1、 支气管肺炎支气管肺炎概述概述n概念：肺炎指由不同病原体或其他因素所致之肺部炎概念：肺炎指由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。（以支气管肺炎最常见）症。（以支气管肺炎最常见）n临床特点临床特点:发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿罗音。定湿罗音。n儿科常见病儿科常见病,冬春季节多。冬春季节多。n营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生，营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生，n小儿死亡占第一位小儿死亡占第一位. 呼吸功能不全呼吸功能不全n呼吸心率加快，呼吸加深，鼻翼扇动，三呼吸心率加快，呼吸加深，鼻翼扇动，三凹征凹征n通气和换气障碍通气和换气
2、障碍PaO2PaCO2SaO2n呼吸衰竭：呼吸衰竭： PaO250mmHg PaCO250mmHg SaO285%n发绀发绀:SaO250g/L水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调n代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒、 混合型混合型酸中毒酸中毒n低钠血症低钠血症 ：缺氧和缺氧和CO2潴留潴留肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛水钠潴留水钠潴留, ,缺氧，抗利尿激素分泌增加，缺缺氧，抗利尿激素分泌增加，缺氧使细胞膜通透性氧使细胞膜通透性，钠泵失调，钠泵失调，Na进入细胞进入细胞内，稀释性低纳血症内，稀释性低纳血症 循环系统循环系统 心肌炎，心力衰竭心肌炎，心力衰竭 及微循环障碍
3、、休克甚至及微循环障碍、休克甚至DIC 病原体和毒素病原体和毒素中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭心力衰竭 缺氧缺氧肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压 中枢神经系统改变中枢神经系统改变n缺氧和缺氧和CO2潴留潴留PaCO2和和H + 血与脑脊液血与脑脊液PH值值，CO2 向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加；增加；n严重缺氧和脑供氧不足使严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增加，造脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、成乳酸堆积、ATP生成生成
4、和和Na-K离子泵转运功能障碍，离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿n病原体毒素病原体毒素脑水肿脑水肿 消化系统改变消化系统改变n低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，呕吐及腹泻症状，n严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。 循环系统 n心肌炎心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、表现为：面色苍白、心动过
5、速、心音低钝、心律不齐，心电图显示心律不齐，心电图显示ST段下称和段下称和T波低平、倒置。波低平、倒置。n心力衰竭心力衰竭表现为：表现为： 呼吸突然加快，呼吸突然加快，60次次/分。分。 心率突然心率突然180次次/分。分。 骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 肝脏迅速增大。肝脏迅速增大。 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿 神经系统 n轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；n脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规
6、则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。或消失。 消化系统 n轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；n重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。油样便。DICn血压下降，四肢冰凉，脉速减弱，皮肤黏血压下降，四肢冰凉，脉速减弱，皮肤黏膜及胃肠道出血膜及胃肠道出血并发症 n脓胸脓胸n脓气胸脓气胸n肺大泡肺大泡 并发症并发症 辅助检查n1、白细胞检查白
7、细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。n2、C反应蛋白反应蛋白（CRP） 细菌感染时，血清细菌感染时，血清CRP浓度上升。浓度上升。n3、病原学检查病原学检查X线检查 n早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或絮状影，或融合
8、成片状阴影。有肺不张或肺气肿。肺气肿。 。n并发脓胸并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征体征 。 X线检查 男性，男性，2岁，发岁，发热热2周，咳嗽、周，咳嗽、痰鸣痰鸣1周。体检：周。体检：双肺中量湿罗双肺中量湿罗音，右肺为甚。音，右肺为甚。 诊断：支气管诊断：支气管肺炎肺炎诊断 n典型的支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或典型的支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音。呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音。 鉴别诊断n急性支气管炎急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿
