1、前言前言 住院患者发生心肺骤停是困扰临床医疗安全的住院患者发生心肺骤停是困扰临床医疗安全的难点问题之一。难点问题之一。 传统抢救小组虽然对院内急救起到重要的作用，传统抢救小组虽然对院内急救起到重要的作用，但同时也发现直到患者心肺骤停才呼叫帮助显但同时也发现直到患者心肺骤停才呼叫帮助显然为时已晚。然为时已晚。 如何识别患者心肺骤停前数小时病情不稳定的如何识别患者心肺骤停前数小时病情不稳定的症状和生命体征改变的症状和生命体征改变的“灰色区域灰色区域”，并早期，并早期干预，从而提高抢救成功率，是需引起我们高干预，从而提高抢救成功率，是需引起我们高度重视的重要课题。度重视的重要课题。部分住院患者的死亡
2、是可以避免的。部分住院患者的死亡是可以避免的。有研究证实，在发生心肺骤停的住院患者中约有有研究证实，在发生心肺骤停的住院患者中约有8585在发病在发病前前8 8小时即可观察到某些指标的恶化。小时即可观察到某些指标的恶化。部分导致心肺骤停的病理生理过程是可逆的，早期部分导致心肺骤停的病理生理过程是可逆的，早期给予干预可以改善预后。给予干预可以改善预后。事实上，某些患者病情恶化并非是因为缺少昂贵的、事实上，某些患者病情恶化并非是因为缺少昂贵的、高技术的高技术的ICUICU干预，而是由于相关简单而有效的处置干预，而是由于相关简单而有效的处置措施的缺失或过迟所导致的。措施的缺失或过迟所导致的。目前，引
3、起严重不良事件目前，引起严重不良事件(SAE)(SAE)主要原因是没有相应的预警主要原因是没有相应的预警信号和监测手段，导致此类患者未能及时救治；如果在患者信号和监测手段，导致此类患者未能及时救治；如果在患者病情恶化之前识别恶化征兆，给予早期干预，可阻止病情进病情恶化之前识别恶化征兆，给予早期干预，可阻止病情进一步恶化，提高救治成功率。一步恶化，提高救治成功率。因此，在院内建立一个含有早期预警系统因此，在院内建立一个含有早期预警系统(early warm (early warm systemsystem，EWS)EWS)和快速反应团队的快速反应系统和快速反应团队的快速反应系统(rapid (r
4、apid response systemresponse system，RRS) RRS) 非常重要。非常重要。19941994年起，欧美许多医疗机构开始建立年起，欧美许多医疗机构开始建立RRSRRS；20052005年，改善年，改善医疗保健研究机构医疗保健研究机构(IHI)(IHI)在全美推出在全美推出“抢救抢救100100，000000生命运生命运动动”，其中，其中“在医疗机构中建立在医疗机构中建立RRS”RRS”是是IHIIHI推荐的推荐的6 6项措施项措施之一。之一。 快速反应系统快速反应系统(RRS)(RRS)是一个多学科合作，是一个多学科合作，连续综合的救治连续综合的救治系统。系统
5、。通过监测危机事件和触发反应来调度响应团队。通过监测危机事件和触发反应来调度响应团队。使得急危重症专长医护人员能够进入到普通病房。使得急危重症专长医护人员能够进入到普通病房。早期干预高危因素，从而降低院内患者心肺骤停及早期干预高危因素，从而降低院内患者心肺骤停及死亡的发生率，提高医疗安全水平。死亡的发生率，提高医疗安全水平。RRSRRS包括包括4 4个部分。个部分。1 1、呼叫快速反应小组、呼叫快速反应小组(Rapid RespondTeam(Rapid RespondTeam，RRT)RRT)的标准、的标准、评价呼叫方式、启动系统及运行机制。评价呼叫方式、启动系统及运行机制。2 2、人员和设
6、备。、人员和设备。3 3、患者安全和质量改进。、患者安全和质量改进。4 4、行政管理部分，包括合理分配资源以改善提高治疗质、行政管理部分，包括合理分配资源以改善提高治疗质量、监督量、监督RRTRRT人员的任命、购买设备并协调医院员工的教育人员的任命、购买设备并协调医院员工的教育培训。培训。RRSRRS的建立与运行的建立与运行组织管理组织管理 总负责：总负责：医疗副院长医疗副院长领导小组：领导小组：医疗副院长、医务科科长、护理部主任、麻醉科、医疗副院长、医务科科长、护理部主任、麻醉科、ICUICU、心内科、急诊科主任、心内科、急诊科主任、ICUICU、心内科、急诊科护士长、信息科科长、心内科、急
7、诊科护士长、信息科科长职责：职责：设置住院患者预警指征；确定设置住院患者预警指征；确定RRTRRT成员及工作职责；制定配套成员及工作职责；制定配套政策；监管政策；监管RRSRRS运行，每季度对运行，每季度对RRSRRS运行情况进行总结和反馈运行情况进行总结和反馈( (质量改质量改进进) )；完善；完善RRSRRS运行机制包括设备、制度和路径（修订住院患者病情变运行机制包括设备、制度和路径（修订住院患者病情变化处置流程）；组织协调医院员工的教育培训；化处置流程）；组织协调医院员工的教育培训；ITIT中心负责建立相关中心负责建立相关信息平台，包括抢救记录、评估系统及数据分析统计系统。信息平台，包括
