1、前前 言言 据报道：日本的医学专家在一名儿童的皮肤上分离出可抗据报道：日本的医学专家在一名儿童的皮肤上分离出可抗所有抗生素的金黄色葡萄球菌，这种所有抗生素的金黄色葡萄球菌，这种“超级细菌超级细菌”毒性强毒性强，能够通过伤口、褥疮甚至皮肤接触感染从而导致死亡。，能够通过伤口、褥疮甚至皮肤接触感染从而导致死亡。 一般一般G G耐药菌株的唯一克星是超级抗生素耐药菌株的唯一克星是超级抗生素 “ “万古霉万古霉素素”，但是该药对这种金黄色葡萄球菌却束手无策。，但是该药对这种金黄色葡萄球菌却束手无策。 开发一种新的抗菌药一般需要开发一种新的抗菌药一般需要1010年左年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要右的
2、时间，而一代耐药菌的产生只要2 2年年的时间的时间 滥用抗菌药将使人类回到无滥用抗菌药将使人类回到无 抗菌药的年代抗菌药的年代! 因此，加强抗菌药物合理使用的管理和因此，加强抗菌药物合理使用的管理和对细菌耐药性的监测和研究已是迫在眉对细菌耐药性的监测和研究已是迫在眉睫睫否则明天我们将这样否则明天我们将这样生活生活! 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药的管理抗菌药的管理抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则 一一诊断为细菌感染者，方有指征应用诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药
3、物 抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、螺抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、结核分枝杆菌、非结核旋体、立克次体、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌分枝杆菌.真菌所致的感染性疾病，不属于真菌所致的感染性疾病，不属于这些感染原则上不用抗菌药物这些感染原则上不用抗菌药物.二二尽早确立病原学诊断尽早确立病原学诊断 确立正确的病原学诊断是合理使用抗确立正确的病原学诊断是合理使用抗菌药物的先决条件，只有查明感染病原，菌药物的先决条件，只有查明感染病原，治疗才能有的放矢有条件的应尽最大努治疗才能有的放矢有条件的应尽最大努力分离病原微生物和药敏试验力分离病原微生物和药敏试验卫生部要卫生部要求求二二甲
4、甲以上的以上的医院接受抗菌药治疗的住院医院接受抗菌药治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于患者微生物检验样本送检率不得低于3.三三抗菌药物治疗方案应综合患者病情抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制定、病原种类及抗菌药物特点制定、品种选择：根据病原菌种、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物类及药敏结果选用抗菌药物、给药剂量：按各种抗菌药、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，严重感物的治疗剂量范围给药，严重感染和抗菌药物不易到达的部位的染和抗菌药物不易到达的部位的感染，剂量宜大，选用治疗剂量感染，剂量宜大，选用治疗剂量范围高限，而治疗单纯性下尿路范围高限，
5、而治疗单纯性下尿路感染应用较小剂量，治疗剂量范感染应用较小剂量，治疗剂量范围低限围低限 临床专业科室临床专业科室药事管理层药事管理层临床医师临床医师提供权威性循征医药学文献依据抗菌药物管理委员会讨论同意医院药事管理与治疗委员会和伦理委员会审核同意，写入本机构“药品处方集”备案。应向患者实行告知，并签署“知情同意书”超说明书使用对于超适应证、常规性超剂量使用或者改变给药途径等超说明书使用抗菌药物时间与浓度依赖抗生素的区分时间与浓度依赖抗生素的区分 特点与分类特点与分类 代表药物代表药物 建议投药方法建议投药方法 时间依赖型时间依赖型 -内酰胺类内酰胺类 缩短投药间隔，缩短投药间隔，（杀菌作用与血
6、药浓度（杀菌作用与血药浓度 青霉素类、第青霉素类、第1、2、3代代 尽量延长血药浓度尽量延长血药浓度关系不大，无关系不大，无PAE或很短）或很短） 头孢菌素类、氨曲南头孢菌素类、氨曲南 、 超过超过MIC的时间的时间 碳青霉烯类、克林霉素碳青霉烯类、克林霉素 大环内酯类、万古霉素大环内酯类、万古霉素 浓度依赖型浓度依赖型 氨基糖苷类氨基糖苷类 提高血药浓度，提高血药浓度，（杀菌作用与血药峰浓度（杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类喹诺酮类 延长投药间隔时有关系延长投药间隔时有关系，有较好，有较好PAE） 时间时间依赖型赖型抗菌药物每天需要多次给抗菌药物每天需要多次给药，如青霉素药，如青霉素G、碳青霉
7、烯类每、碳青霉烯类每68小小时给药一次时给药一次 只有头孢曲松和阿奇霉素例外只有头孢曲松和阿奇霉素例外 头孢曲松半衰期为头孢曲松半衰期为8小时可一日一次小时可一日一次 阿奇霉素半衰期长达阿奇霉素半衰期长达35-48小时可一日小时可一日一次，也有人主张隔日一次一次，也有人主张隔日一次 浓度依赖型浓度依赖型抗菌药物每天抗菌药物每天1-2次给药次给药时间依赖型杀菌剂时间依赖型杀菌剂 -内酰胺类内酰胺类 缩短投药间隔缩短投药间隔 （time above MIC %） =血药浓度高于血药浓度高于MIC的维持时间（的维持时间（h） /给药间隔时间（给药间隔时间（h） timeMIC=4050% good
