1、围手术期加速康复（ERAS）精选目录目录12ERASERAS的概念及发展的概念及发展ERASERAS的组织管理有效落实的组织管理有效落实（我院缺乏的）（我院缺乏的）ERASERAS术前护理术前护理ERASERAS术中护理术中护理ERASERAS术后护理术后护理345精选ERAS的概念及发展ERASERASE Enhanced nhanced R Recovery ecovery A After fter S SurgeryurgeryERAS ERAS 是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施优化措施, ,以以减少减少手术患者生理及心理的手术
2、患者生理及心理的创伤应激创伤应激, ,实实现手术患者的快速康复。现手术患者的快速康复。FTS FTS 先驱：先驱：丹麦医生丹麦医生Kehlet HKehlet H精选精选快速康复外科的主要目的及意义快速康复外科的主要目的及意义多种因素导致的机体应激反应多种因素导致的机体应激反应? ERAS ERAS 主要是控制围手术期的主要是控制围手术期的病理生理学反应病理生理学反应, ,目的是促进目的是促进患者康复患者康复, ,而不仅仅是为了早而不仅仅是为了早期出院期出院? 发生术后并发症的一个重要病发生术后并发症的一个重要病理生理基础是理生理基础是手术创伤、术中手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术低温
3、、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动后疼痛和患者长期不活动等引等引起的机体应激反应起的机体应激反应精选快速康复的意义E精选快速康复的意义精选快速康复的意义精选快速康复的意义精选快速康复的意义精选快速康复的意义精选ERAS在全球的发展1997年，丹麦年，丹麦 Kehlet教授首先提出教授首先提出 ERAS的概念的概念2001年，欧洲年，欧洲 5国国 (苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦 ) 率先成立率先成立ERAS合作组合作组2005年，欧洲临床营养和代谢委员会年，欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的提出了统一的 ERAS方案方案2006年，年，W
4、ind等提出的加速康复结肠外科方案成为当前等提出的加速康复结肠外科方案成为当前 REAS的基本要点的基本要点2010年，欧洲年，欧洲 ERAS学会在瑞典成立学会在瑞典成立2012年，第一届年，第一届 ERAS学术会议在法国召开学术会议在法国召开2015年，美国第一届年，美国第一届 ERAS 学术会议在华盛顿召开学术会议在华盛顿召开精选ERAS的组织管理有效落实（我院缺乏的）（一）（一）建立各级项目管理体系建立各级项目管理体系（二）（二）培养员工加速康复理念培养员工加速康复理念（三）（三）循证筛选成立项目组循证筛选成立项目组（四）（四）项目组具体实施与推进项目组具体实施与推进精选（一）建立各层次
5、项目管理体系精选（二）培养快速康复的理念精选（三）循证支撑建项目模块精选（四）项目实施与推进精选建立以护士为主导的MDTERAS模式医疗团队康复师团队药剂师团队护理护理团队团队麻醉手术团队医技团队营养师团队通过多学科合作、通过多学科合作、技术互补、资源技术互补、资源共享，为患者最共享，为患者最大程度的提供最大程度的提供最优化的医疗护理优化的医疗护理服务服务精选以护士为以护士为主体主体护士是评估者、落实者、协作者、教护士是评估者、落实者、协作者、教育者和指导者育者和指导者精选精选可借鉴四川大学华西可借鉴四川大学华西医院项目管理在外科医院项目管理在外科围手术期中的应用围手术期中的应用精选精选精选精
6、选精选精选精选精选精选精选精选精选精选精选精选精选精选精选ERAS术前、术中、术后护理精选01术前教育术前教育02术前禁食水术前禁食水ERASERAS术前护术前护03预防预防VTE理理04预防性抗生素预防性抗生素05预防性镇痛及睡眠预防性镇痛及睡眠精选术前宣教-ERAS成功与否独立预后因素精选宣传手册人手一份宣传手册人手一份精选视频宣教视频宣教精选精选精选精选精选术前禁食水精选美国麻醉协会对禁食时间的推荐食物种类食物种类清饮料清饮料母乳母乳牛奶、配方奶牛奶、配方奶淀粉固体淀粉固体脂肪固体脂肪固体禁食时间（小时）禁食时间（小时）2 24 46 66 66 6若患者无糖尿病史，推荐手术若患者无糖尿