8、抢救记录、评估系统及数据分析统计系统。人员结构人员结构 RRSRRS组成包括组成包括RRTRRT、广播通讯系统，参与系统的工作人员。、广播通讯系统，参与系统的工作人员。RRTRRT成员根据楼宇分布及到达最短路程分组，由麻醉科、成员根据楼宇分布及到达最短路程分组，由麻醉科、ICUICU、心内科重症、心内科重症(CCU) (CCU) 、急诊科医生及其护理组长、骨干、急诊科医生及其护理组长、骨干组成。组成。RRTRRT工作时间工作时间 RRTRRT成员成员2424小时处于值班待命状态，随时响应。小时处于值班待命状态，随时响应。RRTRRT基本装备基本装备 由急救推车或急救包装载的复苏用药（由急救推车
9、或急救包装载的复苏用药（1616种）、除颤器、种）、除颤器、气管插管套件、便携式心电监护仪、脉搏氧饱和监护仪、气管插管套件、便携式心电监护仪、脉搏氧饱和监护仪、氧气传输系统、静脉输液工具等。氧气传输系统、静脉输液工具等。培训内容和技能要求培训内容和技能要求 (1)RRT(1)RRT成员培训及技能要求成员培训及技能要求 RRTRRT成员的培训内容包括急救技能、常见危重症监护技术、抢救及成员的培训内容包括急救技能、常见危重症监护技术、抢救及护理。技能要求为：护理。技能要求为：RRTRRT成员均通过成员均通过BLSBLS及及ACLSACLS。RRTRRT医师掌握所有气道开放技术：经口医师掌握所有气道
10、开放技术：经口/ /鼻普通气管插管术、食管气鼻普通气管插管术、食管气管联合导管插管术、喉罩使用术等，掌握便携式呼吸机、移动多功管联合导管插管术、喉罩使用术等，掌握便携式呼吸机、移动多功能能(ICU)(ICU)式呼吸机的操作与气道管理，掌握体外心肺复苏机、体外心式呼吸机的操作与气道管理，掌握体外心肺复苏机、体外心脏起搏术和除颤仪的操作，掌握并灵活运用脏起搏术和除颤仪的操作，掌握并灵活运用AHAAHA20152015版心肺复苏指版心肺复苏指南要求的常用药物使用方法、适应证及禁忌证。南要求的常用药物使用方法、适应证及禁忌证。(2)(2)其他人员的培训和技能要求其他人员的培训和技能要求 根据根据AHA
11、AHA课程要求设置三课程要求设置三个层次的培训课程。个层次的培训课程。行政和后勤人员完成行政和后勤人员完成HSHS。医生、医技和护理人员完成医生、医技和护理人员完成BLSBLS。急诊科、急诊科、ICUICU、麻醉科、心内科、呼吸内科的医生，及急诊抢救室、麻醉科、心内科、呼吸内科的医生，及急诊抢救室、重症监护科室重症监护科室(ICU(ICU、EICUEICU、NICUNICU、CCU)CCU)护理组长、护理骨干完成护理组长、护理骨干完成ACLSACLS。(3)(3)测试和评估测试和评估 所有院内人员必须通过理论技能考核并定期进行临床追踪及现所有院内人员必须通过理论技能考核并定期进行临床追踪及现场
12、测试。场测试。RRTRRT成员每年考核复评一次。成员每年考核复评一次。其他员工两年复评一次并定期知识更新确保培训的覆盖和测试其他员工两年复评一次并定期知识更新确保培训的覆盖和测试通过率达通过率达100100。RRSRRS运行运行(1)(1)呼叫标准呼叫标准(EWS) EWS(EWS) EWS主要是针对患者重要体征的物理主要是针对患者重要体征的物理状态进行动态监测，记录变化情况，核心检测项目包括心状态进行动态监测，记录变化情况，核心检测项目包括心率、血压、呼吸频率、体温、意识等率、血压、呼吸频率、体温、意识等, ,其能早期发现严重不其能早期发现严重不良事件良事件(SAE)(SAE)和即将恶化的患
13、者。和即将恶化的患者。理想的理想的RRTRRT启动指标应具备较高的敏感性，即能够识别大启动指标应具备较高的敏感性，即能够识别大部分病人的紧急情况，避免假阴性导致患者失去早期干预部分病人的紧急情况，避免假阴性导致患者失去早期干预的机会；同时具有较高的特异性，避免假阳性导致的机会；同时具有较高的特异性，避免假阳性导致RRTRRT资源资源的浪费。的浪费。但实际工作中同时兼顾二者是困难的。但实际工作中同时兼顾二者是困难的。为了降低住院患者的风险，通常需要保证较高的敏感性。为了降低住院患者的风险，通常需要保证较高的敏感性。此外，所用指标还应该简单易得，有利于普通医护人员进此外，所用指标还应该简单易得，有
