1、 儿科学PEDIATRICS新生儿总论新生儿总论教学精品课件教学精品课件概述概述高危儿高危儿: : 已发生或可能发生危重疾病而已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿需监护的新生儿 儿科学PEDIATRICS新生儿败血症新生儿败血症neonatal septicemian病原体侵入新生儿血病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。而造成的全身性反应。定定 义义新生儿败血症常见病原菌新生儿败血症常见病原菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌球菌球菌杆菌杆菌链球菌（链球菌（A、B、D组）组）肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌
2、肠球菌肠球菌单核细胞李斯特杆菌单核细胞李斯特杆菌艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌淋球菌淋球菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌克雷伯菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌沙门氏菌沙门氏菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌脆弱类脆弱类 拟杆菌拟杆菌细菌感染病原学细菌感染病原学葡萄球菌大肠杆菌n表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌n绿脓杆菌绿脓杆菌 克雷佰氏菌克雷佰氏菌B族溶血性链球菌 李斯特菌早发型感染早发型感染晚发型感染晚发型感染发达发达国家国家1B组链球菌组链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌凝固酶阴性葡糖球菌凝固酶阴性葡糖球菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌发
3、展中发展中国家国家2,3肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌大肠埃希菌金黄色葡糖球菌金黄色葡糖球菌非伤寒沙门氏菌非伤寒沙门氏菌肺炎链球菌肺炎链球菌1.Pediatric Infectious Disease Journal, 2011 Jun 7. 2.Pediatric Infectious Disease Journal . 2009, 28,S10S183.Lancet .2005,365(9465):1175-88新生儿败血症病原学新生儿败血症病原学不同经济发展地区败血症病原学研究不同经济发展地区败血症病原学研究中华医学会儿科学分会新生儿学组. 2005 年中
4、国新生儿科住院新生儿状况/中国新生儿流行病学调查资料汇编. 沈阳：中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿败血症病原学新生儿败血症病原学20052005年中国新生儿科住院患儿败血症病原构成情况年中国新生儿科住院患儿败血症病原构成情况 非特异性免疫功能非特异性免疫功能v 屏障功能差v 淋巴结发育不全v C3 C5 、调理素等含量低v 中性粒细胞产生及储备均少v 细胞因子能力低下n屏障功能差皮屏障功能差皮肤破损肤破损n脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合n血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全 特异性免疫功能v Ig G 胎龄越小，IgG含量越低，易感染。v IgM、IgA 不能通过胎盘，新生儿体内含量低， 易
5、感G杆菌。v T细胞 处于初始状态，产生细胞因子低下 IgGIgM新生儿败血症新生儿败血症q新生儿败血症发病率新生儿败血症发病率1-5，死亡率，死亡率5-5%q早发性败血症：生后早发性败血症：生后1周内，特别是生后周内，特别是生后3天内天内q晚发性败血症：晚发性败血症：1周后发生周后发生临床表现临床表现临床表现临床表现v 早发型 v晚发型 1.生后7天内起病 2.感染发生在出生 前或出生后 3.常呈暴发性多器 官受累 1.出生后7天后起病 2.感染发生在出生时 或出生后 3.常有脐炎、肺炎或 脑膜炎等局灶性感 染一般表现v 反应差v 嗜睡v 发热或体温不升v 不吃v 不哭v 体重不增出现下列症
