1、医务人员职业暴露预防和处医务人员职业暴露预防和处置置主要内容l一、职业暴露的定义职业暴露的定义l二、二、职业暴露后血源性感染的危险程度l三、乙肝职业暴露l四、丙肝职业暴露l五、HIV/AIDS职业暴露l六、职业暴露后血源性感染的危险概率l七、血源性职业暴露HIV发生率l八、 HIV职业暴露后感染HIV危险性l九、造成职业暴露的主要原因l十、职业暴露的预防职业暴露的预防主要内容l十一、发生职业暴露后的处理措施十一、发生职业暴露后的处理措施 l十二、职业暴露后的风险评估l十三、暴露于HBV的处理l十四、暴露于HCV的处理l十五、暴露于梅毒的处理l十六、暴露于HIV的处理l十七、职业暴露报告登记内容
2、l十八、职业暴露防护对策职业暴露防护对策职业暴露的定义职业暴露的定义l 职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎病毒和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。 职业暴露后血源性感染的危险程度l1、锐器种类（空心针、实心针、刀片）l2、暴露方式（位置、深度、进入血管）l3、接触物与量多少（血液、体液量）l4、暴露血液、体液中病毒的含量和原病人疾病严重程度。（接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液感染风险大）l5、暴露者防护情况及暴露后处理方
3、式乙肝职业暴露世界卫生组织报告：医院工作人员中HBV的感染率比一般居民高3-6倍。德国汉诺威医学院对3370名医务人员做血清免疫学检查，发现HBV病毒感染史护士为20.1%内科医生为18.2%清洁工为26.3%，且HBV感染率随着从医时间延长而有升高趋势。丙肝职业暴露 HCV感染与从业时间：国外学者调查62名内外科医师，平均从业时间8年的HCV感染率为2%，从业10年以上医师的感染率为24%最容易被HCV感染的人群是外科医生和护士。HIV/AIDS职业暴露 1984年报道第一例医务人员因针刺引起HIV感染，目前全球类似职业暴露伤害已报道286人。美国自1981年以来，共有54位医务人员在医疗活
4、动中感染了HIV，其中48人是因为污染的针头刺破皮肤而感染。职业暴露后血源性感染的危险概率l 医务人员因一次暴露于感染的血液，被感染HBV、HCV、HIV的概率：l HBV：6-30%l HCV：0.4-1.8%l HIV：0.3%l 被感染HBV的危险性明显高于HCV和HIV血源性职业暴露HIV发生率l国外一组HIV职业损伤的调查报告显示：l针刺损伤：6135例中，有20例发生感染l 感染率为0.33%l粘膜接触：1143例中，有1例发生感染l 感染率为0.09%l皮肤接触：2712例中，未发现感染l 感染率为0HIV职业暴露后感染HIV危险性有多大？l 暴露部位 危险性l 针刺伤或割伤 0
5、.3%l 眼、鼻、口粘膜 0.1%l 破损皮肤 0.1%l 完整皮肤 0造成职业暴露的主要原因l 安全防护管理制度不落实l 未能遵守安全操作规程l 缺乏自我防护意识与技能l 工作中发生意外职业暴露的预防职业暴露的预防l1、医务人员预防艾滋病病毒、乙肝病毒等感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。l 体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔 液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物 质。 职业暴露的预防职业暴露的预防l2、对于择期进行手术、介入治疗、内镜检查、血透及其他侵入诊疗(包括胸穿、骨穿等
6、)的病人，手术前要进行输血四项(HIV抗体、HBsAg、HCV抗体、梅毒血清学试验)检测，对于急诊手术，主管医师要检测输血三项(快速检验HIV、HBV、HCV)。检验科对于快速输血三项及输血四项应在2小时及2天内主动向临床报告检验结果。如为HIV、HBV、HCV或梅毒阳性患者要及时告知麻醉科医师、参与手术的医师和护士。职业暴露的预防职业暴露的预防 3、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施： 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴
7、手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体进，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。职业暴露的预防职业暴露的预防l3、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：l 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗的护理操作时必须戴双层手套。 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。l 使用后的锐器应当直接放入专用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。职业暴露的预防职业暴露的预防l针尖和利器损伤发生的时间针尖和利器损伤