7、病史，推荐手术前饮用前饮用400ml400ml含含12.5%12.5%碳水化合碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。抗和高血糖的发生率。精选精选精选预防性抗血栓治疗?恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如
8、间歇性充气压缩泵或弹力袜等。精选预防性抗生素精选预防性镇痛及睡眠疼痛教育（患者掌握情况、按时给药疼痛教育（患者掌握情况、按时给药等）等）疼痛评估疼痛评估超前疼痛：术前晚塞来替布：超前疼痛：术前晚塞来替布：400mg400mg睡眠管理：术前睡眠管理：术前3 3天进行（辅助用药）天进行（辅助用药）抗焦虑抑郁抗焦虑抑郁精选LOREM IPSUM DOLOR精选01体温控制体温控制02手术径路切口手术径路切口ERASERAS术中护术中护03管道引流管道引流理理04麻醉麻醉05术中体液控制术中体液控制精选术中体温控制低体温的不良影响：?增加心血管不良事件的发生，如心律失常、心肌梗塞?延迟刀口愈合，增加伤
9、口感染风险?凝血/纤溶功能障碍，增加失血量，输血需求增加?麻醉药物效能及代谢的改变?喊着术后苏醒推迟?延迟出院精选术中预防低体温措施?全麻诱导前,测量和记录患者体温，随后每1530min测量并记录一次，直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量。?维持环境温度不低于21，建立主动加温后方可下调环境温度。?患者核心体温36，方可进行麻醉诱导，除非病情紧急需立刻手术（如大出血或其他急诊手术)。?即使手术时间30min，对于围手术期高危低体温患者，同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。精选术中预防低体温措施?对于手术时间30min的患者均建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行
10、体温保护。?输注超过500ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加温至37再输注。?所有腹腔冲洗液建议加热至3840后再使用。精选术中预防低体温措施?术中体温保护措施：所有患者均需减少术野暴露术中的体温保护措施，包括被动保温和主动保温。? 1、被动保温包括覆盖棉毯、手术单、保温毯等可减少30的热量散失，但不足以预防麻醉后患者体温降低，仍需实施主动保温措施。?主动保温措施包括以下几种：输液加温设备包含各类隔热静脉输液管道、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等低流速或高流速加温设备。精选术中预防低体温措施?美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43。?其他保温措
11、施包括体腔灌洗液加温至38-40、提高手术室温度不低于21等方式均可有效减少术中热量丢失。精选精选60优化手术操作及伤口管理遵循微创操作理遵循微创操作理SED DO EIUSM念，做到尽量减念，做到尽量减OD TEMPOR IN少二次组织损伤，少二次组织损伤，CIDIDUNT UT LA减少术中、术后减少术中、术后BORE ET出血及渗出出血及渗出SED DO EIUSM优优 化化 手手 术术 入入OD TEMPOR INCIDIDUNT UT LA路路BORE ET尽尽 量量 缩缩 短短 手手术操作时间术操作时间术术 中中 做做 好好 无无菌菌 操操 作作 ， 减减少少 术术 后后 感感 染
12、染的发生的发生精选精选术中引流管及尿管管理术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点，但对减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点，但对于患者是一种负担，有增加感染发生的问题于患者是一种负担，有增加感染发生的问题对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管，对对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管，对于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后1-21-2天尽天尽早拔除，对于需要较长时间留置者，需监测有无导管早拔除，对于需要较长时间留置者，需监测有无导管感染的迹象感染的迹