9、罗音。低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。n肺结核肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。n支气管异物支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症炎症 治疗 n原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。止和治疗并发症。 一般治疗、一般治疗、 病原治疗、病原治疗、 对症治疗对症治疗
10、糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 并存症和并发症的治疗并存症和并发症的治疗 其它治疗其它治疗（一）一般治疗 保持室内空气流通，保持室内空气流通，室温室温（18-20C）相对湿度）相对湿度60%。保持呼吸道通畅，。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。变换体位，以利痰液排出。加强营养，饮食应富含蛋加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐，白质和维生素、少量多餐，重症不能进食者，可给予重症不能进食者，可给予静脉营养。静脉营养。（二）抗感染治疗 n药物选择药物选择 ：针对病原用药：针对病原用药 n使用原则：早治疗，足量，足疗程使用原则：早治疗，足量，
11、足疗程n治疗疗程治疗疗程 ：体温正常后：体温正常后5-7天，症状体天，症状体 征消失后征消失后3天停药天停药（三）对症治疗 n1、氧疗氧疗 ：流量：流量0.5-1L/min,浓度浓度40% n2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅n3、腹胀的治疗、腹胀的治疗n4、高热，烦躁的治疗、高热，烦躁的治疗n5、心力衰竭的治疗：、心力衰竭的治疗： 吸吸O2、镇静、强心、利尿、镇静、强心、利尿n6、纠正水、电解质与酸碱平衡、纠正水、电解质与酸碱平衡 （四）糖皮质激素的应用 n作用：糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉作用：糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。挛，
12、改善血管通透性和微循环，降低颅内压。n适应症适应症: . 中毒症状明显；中毒症状明显； . 严重喘憋；严重喘憋； . 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染伴有脑水肿、中毒性脑病、感染 性休克、呼吸衰竭等性休克、呼吸衰竭等 常用地塞米松，常用地塞米松，0.1-0.3mg/kg.d，疗程，疗程3-5日。日。（五）并存症和并发症的治疗 n对佝偻病、营养不良，应给予相应治疗。对佝偻病、营养不良，应给予相应治疗。n对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。遇到对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流；下述情况宜考虑胸腔闭式引流； 年龄小，中毒症状重；年龄小，中毒症状重； 脓液粘稠，经反复
13、穿刺抽脓不畅者；脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者； 张力性气胸。张力性气胸。n肺大泡一般可随炎症的控制而消失。肺大泡一般可随炎症的控制而消失。 几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎 n多见于多见于1岁以内，尤以岁以内，尤以2-6个月婴儿多见，个月婴儿多见，n常于上呼吸道感染后常于上呼吸道感染后2-3天出现干咳、低天出现干咳、低-中度发热，中度发热，呼吸困难，呼吸困难，n喘憋为突出表现，喘憋为突出表现，2-3天后病情可逐渐加重，出现天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。呼吸增快、三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。n肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时肺部听诊可
14、闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿罗音。伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿罗音。n喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。 腺病毒肺炎 n本病多见于本病多见于6个月个月-2岁小儿，岁小儿，n急起稽留高热，急起稽留高热，n萎靡嗜睡，面色苍白，萎靡嗜睡，面色苍白，n咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。吸困难、发绀等。n肺部体征出现较晚肺部体征出现较晚 。n累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎。葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 n n多见
