1、危重病人的容量治疗输血指征和容量替代治疗1危重病人的容量治疗在急诊科，在急诊科，低血容量低血容量 和和 休克休克 是是急诊科医生每天都要面临的问题急诊科医生每天都要面临的问题输血指征和容量替代治疗2因此根据病人的病情因此根据病人的病情如何合理使用各种容量治疗液体？如何合理使用各种容量治疗液体？危重病人的容量治疗输血指征和容量替代治疗3输入输入20502050ml LR仅有仅有410410ml液体滞留在液体滞留在血管内，血管内，输入输入1025010250ml LR方方能满足需要能满足需要10001000mlml乳酸林格氏液乳酸林格氏液2020血管内血管内8080组织间隙组织间隙出血出血 205
2、0ml输血指征和容量替代治疗4 机体细胞的新陈代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液生理需要量提倡采用晶体溶液 危重病人生理需要液体量满足以下需要输血指征和容量替代治疗5第1个10kg需要量 100ml/kg第2个10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg每日生理需要量计算方法输血指征和容量替代治疗6危重病人失血和血管扩张危重病人失血包括以下几部分1.出血2.术后渗血、渗出液3.可能存在的溶血输血指征和容量替代治疗7危重病人失血和血管扩张危重病人血管扩张可能由以下方面引起1.感染，毒血症2.体温升高3.血管活性药物的使用
3、4.其它因素围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液输血指征和容量替代治疗8Vogt N,et al:Comparison of human albumin 5%and 6%HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery.Anasth Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156标准Bern成分容量治疗计划出血量治疗方案0 1000 0 1000 ml人工胶体人工胶体按照失血量等量补充1000 5000 1000 5000 ml浓缩红细胞:
4、人工胶体人工胶体=1:1=1:1 5000 5000 ml浓缩红细胞:FFP=1:1输血指征和容量替代治疗9各血液成分的主要功能血液成分功能水维持容量电解质电解质平衡/晶体渗透压 平衡白蛋白维持胶体渗透压凝血因子 维持凝血机制红细胞维持携氧能力血小板维持止血功能细胞成分血浆输血指征和容量替代治疗10 人体容量指标的耐受限度指标指标耐受下限耐受下限相应失血比例及量相应失血比例及量 适用的制剂适用的制剂血容量血容量 100%100%0%/00%/0mlml 晶体、晶体、胶体胶体红细胞压积红细胞压积80%80%20%/100020%/1000mlml 浓缩红细胞浓缩红细胞总血清蛋白总血清蛋白50%5
5、0%50%/250050%/2500ml ml 白蛋白溶液白蛋白溶液 凝血因子凝血因子10%90%/450010%90%/4500ml ml FFP FFP血小板血小板 20%145%/7500 20%145%/7500mlml浓缩浓缩血小板血小板 输血指征和容量替代治疗11HHA AE ES S-s st te er ri il l血血容容量量(100%)人人工工胶胶体体总总血血清清蛋蛋白白(50%)凝凝血血因因子子(90%)血血小小板板(145%)红红细细胞胞压压积积(80%)浓浓缩缩红红细细胞胞白白蛋蛋白白新新鲜鲜冻冻干干血血浆浆浓浓缩缩血血小小板板容量治疗的梯度原则容量治疗的梯度原则指
6、指标标(失失血血量量%)药药物物输血指征和容量替代治疗121.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序输血指征和容量替代治疗131.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序输血指征和容量替代治疗14 可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉输血指征和容量
7、替代治疗15*全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量*病原体传播：HCV,HBV,HIV*免疫抑制 多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品输血指征和容量替代治疗16020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量微循环血流量肌肉肌肉肝脏肝脏肾脏肾脏胃肠道胃肠道Wang P et al.Hemorrhage produces depressio
8、n in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.Circ Shock 1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注输血指征和容量替代治疗171.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。胶体液 扩容治疗的正确选择输血指征和容量替代治疗18第二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶
9、体液输血指征和容量替代治疗19不同程度血液稀释治疗时的氧供变化CaOCaO2 2(血氧含量血氧含量)HRHRSaOSaO2 2前负荷心肌收缩力后负荷CO(CO(心排血量心排血量)SVSVHbHbHCTCO CaO2 DO230%最佳25%正常20%下降输血指征和容量替代治疗20卫生部输 血 指 南（2000年）Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血输血指征和容量替代治疗21第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态根据需要补充血小板制剂应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞输血指征和容量替代治疗22欣赏丁绍光