13、象留置导尿可以避免患者尿潴留，但是会增加患者心理留置导尿可以避免患者尿潴留，但是会增加患者心理负担，尿路感染风险高，负担，尿路感染风险高，对于手术时间较短，小于对于手术时间较短，小于1.51.5小时，出血在小时，出血在300ml300ml以内，无尿路损伤者，术前可不予以内，无尿路损伤者，术前可不予以安置尿管，留置尿管者据病情尽早拔除（以安置尿管，留置尿管者据病情尽早拔除（24h24h内）内）精选麻醉优化管理精选麻醉优化管理-麻醉前的评估精选麻醉优化管理-麻醉选择精选麻醉管理术中保术中保温温麻醉深麻醉深度管理度管理肌松监测肌松监测和术后残和术后残余肌松作余肌松作用的预防用的预防血糖控制：血糖控制
14、：小于小于1010，预防低血预防低血糖糖预防预防VTEVTE呼吸管呼吸管理理预防术预防术后恶心后恶心呕吐呕吐液体治液体治疗疗精选术中液体的控制精选术中液体的控制精选01术后镇痛术后镇痛02早期活动早期活动03限制性补液限制性补液VTE预防预防ERASERAS术后护术后护04理理060705术后营养支持术后营养支持防止呕吐防止呕吐心理睡眠心理睡眠精选术后镇痛手术手术中中手术手术前前手术手术后后康复康复锻炼锻炼期期精选疼痛作为第五大疼痛作为第五大生命体征，疼痛生命体征，疼痛护理贯穿于整个护理贯穿于整个住院周期住院周期疼痛疼痛护理护理出院出院后后优化镇痛方案术前：术前：? 1 1、非药物治疗、非药物
15、治疗：? a. 疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧。? b. 行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。? 2 2、药物治疗、药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等。经验：术前经验：术前3 3天给予塞来昔布天给予塞来昔布200mg q12h200mg q12h，或术前一天晚上临时给塞来昔布，或术前一天晚上临时给塞来昔布400mg400mg（更推荐前者）更推荐前者）精选优化镇痛方案术中：?椎管内镇痛。?TKA(全膝关节置换）可选择股神经或收肌管隐神经阻滞。?术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒
16、”。?选择性剂非甾体抗炎药静脉或肌肉注射。精选?各种“鸡尾酒”方案一：罗哌卡因方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+(2.5g/L)+肾上腺素肾上腺素（0.1mg0.1mg）混合液）混合液60ml60ml（华西）（华西）? 方案二：罗哌卡因方案二：罗哌卡因200mg+200mg+芬太尼芬太尼100ug+100ug+肾上腺素肾上腺素0.25mg +0.25mg +生理盐若干生理盐若干配成配成100ml100ml混合溶液（积水潭）混合溶液（积水潭）? 方案三：罗哌卡因方案三：罗哌卡因5ml+5ml+肾上腺素肾上腺素1ml+1ml+地地塞米松塞米松1ml+1ml+生理盐水生理盐水43ml43ml（兰州医
17、大）（兰州医大）? 方案四：罗哌卡因方案四：罗哌卡因5mg/ml5mg/ml（49.25ml49.25ml）2017.09精选74优化镇痛方案术后：（超前镇痛，按时给药超前镇痛，按时给药）?冰敷24h（或72h）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动以减轻患者心理负担。?NSAIDs 类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。?根据情况选择镇痛泵（PCA）镇痛。?疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括曲马多、杜冷丁、羟考酮。?镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。精选优化镇痛方案出院后：口服药物为主，主要选择包