6、状时高度怀疑败血症出现下列症状时高度怀疑败血症v 黄疸v 肝脾肿大v 出血倾向v 休克v 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫v 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎n黄疸黄疸正常黄疸n肝脾肿大肝脾肿大n出血倾向、瘀斑出血倾向、瘀斑n中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹呼吸困难呼吸困难v 外周血象 白细胞总数5109 /L或20 109 /L 中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.20 出现中毒颗粒或空泡 血小板计数100109 /L实验室检查v病原学检查 1. 细菌培养 血培养 脑脊液培养 尿培养 其他 2. 病原菌抗原检测n血培养仍然是诊断败血症金标准血培养仍然是诊断
7、败血症金标准n限制限制q血培养阳性率最高只能达到血培养阳性率最高只能达到50-80%q时间限制（时间限制（3-5天）天）细菌感染诊断指标细菌感染诊断指标n血培养血培养n脑脊液培养脑脊液培养n尿培养尿培养n其他其他急性期反应蛋急性期反应蛋白白 C反应蛋白反应蛋白 前降钙素前降钙素（PCT） 血清血清 淀淀 粉粉 酶酶A蛋白（蛋白（SAA） Inter-抑制抑制蛋白（蛋白（IIp） 脂多糖结合脂多糖结合蛋白（蛋白（LBP）细胞因子细胞因子 IL-6 IL-8 IL-10 干扰素干扰素-（IFN-） 肿瘤坏死因肿瘤坏死因子子-（TNF-）细胞表面抗原细胞表面抗原 CD64 CD11b CD69细菌感
8、染诊断指标（生物学标记）细菌感染诊断指标（生物学标记）诊诊 断断v 高危险因素v 临床症状体征v 周围血象改变v C反应蛋白增高v 确诊：血培养l治疗性用药基本原则治疗性用药基本原则指征：诊断为指征：诊断为细菌感染细菌感染者者尽早查明感染病原，根据尽早查明感染病原，根据病原及药敏病原及药敏选择药物选择药物按照按照抗菌药作用特点及体内过程抗菌药作用特点及体内过程特点选择用药特点选择用药抗生素合理用药基本原则抗生素合理用药基本原则治疗方案制定治疗方案制定品种：根据病原种类及药敏品种：根据病原种类及药敏剂量：重症感染：剂量大；剂量：重症感染：剂量大； 较轻感染：小剂量较轻感染：小剂量途径：口服、静脉
9、或局部用药途径：口服、静脉或局部用药给药次数：根据药代动力学给药次数：根据药代动力学疗程：一般体温正常、症状消退后疗程：一般体温正常、症状消退后72-9672-96小时；严重感染及小时；严重感染及特殊病原菌感染足疗程特殊病原菌感染足疗程 抗生素合理用药基本原则抗生素合理用药基本原则联合应用抗生素指征联合应用抗生素指征严重感染严重感染混合感染混合感染需长疗程，单一药物易产生耐药性感染需长疗程，单一药物易产生耐药性感染由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少减少抗生素合理用药基本原则抗生素合理用药基本原则n新生儿肝肾功能不成熟，药
10、物吸收、分布、代谢及排泄同较大儿新生儿肝肾功能不成熟，药物吸收、分布、代谢及排泄同较大儿童有差异童有差异n药代动力学随胎龄、体重及生后日龄发生变化药代动力学随胎龄、体重及生后日龄发生变化n大多数抗菌素缺乏新生儿期药效学及药代动力学资料大多数抗菌素缺乏新生儿期药效学及药代动力学资料 儿童不是缩小的成人，新生儿不是缩小的儿童儿童不是缩小的成人，新生儿不是缩小的儿童新生儿期用药特点新生儿期用药特点n新生儿应用抗菌药物应注意：新生儿应用抗菌药物应注意：q选用青霉素类和头孢菌素类等毒性相对较低的杀菌药；选用青霉素类和头孢菌素类等毒性相对较低的杀菌药；q根据药代动力学及药效学用药；根据药代动力学及药效学用
11、药；q避免肝肾毒性大药物，必要时进行治疗性药物监测；避免肝肾毒性大药物，必要时进行治疗性药物监测；q某些药物在新生儿期应慎用或避免使用某些药物在新生儿期应慎用或避免使用新生儿期用药特点新生儿期用药特点处理严重并发症处理严重并发症 1. 抗休克抗休克 2. 清除感染灶清除感染灶 3. 纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症 4. 减轻脑水肿减轻脑水肿 支持疗法支持疗法 保暖保暖 供给足够热卡和液体供给足够热卡和液体 维持血糖和电解质正常维持血糖和电解质正常 免疫疗法免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 交换输血交换输血 中性粒细胞明显减少者输粒细胞中性粒细胞明显减少者输粒细胞 血小板减少者输