14、利于普通医护人员进行观察或测量。行观察或测量。预警指征包括：预警指征包括：呼吸系统呼吸系统4 4项：气道紧急情况项：气道紧急情况( (如窒息如窒息) )，呼吸窘迫、呼吸暂停，明，呼吸窘迫、呼吸暂停，明显发绀、供氧状态下血氧饱和度显发绀、供氧状态下血氧饱和度(Sp02)90(Sp02)90，呼吸频率，呼吸频率83030次次minmin；神经系统神经系统3 3项：突然语言障碍、突然意识水平下降项：突然语言障碍、突然意识水平下降(GCS(GCS下降下降22分分) )、反复或持续的痫样发作；反复或持续的痫样发作；循环系统循环系统2 2项：收缩压项：收缩压90mmHg(1mmHg=0130130次次mi
15、nmin或或4040次次minmin；其他其他3 3项：低尿量项：低尿量(200 mL/24 h)(200 mL/24 h)，异常血气（，异常血气（PH7.20PH7.20），医务），医务人员认为紧急的其他任何情况。人员认为紧急的其他任何情况。(2)(2)抢救流程抢救流程 RRS RRS的任务是识别危险患者，派遣经过专业培训的急救的任务是识别危险患者，派遣经过专业培训的急救人员携带专业设备迅速到达患者床边进行急救处理。人员携带专业设备迅速到达患者床边进行急救处理。RRT 24 hRRT 24 h负责院负责院内内SAESAE患者的紧急抢救并保障紧急状态下绿色通道畅通。当发现符合指患者的紧急抢救并
16、保障紧急状态下绿色通道畅通。当发现符合指标的危急信号时，院内任何员工拨打统一应急专线标的危急信号时，院内任何员工拨打统一应急专线* * * * * * * ( (统一代码统一代码为地点为地点+999)+999)启动启动RRSRRS，此时院内广播通知，此时院内广播通知RRTRRT。责任区域包干制内的。责任区域包干制内的RRTRRT会在规定的会在规定的5min5min内到达呼叫现场，而邻近责任科室则负责相应救援内到达呼叫现场，而邻近责任科室则负责相应救援工作。到达救援现场后认真评估患者，快速识别处理危重患者，及时实工作。到达救援现场后认真评估患者，快速识别处理危重患者，及时实施干预。抢救结束后施干
17、预。抢救结束后RRTRRT负责人填写急救事件资料收集表负责人填写急救事件资料收集表, ,而抢救过程而抢救过程中行中行CPRCPR的需填写心肺复苏记录单。的需填写心肺复苏记录单。110237854717层：麻醉科小组19层：心内科小组层：心内科小组1017层：层：ICU小组小组2.3.4.5.6.7.8号楼号楼10号楼号楼16层：层：急诊科小组急诊科小组RRT责任分区责任分区医院平面布局图医院平面布局图当病人发生危险状况时第一目击者使用应急专线*总机广播：地点+999CALL病人的主管/首诊医生院内其他医护人员主动参与复杂情况报告医务科/护理部或总值班就近楼层支援RRT到达RRT现场评估/生命支
18、持病房护士/其他护士记录转急诊/ICU复苏无效死亡RRT携带相应设备到现场电话呼救（地点+999）RRS运行流程图运行流程图 (3)RRT3)RRT撤离标准撤离标准 符合以下任何之一即可：符合以下任何之一即可：ROSCROSC恢复，生命体征相对稳定后。恢复，生命体征相对稳定后。主管医师与主管医师与RRTRRT共同决定。共同决定。医疗总值班进行协调。医疗总值班进行协调。质量控制质量控制RRSRRS的运行是自上而下的系统工程，需要全院人员的配合。的运行是自上而下的系统工程，需要全院人员的配合。RRSRRS建立后，医疗副院长在医院行政会议上介绍建立后，医疗副院长在医院行政会议上介绍RRSRRS建立的
19、意义以及运建立的意义以及运行方式。行方式。医务科对相关医疗科室医生做培训，并将此内容纳入新员工岗前培训医务科对相关医疗科室医生做培训，并将此内容纳入新员工岗前培训中。中。护理部在全院护士中进行了教育培训，将预警指征做成警示卡，张贴护理部在全院护士中进行了教育培训，将预警指征做成警示卡，张贴在每个护理单元的护士站，指导和提醒员工当发现符合标准的患者时及在每个护理单元的护士站，指导和提醒员工当发现符合标准的患者时及时呼叫帮助，并将时呼叫帮助，并将RRSRRS相关知识（预警指征、病情变化处置流程）纳入护相关知识（预警指征、病情变化处置流程）纳入护士急救能力考核中。士急救能力考核中。对对RRTRRT成员进行培训，明确成员进行培训，明确RRTRRT职责及职责及RRSRRS的运行流程，并要求对每一次的运行流程，并要求对每一次现场处置填表记录，以作质量改进之用。每季度召集现场处置填表记录，以作质量改进之用。每季度召集RRSRRS相关人员，对过相关人员，对过去一季度的去一季度的RRTRRT被呼叫及处置情况进行回顾与总结。被呼叫及处置情况进行回顾与总结。