10、先生的画丁绍光先生，1939年生于陕西，11岁时，他开始习画。1955年进入中央美院附中，学习素描和水彩，1957年考入中央工艺美术学院，主攻装饰绘画。他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。输血指征和容量替代治疗23危重病人的气道处理上海中山医院麻醉科 薛张纲输血指征和容量替代治疗24交流内容呼吸道的解剖和评估常用气道保护和处理的方法特殊的气道保护方法常见危重病人的气道处理输血指
11、征和容量替代治疗25呼吸道的解剖和评估输血指征和容量替代治疗26上呼吸道的组成咽部鼻咽部口咽部喉部输血指征和容量替代治疗27输血指征和容量替代治疗28输血指征和容量替代治疗29输血指征和容量替代治疗30输血指征和容量替代治疗31输血指征和容量替代治疗32输血指征和容量替代治疗33输血指征和容量替代治疗34气道评估的依据张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物实验室检查输血指征和容量替代治疗35Mallampati张口度评估法输血指征和容量替代治疗36输血指征和容量替代治疗37输血指征和容量替代治疗38输血指征和容量替代治疗39输血指征和容量替代治疗40常用气道处理的
12、方法输血指征和容量替代治疗41常用气道处理方法面罩通气口咽或鼻咽通气道喉罩通气道经口或经鼻气管插管气管造口输血指征和容量替代治疗42输血指征和容量替代治疗43输血指征和容量替代治疗44输血指征和容量替代治疗45输血指征和容量替代治疗46输血指征和容量替代治疗47输血指征和容量替代治疗48输血指征和容量替代治疗49输血指征和容量替代治疗50输血指征和容量替代治疗51输血指征和容量替代治疗52输血指征和容量替代治疗53输血指征和容量替代治疗54输血指征和容量替代治疗55输血指征和容量替代治疗56输血指征和容量替代治疗57输血指征和容量替代治疗58输血指征和容量替代治疗59气管插管经口气管插管明视经
13、口气管插管（常用）盲目经口气管插管经鼻气管插管明视经鼻气管插管盲目经鼻气管插管输血指征和容量替代治疗60两种气管插管方法的比较较困难较容易护理难易较易耐受难以耐受病人舒适性内径小，长内径大，短导管内径、长度长，7天短，7天放置时间经鼻气管插管经口气管插管输血指征和容量替代治疗61经口气管插管的步骤气道评估主要目的是了解是否存在困难气道麻醉处理气管插管及固定输血指征和容量替代治疗62气道评估的依据张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物实验室检查输血指征和容量替代治疗63解剖结构和插管难度的关系上、下颌骨骨折面部水肿巨舌颈椎弯曲度胸骨向前突出上门齿前突颞颌韧带钙化短颈
14、（如肥胖病人）气道病变，肿瘤寰枕关节的伸展度下颌角下颏距离下颌骨长度颏胸间距缩短下颌脱位喉结高，仅见硬腭Mallampati评估输血指征和容量替代治疗64Mallampati张口度评估法输血指征和容量替代治疗65输血指征和容量替代治疗66输血指征和容量替代治疗67输血指征和容量替代治疗68输血指征和容量替代治疗69经口气管插管的麻醉局部麻醉局部浸润表面麻醉全身麻醉静脉快速诱导吸入麻醉输血指征和容量替代治疗70输血指征和容量替代治疗71输血指征和容量替代治疗72口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线输血指征和容量替代治疗73头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线输血指征和容量替代治疗74头后仰
15、后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线输血指征和容量替代治疗75输血指征和容量替代治疗76选择合适的气管导管经口气管插管男性病人 7.5 8.5 mm女性病人 6.5 7.5 mm经鼻气管插管男性病人 7.0 8.0 mm女性病人 6.0 7.0 mm输血指征和容量替代治疗77气 管 造 口在危重病人处理时十分有效主要优点护理方便可进食，有利于营养支持病人比较舒适可以长期保存输血指征和容量替代治疗78特殊情况的气道处理输血指征和容量替代治疗79昏迷病人的气道处理是否有反流和误吸的危险是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中枢损伤造成通气障碍呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气输血指征和容量替代治疗80上呼吸道梗
16、阻原因舌根后坠咽、喉水肿新生物异物肥胖输血指征和容量替代治疗81上呼吸道梗阻的处理头后仰，托下颌手法去除异物放置口咽或鼻咽通气道放置喉罩气管插管气管造口输血指征和容量替代治疗82昏迷病人饱胃应尽快采取措施保护气道最快速、有效的手段：气管插管气管插管的方法降低胃内酸度放置胃管吸引后拔除胃管快速诱导和sellic 手法清醒气管插管输血指征和容量替代治疗83头、面部创伤病人的气道保护危险来源骨折出血上呼吸道梗阻气管插管有很大困难处理原则防止血液侵入气道立即放置口咽或鼻咽通气道寻求麻醉和五官科医生帮助输血指征和容量替代治疗84小 结在危重病人，气道保护至关重要在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅气道保护的策略有非侵入性 面罩、通气道和喉罩等侵入性 气管插管和气管造口等输血指征和容量替代治疗85小 结各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用遇到特殊情况时应沉着、冷静，积极处理寻求帮助输血指征和容量替代治疗86输血指征和容量替代治疗87