12、血小板血小板减少者输血小板植入式静脉输液港的使用及管理VPA的概念 n植入式静脉输液港（venous port,VPA） V又称植入式中央静脉导管系统（centeal venous port access system，CVPAS），是一种可植入式皮下、长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血、血样采集等。 VPA的临床意义n可减少反复穿刺的痛苦和难度，同时可将各种药物直接输送到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，克服了静脉留置针无法长期留置的难题，是患者静脉输液的永久性通道。 VPA的适应症n需长期静脉输液者；
13、n肿瘤化疗；n完全胃肠外营养的患者。 VPA的禁忌症n穿刺局部确诊或疑似感染、菌血症或败血症症状；n患者体质、体形不是以任何规格的VPA尺寸；n患者确诊或疑似对VPA的材料有过敏反应；n严重的肺阻塞性疾病；n预穿刺部位曾经放射治疗；n预插管部位有血栓形成的迹象或经受过外科手术。VPA的植入方法 n患者或家属签字同意后n医师在局部麻醉下用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界的地方；导管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定VPA的注射座。部位n锁骨下窝是埋置VPA注射座的良好选择，实际情况要根据个体差异，目的为不
14、影响注射座的稳定及患者的活动，埋置注射座处的皮下组织厚度0.51.5cm为宜。VPA的术后护理 n进行术后健康教育： 告知书后3天内植入注射座疼痛可较明显，可给予止痛药物，保证无痛可良好的睡眠、解除焦虑情绪。 72小时后方可使用输液港。 观察局部有无红肿、感染、渗血渗液以及器材的扭转或损耗。 如出现上述情况可及时换药更换敷料、抗感染及调整位置等。 VPA的术后护理n7天拆线，n观察切口愈合情况，n观察可能的并发症如气胸、血胸、导管夹闭综合征和相关感染等。n术后放射检查确认导管位置。VPA的使用 n操作前向患者解释操作过程，n提醒患者穿刺时会有痛感（穿刺时痛感会随着时间而减低，必要时可使用表面麻
15、醉剂），n彻底洗手，n带无菌手套， VPA的使用以输液港为中心消毒，半径约1012cm，右手找到输液港的位置，以左手的拇指、食指与中指呈三角形，将VPA拱起，确定此三指的中央为穿刺点，针头从中点处垂直刺入穿刺隔直达储槽的底部，回抽血液确认针头位置无误后接注射器进行药物注射、抽血或接输液器、输液泵进行静脉滴注，每次或每天治疗完毕后用不少于10ml的生理盐水脉冲式正压封管。VPA的护理n行VPA植入术时应自锁骨中外1/3处穿刺将导管植入锁骨下静脉，再送入上腔静脉，以避免导管夹闭综合征（即导管在锁骨和第一肋骨之间受到挤压，可导致导管受损甚至断裂）的发生，植入注射座的位置最好选择在锁骨下窝，这样即使患
16、者感觉舒适又有利于保持自身形象的完整。VPA的护理n严格无菌操作，n穿刺输液港必须使用专用的无损伤针，因其含有一个折返点，可避免“成芯作用”，即针尖的斜面不会削切注射座的穿刺隔膜，防止损伤隔膜造成漏液缩短甚至破坏输液港的使用寿命。 VPA的护理nVPA时动作应轻柔，针头应垂直刺入，严禁暴力穿刺，防止针尖形成倒钩，拔出时损伤穿刺隔膜，穿刺后应回抽血液确认针头无误后方可进行治疗。 VPA的护理n如长期输液，一套无损针套件可连续使用7天，但必须用无菌棉球或无菌纱步垫平针翼，防止针尖活动或皮肤压伤，并用透明敷料固定针头。碟翼针常规情况下12周更换一次。VPA的护理n在非治疗期间，应每月冲管1次，此导管
17、的维护应由经过培训的护理人员进行。维护的同时进行细致的观察，发现问题应及时给予处理。 VPA的护理-规范封管 n配有三向瓣膜导管的VPA应在每次使用后用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管，如果VPA在一段时间内不使用时，则应至少每月冲管1次。因为当压力低于-8mmhg时瓣膜向内打开，可用于抽血，当压力大于80mmhg时瓣膜向外打开，可用于输液或注射药物，当压力在-880mmhg时瓣膜处于关闭状态，可以有效防止血液返流进入导管或注射座，也可以防止外界气体进入血液循环形成气栓，。VPA的护理-规范封管n因为小注射器产生的压力大于大注射器，过高的压力会损伤导管的三向瓣膜结构，因此建议使用不小于1
18、0ml的注射器封管，当冲管用的生理盐水剩下约0.5ml时，为维持导管内正压并降低血液返流引起导管堵塞的风险，应以两指固定VPA，边注射边拔针，这是脉冲式正压封管式预防堵管的关键。VPA使用中的常见问题及处理 n无法回抽或冲洗注射 ： -可能是导管端贴于血管壁上，应让患者活动上肢和胸部或改变体位；穿刺针位置不正确，应调整穿刺针使之刺入注射座底部，并抽回血以确认位置是否正确。VPA使用中的常见问题及处理 n局部红肿 ：- 可能为切口感染或皮袋术后延期愈合，应通知医生，每日伤口换药、引流、应用抗生素。 VPA使用中的常见问题及处理 n堵管 ：-中心静脉导管在使用中最关键的问题是预防导管的渐进性堵塞，
