1、神经重症神经重症的镇痛镇的镇痛镇静静颅脑创伤出血、缺血缺血缺氧颅内感染脑肿瘤NICU注:重症颅脑损伤患者预后差。死亡率高目录1 镇痛镇静目的2镇痛镇静监测3镇痛镇静药物4案例分析一:影响意识评估二:缺乏循证医学证据,特别是远 期神经系统转归ICU以及其他专科ICU镇痛镇静研究较多,但基本将脑损伤患者排除,脑损伤镇痛镇静暂无推荐意见2013年美国危重医学会发布了新的镇静、镇痛和谵妄治疗指南(PAD guideline)更新:1、首先控制疼痛2、监测镇静程度,宜维持较浅的镇静深度目录1 镇痛镇静目的2镇痛镇静监测3镇痛镇静药物4案例分析意识评估量表GCS瞳孔观察体格检查神经系统影像学目录1 镇痛镇
2、静目的2镇痛镇静监测3镇痛镇静药物4案例分析1、丙泊酚2、苯二氮卓类3、苯巴比妥类4、阿片类5、右美托咪定镇痛镇静药物选择【1】布托啡诺(诺扬) 阿片类药物,优良镇痛作用, 很少有临床意义的呼吸抑制; 很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛躯体依赖性极低。【2】右美托咪定高选择中枢-2 受体激动剂,具有镇静和弱镇痛作用, 特点是在镇静的同时能维持患者意识清醒,且无明显的呼吸抑制作,减轻谵妄发生。副反应:心动过缓和低血压。【3】丙泊酚降低脑代谢和颅内压,并提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚起效快速,持续应用后药物半衰期(时量相关半衰期)无明显延长,药物作用仍然能够快速消除。副反应:血压下降,脑灌注压降低。临床应
3、用需要注意丙泊酚输注综合征(PIS)。目录1 镇痛镇静目的2镇痛镇静监测3镇痛镇静药物4案例分析1、患者,陈某,52岁,男性2、病史:高处坠落伤致全身多发伤伴头痛4小时3、诊断:多发性脑挫裂伤 左侧额颞部及右侧颞部硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 颅底骨折 T12椎体及右侧椎弓骨折 右侧肋骨及右侧锁骨骨折4、入院后意识进行性加重,行脑血肿清除术+ 颅骨切除减压术+颅内压探头植入术5、术后回NICU后生命体征:心率99bpm,血压146/94mmHg 神志浅昏迷,气管插管,躁动,ICP25mmHg,复查CT未见术后出血 给予诺扬10mg+艾贝宁400g+生理盐水36ml 持续泵入后3h,患者呼吸平稳,ICP10mmHg,心率78bpm, 血压121/84mmHg。1、胥某,女,65岁2、病史:突发头晕2天,伴晕厥1次。3、诊断:右侧大脑后动脉起始处动脉瘤 蛛网膜下腔出血4、入院生命体征:心率95bpm,血压164/91mmHg 神志嗜睡,头痛明显,躁动,复查CT未 见出血增多。 诺扬10mg+艾贝宁400g+生理盐水36ml 持续泵入后4h,患者呼吸平稳, 心率83bpm,血压127/62mmHg, 3天后转出NICU