18、括NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。精选早期活动（术后功能锻炼）A专业的专业的指导，保证康复效果指导，保证康复效果术后当天起即床上、床下功能锻术后当天起即床上、床下功能锻炼炼（越早越好越早越好）康复计划应遵康复计划应遵循个体化、渐循个体化、渐进性和全面性进性和全面性的原则的原则DBC在良好的在良好的镇痛镇痛措施下进行康复措施下进行康复锻炼（镇痛是功能锻炼的保障）锻炼（镇痛是功能锻炼的保障）患者达到出院标准并掌握方法后方可患者达到出院标准并掌握方法后方可出院出院精选精选限制性补液补充摄入不足时的缺失量补充摄入不足时的缺失量尤其是TKA术后尽量减少术后输液尽量减少术后输液鼓
19、励早进饮、进食、早下床鼓励早进饮、进食、早下床精选VTEVTE的预防的预防精选VTE的概念精选VTE的高危因素深静脉血栓形成的易患因素深静脉血栓形成的易患因素1.年龄2.制动3.静脉血栓史4.恶性肿瘤5.手术6.创伤7.产后8.口服避孕药9.血型10.人种11.中心静脉插管12.肠炎13.系统性红斑狼疮14.其他精选VTE的好发部位精选VTE形成的后果精选精选VTE发病原因：Virchows Triad（1884）-韦氏三角高凝状态高凝状态内皮损伤内皮损伤?肿瘤肿瘤妊娠雌激素治疗家族史肝素诱导血小板减少症蛋白C、S或AT III缺乏凝血酶原突变VTE的的病因病因血麻粘醉度增高心心 脊卒 制高制
20、高血血衰衰髓中动龄动龄流流或或淤淤损滞滞呼呼伤衰衰?手术既往既往DVT静脉穿刺创伤败血症血管炎?精选VTE的临床表现?DVT临床表现：?患肢肿胀、周径增粗，疼痛或压痛-注意测量双侧大小腿周径?浅静脉扩张?皮肤色素沉着?行走后患肢易疲劳或肿胀加重精选VTE的临床表现精选VTE的临床表现?PTE表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性?呼吸困难及气促（88.6%）?胸痛?咳嗽?咯血?心悸精选VTE的诊断精选华西医院925例外科VTE发生科室分布图整形整形 - 烧伤外科烧伤外科1.3%泌尿外科泌尿外科5.4%胸心外科胸心外科8.9%神经外科神经外科9.9%甲状腺乳腺外科甲状腺乳腺外科1.2%耳鼻喉耳鼻喉
21、/头颈外科头颈外科0.4%普外科普外科25.6%血管外科血管外科23.4%骨科骨科23.9%2011-2015年华西医院外科年华西医院外科VTE发生情况科室分布图发生情况科室分布图精选预防药物降低骨科手术后VTE的发生率总体DVT发生率（%）Geerts et al. Chest 2001; Bauer et al. New Engl J Med 2001; Eriksson et al.New Engl J Med 2001; Lassen et al. Lancet 2002; Turpie et al. Lancet 2002注：数据均源于非头对头研究精选围术期VTE预防相关指南国外指南
22、：国外指南：非骨科手术国内指南：国内指南：2017年2016年2015年骨科手术（美国胸科医师学会（美国胸科医师学会ACCP-9，2012）2017年Caprini静脉血栓风险评估量静脉血栓风险评估量精选VTEVTE的预防措施的预防措施药物预防药物预防LOREMLOREM机械系预防机械系预防LOREM物理预防物理预防精选VTE的预防-物理方法简单易行（肢体活动）包括卧床病人的按时翻身、按摩或挤捏肢体、 抬高肢体等被动运动，以及病人主动运动如踝泵运 动( Ankle exercise，AE)，早期下床活动等。这些措施 有利于静脉回流，从实际操作很难及时、规范化地 完成。（卧床时间大于3小时均有发
23、生VTE的风险）旋踝运旋踝运动动精选VTE的预防-机械性预防? 主要包括逐级加压弹力袜(Graduated compression stockings，GCS)间歇充气加压装置(Intermittent pneumatic compression， IPC)静脉足泵（ Venous foot pump， VFP）神经肌肉电刺激( Neuromuscular electrical stimulation，NMES)? 单用疗效逊于药物预防单用疗效逊于药物预防? 中危患者或有大出血风险的中危患者或有大出血风险的VTEVTE高危患者高危患者? 出血风险已降低，药物预防或药物预防联合物理预防出血风险已