8、6070% very good ! 6、抗菌药的更换：一般感染用药、抗菌药的更换：一般感染用药72小时（小时（重症感染重症感染48小时）后，可根据疗效或者药小时）后，可根据疗效或者药敏试验结果决定是否需要更换所用抗菌药敏试验结果决定是否需要更换所用抗菌药。7、按照患者的生理、病理、免疫等状态合理、按照患者的生理、病理、免疫等状态合理选药选药. 生理状态生理状态:新生儿及儿童、老人、孕妇新生儿及儿童、老人、孕妇. 病理状态病理状态:肝功能减退、肾功能减退肝功能减退、肾功能减退.8、抗菌药物的联合应用 应严格掌握抗菌药物联合应用指征应严格掌握抗菌药物联合应用指征: （1）病因未明的严重感染）病因未
9、明的严重感染 （2）单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌引起的混合）单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌引起的混合感染感染 （3）单一抗菌药不能有效控制的特殊部位的感染，如心）单一抗菌药不能有效控制的特殊部位的感染，如心内膜炎内膜炎 （4）需长疗程，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核）需长疗程，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核。 （5）由于药物协同作用，联合用药后可以减少剂量，减）由于药物协同作用，联合用药后可以减少剂量，减轻不良反应轻不良反应 为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。，最多不超过三联。二、抗菌药物二、
10、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则 一一内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药: 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、休克、中普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、休克、中毒、心力哀竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激毒、心力哀竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等素等.手术部位感染手术部位感染(surgical (surgical siteisitei infectioninfection，SSI)SSI) SSISSI是指围手术期是指围手术期( (个别情况在围手术期个别情况在围手术期以后以后) )发生在切口或手术深部器官或腔隙发生在切口或手术深部器
11、官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的1515，占外科，占外科病人医院感染的病人医院感染的3535-40-40。常见致病菌常见致病菌 最常见的病原菌是最常见的病原菌是葡萄球菌葡萄球菌(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是，其次是肠道杆菌科肠道杆菌科细菌细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是数是内源性内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜的。即来自病人
12、本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。及空腔脏器内的细菌。 皮肤携带的致病菌皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性多数是革兰阳性球菌球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。及厌氧菌。 在任何部位，手术切口感在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起染大多由葡萄球菌引起 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的、女性生殖道时，典型的SSI致病菌致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆主要是脆弱类杆菌菌)，它们是这些
13、部位器官腔隙，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。感染的主要病原菌。20各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌的病原菌 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰撰写协作组写协作组二、抗菌药物预防性应用的基本原则 二二外科围手术期预防用药外科围手术期预防用药: 1、外科围手术期预防用药、外科围手术期预防用药目的目的：预防手术：预防手术后后切口感染切口感染、以及清洁污染或污染手术后、以及清洁污染或污染手术后手术部位感染手术部位感染及术后可能发生的及术后可能发生的全身性感全身性感染染. 2、外科围手术期预防用药药物选择、外科围手术期预防用药药物选择.
