1、一例肺部感染的个案护理基本资料基本资料 床号：床号：5050床床 姓名：冯先生姓名：冯先生 性别：男性别：男 年龄：年龄：7070岁岁 过敏史：无过敏史：无 吸烟、饮酒史：无吸烟、饮酒史：无 因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1 1月余，于月余，于20132013年年5 5月月1616日平车入我科日平车入我科治疗。治疗。发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰4-9A4-9A医院医院 左下肺炎症左下肺炎症发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，胸片胸片“双肺感染双肺感染”4-19B4-19B院院4-274-27症状好转，无发热，间断咳嗽、咳
2、痰、血糖控制欠佳症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感染，诊断左下肺、右中下肺感染5-45-4转转C C医院医院 转我科进一步治疗转我科进一步治疗 5-165-16既往史：既往史：8 8年前诊断帕金森综合症、年前诊断帕金森综合症、2 2年前诊断为糖尿病。年前诊断为糖尿病。社会支持：退休工人、育社会支持：退休工人、育2 2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦女，同女儿、老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾，平时由保姆照顾经济情况：本地医保，住电梯楼经济情况：本地医保，住电梯楼7 7楼楼 主要诊断主要诊断 次要诊断次要诊断1 1 . .肺部感染肺部感染 2. 2 2. 2
3、型糖尿病型糖尿病 3. 3. 帕金森氏病帕金森氏病 4. 4. 老年性痴呆老年性痴呆 、 生命体征：生命体征：T:T:3 37.27.2 P:P:9393次次/ /分分 R:2R:27 7次次/ /分分 BP1BP10909/ /7575mmHgmmHg SpO2SpO2：98%98% 活动情况活动情况 ：活动级别：活动级别：级、级、 跌倒的风险：康复期有高危跌倒的风险：康复期有高危 ADLADL评分评分1010：完全依赖照顾者（排泄）：完全依赖照顾者（排泄） 肌力：肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5 5级，双下肢肌力级，双下肢肌力4 4级；级； 皮肤情况：皮肤情况：
4、BradenBraden评分评分1 12 2分分 重度危险重度危险 休息情况：睡眠质量可休息情况：睡眠质量可 营养情况：营养情况：BMI:18.97kg/mBMI:18.97kg/m2 2 (18.5-24.9)(18.5-24.9) 吞咽情况：吞咽情况： 吞咽困难吞咽困难5 5级，床边饮水试验不通过，留置胃管级，床边饮水试验不通过，留置胃管 认知功能：功能障碍，认知功能：功能障碍，AMT(AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常；识亲人，自己的名字）情绪正常； 排泄情况排泄情况：便秘，平日开塞
5、露通便，保鲜袋接尿：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿 五官五官情况情况： 听力障碍听力障碍 四、实验室检查四、实验室检查辅助检查辅助检查 胸部胸部X X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。密度影，显示两肺炎症。 心电图：窦性心率心电图：窦性心率 医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、 营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。 用药情况：用药情况： 抗生素：左克、新朗欧抗生素：左克、
6、新朗欧+ +左克左克 化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦 支气管扩张剂：多索茶碱支气管扩张剂：多索茶碱 活血化瘀：克林澳注射液活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰岛素控制血糖：餐前胰岛素 营养药：兰尼营养药：兰尼 营养液：瑞代营养液：瑞代+ +氯化钾氯化钾 根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱） 血糖异常血糖异常 误吸的风险误吸的风险 压疮压疮 照顾者知识的缺乏照顾者知识的缺乏目前急目前急需需解解决的问题决的问题潜在的潜在的问问题题长期
7、目标长期目标第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽,教导照顾者提醒病人有意识的咳嗽。专科护士：专科护士：1 1、加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动、加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动咳嗽后，指导陪护用盐水长棉签进行口腔清洁；咳嗽后，指导陪护用盐水长棉签进行口腔清洁；2 2、床尾、床尾备洗手液，严格洗手。备洗手液，严格洗手。3 3、避免尿壶放置床上接尿，避免、避免尿壶放置床上接尿，避免保鲜袋长时间绑住，定时提醒排尿。保鲜袋长时间绑住，定时提醒排尿。4 4、保持会阴清洁，干爽，及时清理大便，予博泰霜涂擦、保持会阴清洁，干爽，及时清理大便，予博泰霜涂擦红肿处红肿处极度
8、偏离1重度偏离 中度偏离 轻度偏离 未偏离5护理问题：误吸的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5）专科护士：1.建立床头角度指示卡，教会抬高床头的重要性；2.根据胃排空的时间，合理安排鼻饲的时间，分别为：7:00-13:00-21:00，鼻饲后2小时再滴入营养液。3、避免照顾者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。极度受损1-没有受损5从未显示1、极少2 有时3经常、始终显示5 不充足1、有些、多半、相当、完全充足51.1.面对目前医保费用的限制，针对这类反复在医院住院的患面对目前医保费用的限制，针对这类反复在医院住院的患者应如何更好的避免再次发生误吸的可能？者应如何更好的避免再次发生误吸的可能？2.2.面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？请各位专家批评指正！
