1、Contents手的解剖结构1损伤原因与特点23 康复治疗4神经损伤的表现与评定手的解剖 上肢神经：臂丛神经、 肌皮神经、桡神经、 尺神经、正中神经。 臂丛神经上肢运动和感觉功能几乎全由臂丛神经支配 臂丛：C58及T1组成 神经根在前斜角肌外侧缘处组成神经干： 上干：C56 中干：C7 下干：C8T1(1) 臂丛神经根形成干以前有四个分支：斜角肌肌支和颈长肌肌支：膈神经：胸长神经：肩胛背神经：(2)臂丛上干在前斜角肌外缘未分成前、后股之前有两条分支：锁骨下肌支：肩胛上神经：(3)臂丛神经束部的分支：1)从外侧束发出的分支：胸前外侧神经：肌皮神经：正中神经外侧头3)从后束发出的分支：肩胛下神经：
2、胸背神经腋神经桡神经2)从内侧束发出的分支：胸前内侧神经： 臂内侧皮神经前臂内侧皮神经：尺神经： 正中神经：有两支肌支、皮支。 肌支：支配除除肱桡肌，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂屈肌及旋前肌。在手掌支配除除拇收肌以外的鱼际肌和第一、二蚓状肌。 皮支：支配手掌桡侧2/3的皮肤，桡侧三个半指的掌面皮肤，以及其背面中节和远节的皮肤。 正中神经损伤可致：运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能屈曲。拇指不能做对掌动作。感觉障碍：上述皮肤分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节关节最为明显。肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手常变平坦称为“猿手猿手”。 尺神经：尺神经手背支、尺神经掌支。 尺神
3、经掌支：支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。深支支配小鱼际肌，拇收肌、全部骨间肌及第三、四蚓状肌。浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤。 尺神经手背支：分布于手背尺侧半及尺侧二个半指皮肤(第3、4指相邻侧只分布于近节背面的皮肤。 尺神经损伤后可致：运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其它各指不能内收与外展，环指与小指末节不能屈曲。感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出现深沟，各掌指关节过度后伸，第 4、5指的指间关节屈曲，表现为“爪形手爪形手”。 浅支：在肱桡肌深面，伴桡动脉下行，至前臂中、下1/3交界处转向手背，
4、分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半指背面的皮肤。 深支：较粗、主要为肌支。桡神经肌支：支配肱三头肌、肱桡肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌。 桡神经皮支：分布于臂、前臂背侧和手背桡侧半及桡侧二个半手指皮肤。 肱骨干骨折易伤及桡神经：运动障碍:不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口”区皮肤感觉丧失。抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现“垂腕征”。桡神经：桡神经浅支与桡神经深支。 神经损伤绝对分布区： 正中神经局限于示指,中指末节皮肤 尺神经局限于小指 桡神经局限于虎口背侧一小块区域 手部神经手部神经 手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和
5、正中神经支配尺神经支配桡神经支配正中神经支配 损伤后功能障碍损伤后功能障碍 尺神经损伤：“爪形手” （claw hand）畸形 桡神经损伤：“垂腕” （wrist drop）畸形 正中神经：“猿手” （monkeys hand）畸形 中枢神经损伤：“枪型手” 感觉功能功能障碍猿手猿手 爪型手爪型手 垂腕垂腕 枪型手枪型手 损伤原因与特点损伤原因与特点 周围神经损伤的临床诊治周围神经损伤的临床诊治一、周围神经损伤的分类一、周围神经损伤的分类1、Seddon神经损伤类型(1943)(1) 神经失用 神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。(2) 轴突断裂 轴突在
6、鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，神经功能可自行恢复。(3) 神经断裂 神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，手术缝接后神经可完全或部分恢复功能。 损伤原因与特点损伤原因与特点二二.Sunderland分类分类(1968)(1) 第一度损伤 暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，不出现Wallerian变性。 功能可于34周内很快地获得完全恢复。(2) 第二度损伤 轴突中断，但结构保持完整，出现wallerian变性，不损伤神经内膜管的完整性。 出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。 可自行恢复，预后良好，轴突每日以12m