19、可以应用10ml注射器抽取5000U/ml尿激酶溶液，连接无损伤针，注入2ml，可边推边抽使注入的溶液在导管中充分混合，可将溶液保留在VPA中15min，再将尿激酶和溶解掉的血块抽出，当导管再通后，使用至少10ml生理盐水彻底冲洗干净导管和注射座。VPA使用中的常见问题及处理 n破损与漏液 :-如VPA发生破损与漏液，应停止使用并经外科手术取出输液港。VPA使用中的常见问题及处理 n潜在并发症的观察、评估和护理 :- 在临床使用过程中，常见的并发症有纤维蛋白鞘形成、血栓形成、导管夹闭综合征等。 VPA使用中的常见问题及处理 n导管夹闭综合征 -是指导管经第一肋和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉
20、时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可导致导管损伤或断裂。其主要临床症状为抽血困难、输液时有阻力、输液或抽血时需要患者改变体位。临床可以根据胸片进行诊断。若出现狭窄严重、导管损伤或断裂应立即通知医师拔管处理。 VPA使用中的常见问题及处理n纤维蛋白鞘形成:-首先可以使用生理盐水10ml注射器反复冲洗，若此法不能解决，可以使用尿激酶进行溶解后解决，具体方法为尿激酶10万单位溶解于100ml生理盐水溶液中经输液泵缓慢滴入，每日1次，连续35天，溶栓过程中需注意观察患者有无出血倾向，定期检查凝血功能，若凝血酶原时间延长1倍以上需报告医师，停止治疗并进行相应处理。VPA和PICC的
21、比较-共同点 n两者均可将药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高速度的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物尤其是化疗药、营养支持液、高浓度电解质对血管壁的刺激和损伤，减少血管硬化的机会。VPA和PICC的比较-VPA的优点 nPICC需每周进行维护（包括更换贴膜及可莱福帽、消毒创口、生理盐水冲管、观察刻度和测量臂围等）.n植入式静脉输液港一般为非治疗期间每4周冲管一次，即减轻了患者的痛苦，有减少了护士的工作量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC因接口暴露体外，容易拖出，且活动时易造成渗漏，因此日常生活受到限制.n静脉港植入后患者因无创口，其日常生活不受限制，不需
22、要换药，可洗澡、游泳，接受药物治疗方便又轻松，大大提高生活质量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC的接口暴露在体外，因此其感染率较静脉输液港高.n静脉输液港具有PICC不可替代的优越性。 VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC接口一般为肝素帽或可莱福帽，每周需更换，一般寿命为1年左右.n输液港采用不易损伤的、具有自动愈合功能的硅胶穿刺隔膜，使注射座的穿刺次数可高达2000次，使用寿命一般可达5年。 VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC血管条件差不能植入.n静脉输液港对外周血管条件并无要求。 VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC无需专用的无损伤
23、针.n静脉输液港必须使用专用的无损伤针，对患者造成一定的经济负担。VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC植入无需麻醉，经过一定培训的护理人员就可操作完成.n静脉输液港的植入需在局麻下行颈外静脉切开置管，取出时也要进行局部麻醉手术，有创操作限制了植入式静脉输液港的广范应用。VPA和PICC的比较-VPA的缺点n PICC接口暴露在体外，可对其局部情况进行观察.n静脉输液港因全部埋于患者体内，导管的情况无法观察。 小结nVPA的临床使用，既攻克了普通中心静脉管无法长期留置的难题，又较好的解决了传统的外周静脉输液对患者日常生活的较大活动时造成渗透和对血管的损伤，减轻了患者的痛苦，减少了护士的工作量及穿刺难度，保证了治疗的顺利完成。VPA植入后应加强管理，做好健康教育及输液的管理和维护，及时观察和处理并发症，保证静脉输液港的长期使用。祝大家工作顺利！