14、（卫生部（卫生部2009年年38号文件已经明确规定）号文件已经明确规定）、外科围手术期预防用药药物选择、外科围手术期预防用药药物选择 头颈外科手术头颈外科手术 第一代头孢第一代头孢 血管外科手术血管外科手术 第一代头孢、第二代头孢第一代头孢、第二代头孢 乳房外科手术乳房外科手术 第一代头孢第一代头孢 腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢第一代头孢 经口咽部黏膜切口的大手术经口咽部黏膜切口的大手术 第一代头孢第一代头孢+甲硝唑甲硝唑 心脏手术心脏手术 第一代第一代,第二代头孢第二代头孢 神经外科手术神经外科手术 第一代第一代,第二代第二代,头孢曲松头孢曲松 应用植入物或假体手术应用植入物或假体手术
15、第一代第一代,第二代头孢第二代头孢 骨科手术骨科手术(螺钉螺钉.钢板钢板.第一代第一代.第二代头孢菌素第二代头孢菌素 金属金属.关节置换关节置换) 、外科围手术期预防用药药物选择、外科围手术期预防用药药物选择 胸外科手术胸外科手术 第一代第一代,第二代头孢菌素第二代头孢菌素,头孢曲松头孢曲松 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 胆道手术胆道手术 第二代头孢菌素、有反复感染患者可选用头第二代头孢菌素、有反复感染患者可选用头 孢曲松、孢曲松、 头孢哌酮、头孢哌酮头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟甲硝唑
16、结，直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟结，直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 甲硝唑甲硝唑 泌尿外科手术第一代、第二代头孢菌素，环丙沙星泌尿外科手术第一代、第二代头孢菌素，环丙沙星 妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头饱噻肟妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头饱噻肟 甲硝唑甲硝唑注意：注意： 1 1、对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素； 2 2、耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换入手术（如人工心瓣
17、膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。等），可选用万古霉素预防感染。 3 3、除泌尿外科外，不得用喹诺酮类药物来预防用药除泌尿外科外，不得用喹诺酮类药物来预防用药 3 3、外科围手术期预防用药指征 清洁手术清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。人体与外界相通的器官。 通常不需预防用抗菌药物通常不需预防用抗菌药物仅在下列情况时可考虑预防用药仅在下列情况时可考虑预防用药： （1 1）手术范围大、时间长、污染机会增加
18、；）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2 2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3 3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；脏起博器放置、人工关节置换等； （4 4）高龄、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。）高龄、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。 清洁清洁- -污染手术污染手术：上、下呼吸道、上、下消：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手化道、泌尿生殖道手术，或经
19、以上器官的手术（如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术术（如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术），以及开放性骨折或、经直肠前列腺手术），以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术此类手术 _需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。 污染手术污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。野严重污染的手术。 _需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。
20、 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，术等，属抗菌药物治疗性应用属抗菌药物治疗性应用，不属预防应，不属预防应用范畴。用范畴。4、外科围手术期预防用药时间、外科围手术期预防用药时间 术前用药时间术前用药时间 围手术期预防用药的最佳时机围手术期预防用药的最佳时机在在术前术前0.52小小时内给药，或麻醉开始时给药，使时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。口细菌的药物浓
21、度。 术中用药术中用药 如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 (1500 ml)ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。剂。注：使用半衰期长的抗菌药物如头孢曲松除外注：使用半衰期长的抗菌药物如头孢曲松除外5、外科围手术期预防用药给药疗程外科围手术期预防用药给药疗程抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程整个手术过程和和手术结束后手术结束后4小时小时清洁手术清洁手术 ：总的预防用药的时间不超过总的预防用药的时间不超过24小时小时个别情况可延长至个别情况可延长至48小时。手术时间较短小时。手术时间较短(30%,预警信息
22、通报。预警信息通报。耐药率耐药率40%,慎重经验用药慎重经验用药耐药耐药75%,暂停该抗菌药物。暂停该抗菌药物。根据后续耐药监测结果，根据后续耐药监测结果，再决定是否恢复。再决定是否恢复。耐药率耐药率50%,参照药敏实验结果选用。参照药敏实验结果选用。对接受抗菌治疗的患者中，微生物送检率不得低于对接受抗菌治疗的患者中，微生物送检率不得低于30% （五）监督检查、定期通报（五）监督检查、定期通报 （六）奖惩办法（六）奖惩办法 （七）目标（七）目标 1、住院患者抗菌药物使用率不超过、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 3、抗菌药物使用强度控制在、抗菌药物使用强度控制在40DDD以下以下 4、 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过过30%； 5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前在术前30分钟至分钟至2小时小时 6、 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过过24小时小时 7、接受抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样接受抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不得低于本送检率不得低于30%