7、m的再生速度向远瑞生长。损伤原因与特点损伤原因与特点 (3) 第三度损伤 轴突断裂，发生Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整，神经束的连续性仍保持 完整。 可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。 （4）第四度损伤 神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。 Wallerian变性。 再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。 需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。损伤原因与特点损伤原因与特点(5)第五度损伤 整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕
8、索条相连。 支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。 需通过手术修复损伤原因与特点损伤原因与特点周围神经损伤常见的原因周围神经损伤常见的原因(1) 切割伤(2) 撕裂伤(3) 火器伤(4) 神经挤压伤 外部压迫： 石膏或夹板包扎过紧，神经被钝器直接打击 止血带应用的时间过长、压力大过 弹性绷带或外敷料包扎过紧 昏迷、肢体长时间受躯体压迫 内部压迫： 骨折脱位引起神经受压 损伤原因与特点损伤原因与特点 (5) 神经牵拉伤 肢体发生骨折脱位时 (6) 神经摩擦伤 尺神经于肘部滑脱，尺神经反复摩擦导致创伤性尺神经炎的发生 。 (7)医源性损伤 大动脉出血结扎时，误将伴行的神经一同结扎 在腰椎间盘突
9、出症行手术治疗时，误伤神经根损伤原因与特点损伤原因与特点 （8）产伤 难产时新生儿在产道中滞留时间过长，肢体受压 在助产时强力牵拉肢体造成神经牵拉损伤 （9）电烧伤及放射烧伤 （10）缺血性神经损伤神经损伤的表现与诊断神经损伤的表现与诊断 神经损伤的临床表现神经损伤的临床表现瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形 (一)运动功能障碍局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减退(二)感觉功能障碍神经损伤的表现与诊断神经损伤的表现与诊断。 (三)疼痛 最常见于周围神经的高位完全性损伤无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损(五)血管功能障碍(六)骨质疏松( (四)皮肤营养性改变灼性、刺激性神经痛，幻觉痛血管的收缩及舒张能力
10、减弱神经损伤的表现与评定神经损伤的表现与评定 神经损伤的评定神经损伤的评定(一)病史外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障碍。 (二) 特殊畸形观察 周围神经完全损伤时，所支配的肌肉主动功能消失，肌张力消失并呈松弛状态，肌肉逐渐发生萎缩。 与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用，使肢体呈现特有畸形。 桡神经损伤：垂腕和垂指畸形 尺神经损伤：爪形指畸形 正中神经损伤：猿手畸形(三) 运动评定 徒手肌力检查：六级肌力 (四)感觉评定 周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退。 在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉)丧失的
11、程度不同。 在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。1954英国医学研究会感觉神经功能评定：S0：神经支配区感觉完全丧失S1：深部痛觉存在S2：有一定的表浅痛觉和触觉S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏S4：浅痛触觉存在S5：除S3外，有两点辨别觉(711mm)S6：感觉正常，两点辨别觉6mm，实体觉存在感觉检查包括： 浅感觉：痛、温、触 深感觉：关节位置、震动、压痛 复合觉：数字识别、两点辨别、实体 主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错痛觉视觉模拟评分法：1-10级，5级影响睡眠，7级睡不着画一条线段取一点表示疼痛程度儿童评定画不同表情的卡通图片表情表示疼痛程度 (五)自主性神经功能评定 血管
12、舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。 开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。 两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。 营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。1.碘淀粉实验 在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。 2.茚三酮试验 将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。 (六) 神经干叩击试验(Tinel征)： 神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击
13、神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。（七）肌肉围度的评定：皮尺测量健手与患手对比，允许相差2CM用专用量杯排水对比健手与患手,允许相差2ML（八）手的灵活度活动度评定 (九) 周围神经电生理学评定康复治疗康复治疗 1.短期目标 早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。 2.长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。 康复治疗康复治疗一、早期
