1、 伤口愈合过程可概括为：炎症反应期，肉芽组织增生期，组织塑性期，创伤后，炎症反应引起伤口处中性粒细胞或巨噬细胞聚集，释放多种炎症介质和生长因子，刺激各种细胞增生，成纤维细胞增生合成胶原，血管内皮细胞形成新生血管，至伤口缺陷得到填充时，组织细胞增生变慢，成纤维细胞逐渐变为纤维细胞，毛细血管数量能够有所减少，肉芽组织逐渐变为纤维组织。 一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。二期愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本清除后，再生才能开始，这类伤口愈合时间长前遗留明显瘢痕。三期愈合：某些开放性伤口，观察小时后无明显感染，再行缝合，
2、达到近似一期的愈合。伤口愈合的方式伤口愈合的相关因素 组织损伤的程度 组织再生能力 全身条件 局部条件影响伤口愈合的相关因素 年龄 营养 心理状态 免疫状态 原发疾病 术后并发症 急性损伤 药物全身因素年龄老化组织的再生能力减组织的再生能力减 退退血管的硬化使局部血管的硬化使局部 血液供应减少纤维血液供应减少纤维 母细胞母细胞纤维母细胞的分裂纤维母细胞的分裂 增殖周期明显延长增殖周期明显延长炎症反应减缓炎症反应减缓新血管与胶原蛋白新血管与胶原蛋白 合成减少合成减少皮脂腺分泌功能减皮脂腺分泌功能减 缓缓皮肤变得干燥皮肤变得干燥表皮与真品皮的附表皮与真品皮的附 着力减低着力减低护理护理60岁以上，
3、特别是岁以上，特别是70岁以上病人的伤口时，应特别注岁以上病人的伤口时，应特别注意纠正营养不良，预防伤口感染，尤其是多重感染以及伤意纠正营养不良，预防伤口感染，尤其是多重感染以及伤口裂开口裂开营养 良好的营养状态可促进伤口愈合，营养不良则延迟和阻碍伤口愈合。l 严重的蛋白质缺乏组织细胞再生不良或缓慢伤口组织细胞生长障碍，肉芽组织形成不良，成纤维细胞无法成熟为纤维细胞，胶原纤维合成减少。l 维生素C缺乏合成胶原的功能障碍不能转化为纤维细胞瘢痕形成减少，抗拉力强度弱。l 维生素A1、B2、B6缺乏纤维化不良。l 锌含量减低愈合延迟。心理状态现代伤口护理理论认为：伤口是局部的，但影响是身心整体的。l
4、 伤口作为一个心理刺激源可引起患者不同程度的心理反应，如伤口疼痛引起的恐惧、紧张、焦虑心理，担心伤口能否如期愈合及是否留下瘢痕影响功能及美观等。研究表明，强烈的心理反应和负性心理可导致儿茶酚胺释放，微血管收缩，伤口局部血氧供应减少，影响伤口愈合。l 进行伤口局部处理的同时应做好心理护理，让病人以积极的心态配合伤口处理，能够促进伤口愈合。免疫状态 免疫应答在伤口愈合过程中起着重要的作用，手术创伤、感染营养不良、大面积烧伤（50%）、电辐射损伤、肠源性或肾源性疾病及免疫抑制治疗后，可导致系统缺陷和功能不足，易引起伤口局部和全身感染，使伤口愈合不良。原发疾病l肿瘤、自身免疫性疾病、感染等使机体免疫功
5、能受损，可抑制伤口愈合。l结缔组织病、代谢性疾病、血管疾病可延迟伤口愈合，特别是糖尿病对伤口愈合的影响是肯定的。因为伤口愈合主要靠微循环给创伤床传送营养素和氧，而糖尿病会使微血管基底膜增厚，局部血流减少，血氧供应不足，从而延误伤口愈合。糖尿病病人免疫系统也出现异常变化，多型核白细胞减少并粘连于血管壁，游走能力下降，吞噬作用减弱，明显影响伤口愈合。术后并发症 血栓形成和栓塞、术后肺炎、腹膜炎、术后肠梗阻等并发症对伤口愈合有直接影响，细菌毒素及代谢产物吸收后的“中毒”在伤口愈合过程中起到抑制效应。急性损伤 急性损伤常伴有失血和大量液体丢失，引起电解质和微循环紊乱，继发组织细胞缺氧，毛细血管通透性增
