1、目前医疗保险的类型 基本医疗保险（基本医疗保险（2001年年4月月1日实施）日实施） 公费医疗公费医疗 生育保险（生育保险（2005年年7月月1日实施）日实施） 工伤保险（工伤保险（2004年年12月月1日实施）日实施） 城镇学生儿童大病医疗保险（一小）城镇学生儿童大病医疗保险（一小） 城镇无医疗保障老人大病医疗保险（一老）城镇无医疗保障老人大病医疗保险（一老） 城镇无业人员大病医疗保险城镇无业人员大病医疗保险 新行农村合作医疗保险（新行农村合作医疗保险（2003年年4月月1日实日实施）施） 商业保险商业保险基本医疗保险的演变 大病统筹大病统筹-企业职工、部分事业单位职工企业职工、部分事业单位
2、职工 兰本（手册）兰本（手册） 基本医疗保险、生育保险、工伤保险基本医疗保险、生育保险、工伤保险 公费医疗公费医疗-国家机关、事业单位职工国家机关、事业单位职工 公疗手册公疗手册 医疗照顾人员（医疗照顾人员（+医照人员卡医照人员卡） 普通公费医疗人员普通公费医疗人员参保人员身份识别病案首页加盖病案首页加盖“身份识别章身份识别章” “医保医保” “医保离休医保离休+优诊优诊” “公疗部级公疗部级” “公疗司局级公疗司局级” “新农合新农合” “儿童大病保险儿童大病保险”、“老年人大病保险老年人大病保险”“”“无无业人业人 员医保员医保”等等基本医疗保险基金 用人单位缴纳用人单位缴纳上年度平均工资
3、的上年度平均工资的9% 职工个人缴纳职工个人缴纳上年度平均工资上年度平均工资2% 基本医疗保险费利息基本医疗保险费利息 基本医疗保险费滞纳金基本医疗保险费滞纳金 其它资金其它资金 *数额有限基本医疗保险管理原则 在在控制费用控制费用的基础上，保障的基础上，保障基本医疗基本医疗 严格实行严格实行“三大目录库三大目录库” 管理管理 （药品目录、诊疗目录、医疗服务目录）（药品目录、诊疗目录、医疗服务目录） 基本医疗基本医疗限制医学发展限制医学发展 （签订自费协议书）（签订自费协议书）-但会增加自费但会增加自费比例（比例（7%）医疗保险待遇 基本医疗保险基本医疗保险门急诊、住院医疗费用门急诊、住院医疗
4、费用 生育保险生育保险产前检查、分娩、计划生育产前检查、分娩、计划生育 一老一小一老一小门诊特殊病、住院医疗门诊特殊病、住院医疗 城镇无业人员城镇无业人员门诊特殊病、住院医疗门诊特殊病、住院医疗 新农合新农合门诊特殊病、住院医疗门诊特殊病、住院医疗 工伤保险工伤保险与工伤疾病治疗有关的门急与工伤疾病治疗有关的门急诊、住院医疗诊、住院医疗就诊医疗机构 A类医院：友谊、宣武、广安门中医、类医院：友谊、宣武、广安门中医、同仁、协和、北医三院、北大人民、北同仁、协和、北医三院、北大人民、北大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡等大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡等16家家 选择选择3家定点医院家定点医院可互相
5、转诊、转院可互相转诊、转院 专科医院、中医医院专科医院、中医医院不受限制不受限制 医保基金不承担的医疗费用 非定点医疗机构就诊非定点医疗机构就诊 非定点零售药店购药非定点零售药店购药 有责任方造成的医疗损害：交通事故、有责任方造成的医疗损害：交通事故、医疗事故、吸毒、打架斗殴、自杀、酗医疗事故、吸毒、打架斗殴、自杀、酗酒、自残等酒、自残等 国外、港澳台就医国外、港澳台就医基本医疗保险支付额度 统筹基金统筹基金-分段计算，最高分段计算，最高10万元万元 大额互助基金大额互助基金-最高最高20万元万元 总计：每年度最高支付总计：每年度最高支付30万元万元注：注： 37万元区县医保均查病历万元区县医
6、保均查病历 超大额费用时每份病历医保中心均查病历，超大额费用时每份病历医保中心均查病历，审核后方可支付（拒付费用很多）审核后方可支付（拒付费用很多）医保费用支付方式医保费用支付方式 按项目付费、按病种付费、按人头付费、按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费和总额预算付费按服务人次付费和总额预算付费 北京北京-项目付费、单病种付费、定额付项目付费、单病种付费、定额付费费 定额付费定额付费生育保险生育保险按项目付费按项目付费 传统的付费方式传统的付费方式-后付制后付制 大部分疾病的付费方式大部分疾病的付费方式 医疗机构有向患者提供服务的积极性，医疗机构有向患者提供服务的积极性，能够满足
