房,生命体征平稳，盆腔引流管一根，单“J”管一根接尿袋。l2017年4月19日患者病情平稳。下午患者通气，指导患者进行流质低糖饮食。l2017年4月23-27日盆腔引流管无量，复查B超盆腔无积液，
5、医嘱予拔除引流管。输尿管皮肤造口更换造口袋。l2017年4月27日，患者睡眠尚可，大便正常，输尿管皮肤造口乳头生长良好，色泽红润，无不适主诉，予今日出院。l护理经过：1.级护理；2. 病情观察，血压的监测；3.正确执行医嘱；4.心理护理；5.健康宣教。20172017年年4 4月月2323日日-27-27日盆腔引流管无量，复查日盆腔引流管无量，复查B B超后予停盆腔引流管超后予停盆腔引流管相关知识介绍相关知识介绍v膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌
6、患者多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主，常用的化疗方案有M-VAP（甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂）和GC（吉西他滨+顺铂）及MVP（甲氨蝶呤+长春花碱+顺铂）方案，化疗的有效率为40%65%。相关知识介绍：v 全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织(包括淋巴结和淋巴管);在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。护理问题护理问题术前：1.焦虑与恐惧：予患疾
7、病，接受麻醉和手术，担心预后等有关2.知识缺乏：对对疾病的不理解有关；术后：1.疼痛 与手术创伤有关2.营养失调：低于机体需要量：与长期血尿、肿瘤 消耗有关；3.有感染的危险：与引流置管、肠代膀胱有关；4.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，营养不失调等因素有关5.自我形象紊乱：与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置的存在、不能主动排尿有关；术前护理问题及护理措施1 1、焦虑与恐惧：、焦虑与恐惧： 予患疾病，接受麻醉和手术，担心预后等有关护理措施：护理措施：1）、入院宣教：使病人感受到关心和尊重，产生信任 2）、术前宣教：讲解术前注意事项，解释手术的目的及可能留置引流管的意义 护理措施护理措施
8、2.2.知识缺乏知识缺乏1.向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗的方法；2.指导家属在生活上、护理上多指导患者；3.多与患者沟通。术后护理问题及护理措施1 1、疼痛：、疼痛：与术后手术创伤有关护理措施：护理措施：1）、询问病人疼痛的程度以及是否耐受2）、分散患者注意力，给予按摩，听音乐、收音、聊天，或者热敷3）、必要时使用镇静、止痛药 2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量护理措施：护理措施：1 向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构； 2.选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。 3.创造良好的进食环境，如空气清新、
9、安静，及时清理呕吐物。4.进食前、进食时不做引起不适的治疗、护理和检查。3、有感染的危险、有感染的危险 与机体免疫功能低下、各与机体免疫功能低下、各种管道种管道的留置有关的留置有关护理措施：护理措施：v监测感染的征象v盆腔引流管的护理：盆腔引流管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤口敷料 防止伤口皮肤感染。观察引流的量、颜色、性状。 保持引流管通畅保持引流管通畅 ：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出 ，经常挤捏引流管，防止管道阻塞 。 防止逆行感染防止逆行感染 ：每周更换引流袋两次，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性。 拔管指征拔管指征 :以无引流液作为拔管指
10、征 。 留置尿管常规护理：留置尿管常规护理：每日消毒会阴部，每周更换尿袋两次v严格进行无菌操作，病房通风并作空气消毒，加强生活护理。定期翻身，指导有效咳嗽。 4、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养失调等因素有关护理措施护理措施:v及时评估皮肤的情况v皮肤护理：清洁，定时翻身，压疮处可贴保护膜。5.自我形象紊乱：与膀胱全切除尿路改道及引自我形象紊乱：与膀胱全切除尿路改道及引流装置存在，不能主动排尿有关流装置存在，不能主动排尿有关1.解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变2.输尿管皮肤造口和回肠
11、膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘处清洁干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅3.原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功能有利于早日恢复控尿功能4.集尿袋护理：指导病人自行定期更换集尿袋如何更换造口袋？如何更换造口袋？6.6.潜在并发症：出血、感染、尿瘘潜在并发症：出血、感染、尿瘘v严密监测生命体征；v检测体温变化，保持伤口清洁、干燥，辅料渗湿时及时更换，保持引流管固定良好。v遵医嘱应用抗生素；v定期复查尿常规；v定期复查血常规及生化检查。 健
12、康教育健康教育v1更换尿袋动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸巾吸收尿液；v2.避免重体力劳动及过度劳累，注意劳逸结合，可散步、上下楼梯、做力所能及的家务等；v3.外出或夜间睡觉可佩戴尿袋避免尿失禁，睡觉时可调整尿袋方向与身体纵轴垂直，避免尿液压迫腹部影响睡眠；v4.定期复查膀胱镜，以早期发现复发的肿瘤；v5.避免煎、炸、辣、刺激性食物，适当控制蛋白性食物，因为过多的蛋白饮食会加重肾脏负担，长期如此会影响肾功能，多进食新鲜蔬菜水果，以便补充足够的维生素和微量元素，维持身体的日常需要。健康教育健康教育v6.保持心情舒畅，避免过度兴奋、激动，易怒。易燥等能加重此病进展的不良情绪，以防疾病复发；v7
13、.按时服药，定期监测血糖、血压。v8.定期来院复查。 谢谢大家总结一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，
14、查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行
15、分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士
16、的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住
17、院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生
18、或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及
19、效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）v护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护
20、理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