24、降低，药物预防或药物预防联合物理预防精选逐级加压弹力袜对腿部提供有效压力模式精选静脉足泵（静脉足泵（VFP）精选间歇充气加压装置（IPC）精选VTE的预防-药物性预防? 主要包括普通肝素（ UFH）、低分子质量肝素（LMWH）或维生素K 拮抗剂（VKA）、因子拮抗剂（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）等。绝大多数情况下外科手术患者并不存在抗凝治疗的禁忌证。如果病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择 机械方法预防DVT的发生。?抗血小板药物：有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保护作用，但不建议单独使用阿司匹林预防VTE。对于有上述抗凝药物使用禁忌症时，可考虑单独使用阿司匹林。?药
25、物预防药注意出血风险药物预防药注意出血风险?精选VTEVTE风险风险出血风险出血风险预防性抗凝预防性抗凝选择平衡点精选精选VTE发生后的护理?明确VTE发生部位?遵医嘱予以制动?抬高患肢?指导家属勿予以患肢按摩等被动活动?监测患者生命体征及病情观察，及早发现栓塞表现。精选近年来，我院近年来，我院VTEVTE发发生率呈日渐上升趋生率呈日渐上升趋势，我们应如何落势，我们应如何落实好护理工作实好护理工作? ?精选术后营养支持精选精选术后营养支持?（一）尽快恢复经口进食?术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。关于早期进食时间，不同疾病有所差
26、异；?直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可开始进食。?结肠及胃切除术后1 d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量。精选术后营养支持?胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。?另外还可根据患者意愿恢复进食；一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食，与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和病死率，而且康复速度更快。精选术后营养支持? （二）补充口服营养制剂? 尽管尚缺乏足够证据，但建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。对于出院时仍存在营养不良的患者，推荐在院外持续口服营养制剂数周。精选术后营
27、养支持?（三）管饲营养及肠外营养?管饲营养及肠外营养在ERAS计划中不作为常规推荐，但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施。对于术后1周联合口服补充营养仍无法满足推荐摄入量的60%时，应考虑管饲肠内营养；若管饲营养仍达不到推荐摄入量的60%时，应给予补充性肠外营养或全肠外营养。精选预防呕吐推荐方案：推荐方案：1、术后保持头高4050、脚高30的预防体位；（去枕平卧主要针对硬膜外麻醉、腰麻及开颅手术后防止脑脊液漏，并不能防止反流误吸、头痛等）2、术前23 h 口服莫沙必利5 mg，以及术后每次5 mg，每日3 次；3、术中静脉注射地塞米松10 mg，术后46 h 及次日清晨8 点再次给
28、予地塞米松10 mg或联合昂丹司琼。经验：髋膝关节置换全麻术后没必要去枕平卧，让患者于舒服的体位躺着就好。经验：髋膝关节置换全麻术后没必要去枕平卧，让患者于舒服的体位躺着就好。精选心理及睡眠管理?进行心理及睡眠评估进行心理及睡眠评估?制定干预计划制定干预计划?评估干预效果评估干预效果精选睡眠干预分级一级一级干预干预二级二级干预干预基础干预（健康教育、心理护理）基础干预（健康教育、心理护理）物理干预（环境、温湿度、放松）物理干预（环境、温湿度、放松）三级三级干预干预联合联合药物干预（安定、阿普唑仑等）药物干预（安定、阿普唑仑等）干预干预心理指导心理指导+药物药物精选出院后建立随访机制精选结束语：对我院来说ERAS重要的是一种理念的转变精选感谢观感谢观看看点击此处添加副标题