8、发生的时间l使用前l使用中l使用后，丢弃前l丢弃中l不合适的废物处置职业暴露的预防职业暴露的预防l4、利器利器使用前损伤：使用前损伤：l非感染危险：非感染危险：例如：抽完药物重新盖帽的针尖l预防：预防：单手重新盖帽技术，应用重新盖帽技术职业暴露的预防职业暴露的预防l5、利器、利器使用中损伤使用中损伤l构成感染危险：构成感染危险：l例如：抽血或注射后，从患者身上拔除针头。l 静脉注射后，拔除带翼针头。l 穿刺中，拔除导管芯。l 转移血样到试管。l 断开与针尖连接的辅导静脉管路。l 手术中传递刀片。l 缝合中。l 经常发生在患者或其他人员突然移动时职业暴露的预防职业暴露的预防l5、利器、利器使用中
9、损伤使用中损伤l预防：预防：l带手套。l整个过程应从容不迫。l如患者抵抗力或慌张，可寻求帮助。l使用真空采血系统。l在手术室中，使用无菌盘传递器械，不要直接传递。l将辅助静脉管路与无针系统连接职业暴露的预防职业暴露的预防l6 6、利器使用后、丢弃前损伤、利器使用后、丢弃前损伤l构成感染危险：构成感染危险：l例如：l使用后重新盖帽。l抽血或注射后从注射器上移去未盖帽的针头。l运输使用过的静脉输液器和未盖帽的注射器。l放置在床边的桌子、小车或托盘中的针头。职业暴露的预防职业暴露的预防l6 6、利器使用后、丢弃前损伤、利器使用后、丢弃前损伤l预防：l禁止使用双手重新盖帽使用过的针头，使用单手保护技术
10、重新盖帽针尖。l禁止用手移去注射器针头，使用后应立即丢入尖锐物收集箱，尖锐物收集箱应放在使用处。l禁止运输未盖帽的针头。l禁止将针头放置在床边、小车顶部。 职业暴露的预防职业暴露的预防l7 7、丢弃过程中损伤：、丢弃过程中损伤：l构成感染危险：构成感染危险：l例如：针头从装满利器的收集箱中突出例如：针头从装满利器的收集箱中突出l预防：预防：l在尖锐物被丢弃前，每次应检查尖锐物收集箱以确定未装满或针头未突出。l建立检查和更换尖锐物收集箱的标准程序l谁、什么、怎么做职业暴露的预防职业暴露的预防l8、不合适丢弃导致的损伤：不合适丢弃导致的损伤：l例如：l针头丢弃在塑料袋中。l针头丢弃在常规垃圾箱中。
11、l预防：预防：l针尖针尖丢弃前应用截针器将针尖毁坏。l将针尖和其他尖锐物品丢弃在尖锐容器内。l确保医疗废物被丢在一般人无法接触到的地方。 职业暴露的预防职业暴露的预防l9 9、利器盒使用注意事项：、利器盒使用注意事项：l（1）使用前必须将黄色塑料袋置于利器盒的内层，以防渗漏。l（2）最多只能装至容量的80%，不得超过警戒线l（3）封口要紧实、严密，严禁重新开启l（4）遵照预防准则，不要套回针帽l（5）不要分离针头和针筒，就将整副针具弃置 职业暴露的预防职业暴露的预防l9 9、利器盒使用注意事项：、利器盒使用注意事项：l（6）不要弯曲、毁损或用手直接处置使用后的针头l（7）只能用把手小心搬运盒，
12、应将利器盒远离你的身体l（8）利器盒使用后应放置在安全合适的地方l（9）利器盒的外表面不得沾有任何医疗废物，被污染时，应对被污染处进行消毒处理，必要时加一层包装l（10）转运中严禁扔、摔等动作，以避免造成包装破损和医疗废物泄露发生职业暴露后的处理措施发生职业暴露后的处理措施 l1、紧急局部处理措施：l 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。发生
13、职业暴露后的处理措施发生职业暴露后的处理措施l2、暴露后的报告及处理程序 l（1）发生职业暴露后，当事人要立即报告科室领导（注意给暴露者保密），填写“职业暴露情况登记表”（一式三份）由科主任或护士长应对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估，写上意见并签字后报医院感染管理科，再报主管副院长。医院感染管理科和医务科、护理部领导核实后确定是否必要进行药物干预阻断感染的发生。 发生职业暴露后的处理措施发生职业暴露后的处理措施l2、暴露后的报告及处理程序l（2）当事人将暴露事件经过写书面汇报并应立即进行相应检查以证实其本人当前无此类病毒感染。预防用药及有关检查单由医务科科长审核后开出。l（3）医务
14、人员发生职业暴露后，由感染管理科对其进行随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后对有关血源性传染病如艾滋病病毒抗体、乙肝、丙肝病毒及梅毒进行相应性检测。 l 发生职业暴露后的处理措施发生职业暴露后的处理措施l2、暴露后的报告及处理程序l（4）在对艾滋病病毒职业暴露事件的整个处理过程中，必须始终做好保密工作。凡涉及暴露者个人的相关资料，不得向无关单位和人员泄露。 发生职业暴露后的处理措施发生职业暴露后的处理措施l2、暴露后的报告及处理程序l（5）追踪与监测时间l暴露病种 检查项目 暴露后检查时间l HBV 肝功能、乙肝三对 即刻、1、3、6个月l HCV 肝功能、丙肝抗体 即刻、1、3、6个月
15、l HIV HIV抗体 即刻、4、8、12周、6个月l 梅毒 梅毒抗体 即刻、1、3个月 职业暴露处理流程预防用药组织风险评估定期追踪职业暴露冲洗（如有伤口应在尽可能在伤口旁端挤出损伤处血液）消毒并包扎伤口报告科主任、护士长填写职业暴露登记表报告感染管理科、医务科、护理部职业暴露后的风险评估l风险评估内容包括：暴露的程度、暴露源的病种与病毒载量暴露情况，以确定是否需要预防性用药，并选择用药方案，在要求的时间内完预防性药物治疗。l暴露后如需预防性治疗：愈早愈好HIV职业暴露后的风险评估l1、风险评估的步骤：l（1）暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位等分三级。l（2）暴露