7、参保人员医疗服务需求能够满足参保人员医疗服务需求 缺点缺点-过度提供医疗服务，医疗费用不过度提供医疗服务，医疗费用不合理增长。合理增长。单病种付费单病种付费 按疾病诊断分类，支付单元式病种。适按疾病诊断分类，支付单元式病种。适用于住院费用支付用于住院费用支付 支付的医疗费用支付的医疗费用按病种定额标准支付，按病种定额标准支付，与病人实际花费的医疗费用无关与病人实际花费的医疗费用无关 即将推出的即将推出的DGR付费方式付费方式单病种付费疾病单病种付费疾病 北京市实行北京市实行1515种种 我院实行我院实行9 9种种 急性阑尾炎（慢性阑尾炎急性发作）急性阑尾炎（慢性阑尾炎急性发作） 甲状腺肿手术治
8、疗甲状腺肿手术治疗 腹股沟疝、股疝手术治疗腹股沟疝、股疝手术治疗 胆囊结石手术治疗胆囊结石手术治疗 白内障手术治疗白内障手术治疗 拇外翻手术治疗拇外翻手术治疗 子宫平滑肌瘤手术治疗子宫平滑肌瘤手术治疗 卵巢良性肿瘤手术治疗卵巢良性肿瘤手术治疗单病种费用结算单病种费用结算 后付制后付制 医保支付额、参保人员自付额医保支付额、参保人员自付额 参保人员按照规定交纳自付额及不列入参保人员按照规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费病种费用支付额的医疗服务费 检查治疗及药品不受检查治疗及药品不受“三大目录库三大目录库”限限制制结算方式 住院费用：后付制住院费用：后付制 住院手续住院手续 临床诊治
9、临床诊治 出院预审出院预审 个人负担个人负担 统筹支付部分统筹支付部分 医院申报医院申报 支付支付 医保中心审核医保中心审核 门急诊费用：现付制，按月报销门急诊费用：现付制，按月报销 （每日上传门急诊医疗费用信息，为后付制做前期准（每日上传门急诊医疗费用信息，为后付制做前期准备）备）门诊特种病付费方式 按项目后付制按项目后付制 恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异药服用抗排异药 报销比例同住院费用报销比例同住院费用 每个结算周期只需缴纳一个起付金每个结算周期只需缴纳一个起付金特种病就医管理 只能选择一家定点医院只能选择一家定点医院 360天为一个结算周
10、期天为一个结算周期 限定门诊特种病用药范围，其他疾病用限定门诊特种病用药范围，其他疾病用药不享受该待遇药不享受该待遇 肿瘤放化疗期间享受肿瘤放化疗期间享受 办理审批手续办理审批手续急诊留观费用 特殊情况可享受住院报销比例特殊情况可享受住院报销比例 入院前入院前7天的急诊留观费用天的急诊留观费用 收住院当日的急诊费用收住院当日的急诊费用 急诊留观期间死亡而未入院，其死亡前急诊留观期间死亡而未入院，其死亡前7日内的费用日内的费用 参保人员先行垫付参保人员先行垫付组织管理和监督市劳动和社会保障局市劳动和社会保障局 区县劳动和社会保障局区县劳动和社会保障局 北京市医保中心北京市医保中心 区县医保中心区
11、县医保中心 定点医疗机构、零售药店定点医疗机构、零售药店法律责任-医疗机构 有下列行为之一的，造成基本医疗保险有下列行为之一的，造成基本医疗保险基金损失的基金损失的 1.应赔偿损失应赔偿损失-拒付、追回制度拒付、追回制度 2.责令整改，处以责令整改，处以500020000元罚款元罚款 3.取消定点医疗机构资格取消定点医疗机构资格违规行为条款 冒名顶替住院、挂名住院冒名顶替住院、挂名住院 骗取医疗保险基金骗取医疗保险基金 将个人负担部分由统筹基金支付将个人负担部分由统筹基金支付 将非急诊、抢救项目列入急诊、抢救项目将非急诊、抢救项目列入急诊、抢救项目 不符合标准住院或故意延长住院时间不符合标准住院或故意延长住院时间 作假病历作假病历-超适应症等超适应症等 弄虚作假、调换药品弄虚作假、调换药品 其它手段等其它手段等让我们-携起手来做好医保管理工作 谢谢！