6、加导致氧的供需失衡以及代谢产物的清除延迟，尤其影响伤口愈合和免疫应答的初始阶段药物 免疫抑制剂、细胞抑制剂、抗炎药物（以糖皮质激素为主）和抗凝剂对伤口有直接的负面效应。这些药物能影响止血、炎症过程，抑制细胞增生，影响组织的修复机制，因而肉芽和上皮的形成均受抑制，伤口的抗拉力能力也下降。l 大剂量肾上腺皮质激素抑制新生毛细血管形成、成纤维细胞的再生及胶原合成，并加速胶原纤维的分解愈合不良l 青霉胺也有类似作用，并减弱其抗拉力强度局部因素 伤口条件 伤口护理的方法及技术伤口条件指的是伤口本身的、影响其愈合速度的局部状况，包括： 伤口的大小、深度、面积、损伤程度 伤口感染 伤口结痂、异物、坏死组织
7、伤口基部过于干燥 伤口基部过多渗液 伤口基部及周围皮肤水肿 伤口表面有血纤维蛋白覆盖 伤口及周围皮肤受到摩擦、牵拉及压迫致伤原因 不同原因所造成的伤口愈合时间各不相同。l无菌手术切口，其愈合方式一般为期愈合，7-10天l压力性溃疡期以上则难以愈合，时间常常大于8周致伤原因l开水烫伤浅伤口经局部处理无感染，一般2周内能自愈，但若是酸或碱烧伤，由于化学物质的渗透性和细胞毒性，深度多达深和 ，需要植皮才能使创面愈合伤情l 包括伤口的大小、深度、所累及的临近组织如肌肉、筋膜、骨组织等。l 伤口越大，深度越深，所累及的临近组织越多，伤口越不容易愈合。l 创缘情况：创缘光滑规则的伤口容易愈合，不规则、凹凸
8、不平的创缘则不容易愈合。l 创面直径超过5cm，靠自己爬行上皮很困难，须植皮伤口感染l 对伤口的影响：伤口感染伤口愈合过程中最严重的干扰因素，主要表现在损坏残存的上皮组织而延迟愈合时间，脓毒血症时上皮生长可停止。l 伤口局部感染，会导致持续性的炎症期，使坏死组织增加，阻碍胶原蛋白的合成，无法进行上皮再生伤口感染l 以下的体征提示伤口感染的可能 伤口局部出现红、肿、热、痛； 渗出液量及性质的改变，有异味； 发热 白血球升高 肉芽组织生长停止l 局部作细菌培养伤口结痂、异物、坏死组织l是培养细菌的温床，会阻碍伤口的愈合过程l 异物：外科缝线、外界颗粒状物质如灰尘、毛发、伤口敷料残留物如纱布纤维。
9、因此，对难以愈合的伤口都有必要进行 检查以排除异物可能伤口基底情况l 伤口基底不洁净，有坏死组织或痂壳或腐烂组织附着时，毛细血管无法再生和增生，也就无法生成肉芽组织，因此伤口无法愈合。l 伤口基底如果有异物，污物也会阻碍肉芽组织的形成而影响伤口愈合。l 伤口基底清洁是伤口愈合的基本条件伤口基部过于干燥l伤口干燥不利于肉芽组织的再生和上皮细胞移行速度减慢，延长伤口愈合时间。lWinter（1962）实验证实伤口适当的湿度会使上皮细胞移行速度快50%。适当的伤口渗液含有刺激毛细血管及皮层增生的生长因子及蛋白溶解酶促进自体清创。l 乳腺癌伤口较干；足踝伤口深筋膜较干伤口基部过多渗液l会使伤口周边皮肤
10、变软，整体组织破坏，伤口扩大。l 足背创面，伤口周围组织发白。伤口基部及周围皮肤水肿l过度的水肿，使得伤口及周围组织受压，血流受到阻碍，氧气营养物不易送到伤口组织，伤口细胞组织的排泄废物也不容易排除，影响伤口愈合l应用吸收渗液较强的敷料伤口表面有血纤维蛋白覆盖阻碍氧气及养分的运送抑制细胞的废物排除呈现类似黄褐色的皮革覆盖在伤口上，须清除l 渗液较多或局部有细菌感染： 处理：用双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗，再减掉坏死组织，用3%的NaCl覆盖伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫l造成皮肤或深部血管、肌肉组织受损及坏死l导致局部血液供应不足影响营养的供给伤口的位置 伤口的位置因其血液灌注是否良好而影响