16、源分级：病毒载量水平，分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。l（3）确定是否实施预防性用药方案。HIV职业暴露后的风险评估l2、暴露程度分级：l（1）一级暴露：l 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；l 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 HIV职业暴露后的风险评估l2、暴露程度分级：l（2）二级暴露：l 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； l暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 HIV职业暴露后的风险评估l2、暴露程
17、度分级：l（3）三级暴露：l 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； l暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。 HIV职业暴露后的风险评估l3、暴露源分级：l轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。l重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。l暴露源不明型： 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。职业暴露后预防性治疗原则l暴露后如需预防性治疗愈早愈好暴露于HBV的处理l1、确定是否需要暴露后治疗的因素：l（1）暴露源（
18、患者）HbsAg是否阳性l（2）暴露者（医务人员）是否接种过疫苗l（3）医务人员是否已产生免疫力l需要治疗者采用乙肝免疫球旦白注射或联合应用乙肝疫苗。暴露于HBV的处理l2、处理流程医务人员HbsAb(-) HbsAg(-)未接种乙肝疫苗HbsAb(-) HbsAg(-)接种乙肝疫苗后无抗体产生HbsAb(+)定量100iu/ml；或HbsAg(+)肌注 HBIG 200u(24h内)同时完成乙肝疫苗全套注射肌注 HBIG 200u(24h内)强化注射乙肝疫苗一次不需进一步处理暴露于HCV的处理l暴露后尚无有效的预防措施免疫球旦白无效抗病毒药物仅对感染病人有效FDA不建议使用抗病毒药物进行暴露
19、后预防执行感染控制措施避免针刺伤最重要加强暴露后随访，尽早发现感染及时治疗暴露于梅毒的处理l预防性注射长效青霉素120-240万U/次，每周一次，连续2-3周l青霉素过敏者可选用：盐酸四环素、强力霉素暴露于HIV的处理l预防性用药方案的选择 ：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平选用预防方案。l预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。暴露于HIV的处理l基本用药程序 ：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。lAZT（双泰脂）200mg/次，tidl3TC （拉米氟啶）150mg/次，tidl强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使
20、用28天。暴露于HIV的处理l强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加以下一种，常连续使用28天。l印地那韦（IDV）800mg q8hl那非那韦（NFV） 750mg tid or 1250mg bid l依法韦仑（EFV） 600mg dailyl阿巴卡韦（ABC） 300mg bid 暴露于HIV的处理l预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。l发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻
21、度时，使用基本用药程序。 暴露于HIV的处理l发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。 l暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。 暴露于HIV的处理医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，感染管理部门应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。每年对全院医务人员职业暴露情况进行分析总结，找出危险因素，提出安全防范建议。 职业暴露报告登记内容l1、职业暴露发生的时间、地点及经过l2、暴露方式与经过l3、暴露的具体部位、及损伤程度 l4、损伤器具类型l5、暴露源种类l6、处理方法及处理经过l7、是否实施预防性用药、首次用药时间、 药物毒副作用及用药的依从性情况l8、定期检测及随访情况职业暴露防护对策职业暴露防护对策l 职业暴露防护对策建立HIV/AIDS等监测报告管理制度开展不同岗位人员职业防护陪训实施安全操作、标准预防医疗废物管理开展预防接种结束语结束语l医护人员应关注、爱护自已的健康防职业伤害，防职业伤害，从我做起从我做起！