14、的康复一、早期的康复( (一)运动疗法 1.主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。 2.保持功能位 大多数情况下应保持在功能位 3.被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。康复治疗康复治疗被动运动时应注意 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行 康复治疗康复治疗 (二)理疗温热疗法 激光疗法 水疗法 (三)矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动康复治疗康复治疗二、恢复期的康复二、恢复期的康复 急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。 此期康复的重点在于促进神经再生、保
15、持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。康复治疗康复治疗（一)促进神经再生 1物理疗法 电流电场法 、脉冲电磁场法蜡疗.融解瘢痕2药物治疗 神经营养因子（NTFs）、维生素b1，b12、 神经节苷酯也有促进神经再生作用 (二)减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（NES）按摩被动运动康复治疗康复治疗(三)增强肌力和促进运动功能恢复 1,运动疗法 当肌力为12级时使用助力运动 可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。等长运动： 全力或接近全力使肌肉收缩，持续10秒，间歇10秒，10个/次，10次/组，休息3分钟，510组/日。 2,主动运动 肌力3级时应开始做抗自身重力的主动运动 3,抗阻
16、力主动运动 肌力4级或5级时，可利用徒手、滑车和重锤、弹簧、重物、摩擦力、浮力及流体阻力等进行做炼。 2.电疗法 可选用NES或肌电生物反馈疗法 3.作业疗法 比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝 纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。康复治疗康复治疗 (四)促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗 感觉过敏：采用脱敏疗法 ：材质刺激法，坚果摩擦法，温度刺激法感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上,采用感觉重建方法治疗。 分辨物体重量（重或轻）分辨物体质地（粗糙或平滑）分辨物体硬度（硬或软） 分辨物体材料（木或金属） (五)解除心理障碍 (六)病人的再教育 (七)手
17、术治疗 原则上越早修复越好神经松动术神经松动术 适用范围：主要是针对神经卡压或其它神经粘连征兆的患者。 神经松动的形式： 滑动（Slider）手法： 特点：在Mid-range的大幅度动作（单向滑动，主要产生神经组织与其周边组织之相对活动，避免粘连）。 适用：急性期症状。 张力（Tensioner）手法 特点：施作时要往end-range牵拉（双向牵伸，内部张力作用明显，主要产生神经组织内的变化而改善症状）。 适用：慢性期症状。神经松动术神经松动术ULTT作为周围神经的特殊测试，分别为测试正中神正中神经的经的ULTT1、ULTT2，测试桡神经的桡神经的ULTT3和尺尺神经的神经的ULTT4。U
18、LTT1 ULTT2ULTT3ULTT4肩关节肩关节下压并外展下压并外展110下压并外展下压并外展10下压并外展下压并外展10下压并外展下压并外展（10至至90），手触），手触耳耳肘关节肘关节伸直伸直伸直伸直伸直伸直屈曲屈曲前臂前臂旋后旋后旋后旋后旋前旋前旋后旋后腕关节腕关节背伸背伸背伸背伸屈曲并尺偏屈曲并尺偏背伸并尺偏背伸并尺偏手指和拇指手指和拇指伸展伸展伸展伸展屈曲屈曲伸展伸展肩关节肩关节外旋外旋内旋内旋外旋外旋颈椎颈椎对侧侧屈对侧侧屈对侧侧屈对侧侧屈对侧侧屈对侧侧屈对侧侧屈对侧侧屈神经支神经支正中正中N、骨间前、骨间前N、C567神经根神经根正中正中N、肌皮、肌皮N、腋腋N桡桡N尺尺N、
19、C8T1N根根 正中神经正中神经的松动的松动 ULTT1 & 2 ULTT2:桡神经桡神经 ULTT3:尺神经尺神经 并发症防治并发症防治 并发症的出现主要在三个方面： 单纯运动功能丧失导致肌肉萎缩、肌力降低；关节挛缩； 单纯感觉功能障碍导致感觉丧失、麻木、神经痛，还易导致骨性突起部位的压疮； 自主神经受损导致无汗、神经性疼痛。三、预防并发症三、预防并发症(一)肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。1.抬高患肢 2.向心性按摩和被动运动 3.气压疗法4.热疗5.高频透热疗法6.低中频电疗7.其它:弹力绷带压迫等(二)挛缩 重点在于预防，可采用下述方法治疗1.被动运动和牵伸手法 2.器械锻炼和牵引 3.主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。 4.矫形器5.关节松动术 6.物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。