11、伤口愈合。l 下肢血供较上肢差，下肢的溃疡伤口较上肢难以愈合。糖尿病足溃疡、足跟部、内外踝的压疮。l 头部的伤口较肢体部位的伤口容易愈合伤口持续存在的时间 急性伤口较慢性伤口容易愈合，伤口存在的时间越长越不容易愈合。l 急性伤口的愈合方式通常是期愈合l 慢性伤口的愈合方式通常为期愈合，一般超过8周。u急性伤口可以转变成慢性伤口，而慢性伤口经过外科处理也可以转变为急性伤口。其他l神经支配受损：植物神经受损时可致局部血液供应发生障碍，影响组织细胞再生。麻风病溃疡长期不愈即系神经受累所致。l照射：任何各类的照射均能直接造成难愈合性皮肤溃疡，其他l局部制动不够：固定体位对于骨、神经、血管、肌腱的修复很
12、重要，伤口过早活动会加重炎症渗出而影响供血。而过早活动极易损伤新生的肉芽组织。l吸烟：吸烟者血液循环中一氧化碳与血红蛋白的结合降低了对氧的运输能力。尼古丁会使周围血管收缩，影响伤口愈合。 伤口护理的方法及技术 伤口护理的方法和技术包括清创术、清洁伤口方法、敷料选择与使用、覆盖伤口的方法及局部药物使用等。方法及技术科学合理与否，将直接影响伤口愈合。皮肤及伤口护理中的误区每日洗浴可保持皮肤清洁干燥：每日洗浴可导致皮肤干燥，有研究发现，干、薄或起鳞屑的皮肤发生压疮的可能性较大；湿润的皮肤不易损伤且比干燥皮肤伤口愈合快。但过分湿润使皮肤处于浸渍状态则易受压力、摩擦力所伤，引起损伤。因此皮肤清洁频率应按
13、需要而因人而异。洗浴过程中应尽量减少对皮肤的压力和摩擦力，干燥皮肤应用润肤油保护。皮肤及伤口护理中的误区用刺激性肥皂：洗澡时用刺激性肥皂会引起皮肤损伤。（肥皂是强力去油剂，从皮肤带走水分，使油脂丢失导致皮肤干燥）重复使用脏浴盆：浴盆难以保持绝对干燥，易被革兰氏阴性菌污染。应消毒浴盆伤口保持干燥：影响愈合过程中表皮细胞移动；更换敷料时造成损伤和疼痛。皮肤及伤口护理中的误区消毒未感染的伤口：碘酊和其他消毒剂能破坏对伤口愈合至关重要的成纤维细胞。伤口内使用抗生素：抗生素在伤口表面浓度高，伤口深部浓度渐低，达不到抗菌效果，反而易产生耐药性；过敏反应；影响伤口细胞增殖和商品形成。已感染或污染伤口不必无菌
14、操作：易造成交叉感染，也会增加伤口的污染、感染，影响伤口愈合。并发症 局部皮肤状况也可引起愈合障碍，导致多种并发症l伤口破裂：指正在愈合的伤口或原来已经外科缝合的伤口重新裂开。多见于衰老患者或伤口感染时，致使愈合延迟。l肉芽肿形成：伤口有不能被吸收的异物或坏死脂肪组织周围形成的异物形肉芽肿或噬脂细胞肉芽肿。可致使一些患者的的创伤愈合延缓。并发症l外伤性表皮样囊肿：创伤过程中，皮肤表皮的部分生发层被损伤带入创伤的深部，在此可继续生长而成为能l赘肉：创伤愈合过程中，肉芽组织过度生长所形成的瘤样赘生物。多见于皮肤（末梢血管扩张性肉芽肿）和牙龈（肉芽肿性牙龈瘤）并发症l浆液瘤形成：指在伤区组织内有较大
15、的空腔，并在此腔隙内被血液、血清和淋巴所充满形成“囊肿”。当血细胞崩解时，则液体呈浅黄色或黄褐色。此腔隙有纤维性结缔组织细胞包围和覆盖（即纤维性“上皮”），影响创伤的继续愈合。并发症l瘢痕疙瘩形成：指在愈合过程中出现的过度瘢痕形成，分为增生性瘢痕（增生过度的瘢痕形成仅局限于创伤的局部）和瘢痕疙瘩（增生过度的瘢痕形成超过创伤区并向周围皮肤扩展）。并发症l 顽固性难愈合性皮肤溃疡形成：某些化学、物理、代谢障碍等因素所引起的反复发作的顽固性皮肤溃疡，尤其放射性皮肤溃疡潜伏期可长达数年或十数年，甚至几十年，其特点是反复发作，经久不愈，伴有癌变。l 溃疡癌变：在创伤愈合过程中发生的癌变。放射性皮肤溃疡的癌变的发生率高达5%-28%。