15、于新生儿及婴幼儿，多见于新生儿及婴幼儿，n患儿起病急，病性重，发展快患儿起病急，病性重，发展快n多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；n中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难；难；n肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音，n可合并循环、神经及胃肠功能障碍。可合并循环、神经及胃肠功能障碍。n皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。n患儿并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相患儿并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。应体征。 支原体肺炎n临床常有发热、热
16、型不定，临床常有发热、热型不定，n热程热程13周；周；n刺激性咳嗽为突出表现，刺激性咳嗽为突出表现，n年长儿咽痛年长儿咽痛.胸痛胸痛.肌肉酸痛肌肉酸痛n肺部体征不明显肺部体征不明显n婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。n部分患儿有多个系统病变表现，部分患儿有多个系统病变表现，植入式静脉输液港的使用及管理VPA的概念 n植入式静脉输液港（venous port,VPA） V又称植入式中央静脉导管系统（centeal venous port access syst
17、em，CVPAS），是一种可植入式皮下、长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血、血样采集等。 VPA的临床意义n可减少反复穿刺的痛苦和难度，同时可将各种药物直接输送到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，克服了静脉留置针无法长期留置的难题，是患者静脉输液的永久性通道。 VPA的适应症n需长期静脉输液者；n肿瘤化疗；n完全胃肠外营养的患者。 VPA的禁忌症n穿刺局部确诊或疑似感染、菌血症或败血症症状；n患者体质、体形不是以任何规格的VPA尺寸；n患者确诊或疑似对VPA的材料有过敏反应；n严重的肺阻塞性疾病；n预穿刺
18、部位曾经放射治疗；n预插管部位有血栓形成的迹象或经受过外科手术。VPA的植入方法 n患者或家属签字同意后n医师在局部麻醉下用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界的地方；导管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定VPA的注射座。部位n锁骨下窝是埋置VPA注射座的良好选择，实际情况要根据个体差异，目的为不影响注射座的稳定及患者的活动，埋置注射座处的皮下组织厚度0.51.5cm为宜。VPA的术后护理 n进行术后健康教育： 告知书后3天内植入注射座疼痛可较明显，可给予止痛药物，保证无痛可良好的睡眠、解除焦虑情绪。 72
19、小时后方可使用输液港。 观察局部有无红肿、感染、渗血渗液以及器材的扭转或损耗。 如出现上述情况可及时换药更换敷料、抗感染及调整位置等。 VPA的术后护理n7天拆线，n观察切口愈合情况，n观察可能的并发症如气胸、血胸、导管夹闭综合征和相关感染等。n术后放射检查确认导管位置。VPA的使用 n操作前向患者解释操作过程，n提醒患者穿刺时会有痛感（穿刺时痛感会随着时间而减低，必要时可使用表面麻醉剂），n彻底洗手，n带无菌手套， VPA的使用以输液港为中心消毒，半径约1012cm，右手找到输液港的位置，以左手的拇指、食指与中指呈三角形，将VPA拱起，确定此三指的中央为穿刺点，针头从中点处垂直刺入穿刺隔直达
20、储槽的底部，回抽血液确认针头位置无误后接注射器进行药物注射、抽血或接输液器、输液泵进行静脉滴注，每次或每天治疗完毕后用不少于10ml的生理盐水脉冲式正压封管。VPA的护理n行VPA植入术时应自锁骨中外1/3处穿刺将导管植入锁骨下静脉，再送入上腔静脉，以避免导管夹闭综合征（即导管在锁骨和第一肋骨之间受到挤压，可导致导管受损甚至断裂）的发生，植入注射座的位置最好选择在锁骨下窝，这样即使患者感觉舒适又有利于保持自身形象的完整。VPA的护理n严格无菌操作，n穿刺输液港必须使用专用的无损伤针，因其含有一个折返点，可避免“成芯作用”，即针尖的斜面不会削切注射座的穿刺隔膜，防止损伤隔膜造成漏液缩短甚至破坏输
21、液港的使用寿命。 VPA的护理nVPA时动作应轻柔，针头应垂直刺入，严禁暴力穿刺，防止针尖形成倒钩，拔出时损伤穿刺隔膜，穿刺后应回抽血液确认针头无误后方可进行治疗。 VPA的护理n如长期输液，一套无损针套件可连续使用7天，但必须用无菌棉球或无菌纱步垫平针翼，防止针尖活动或皮肤压伤，并用透明敷料固定针头。碟翼针常规情况下12周更换一次。VPA的护理n在非治疗期间，应每月冲管1次，此导管的维护应由经过培训的护理人员进行。维护的同时进行细致的观察，发现问题应及时给予处理。 VPA的护理-规范封管 n配有三向瓣膜导管的VPA应在每次使用后用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管，如果VPA在一段时间内
22、不使用时，则应至少每月冲管1次。因为当压力低于-8mmhg时瓣膜向内打开，可用于抽血，当压力大于80mmhg时瓣膜向外打开，可用于输液或注射药物，当压力在-880mmhg时瓣膜处于关闭状态，可以有效防止血液返流进入导管或注射座，也可以防止外界气体进入血液循环形成气栓，。VPA的护理-规范封管n因为小注射器产生的压力大于大注射器，过高的压力会损伤导管的三向瓣膜结构，因此建议使用不小于10ml的注射器封管，当冲管用的生理盐水剩下约0.5ml时，为维持导管内正压并降低血液返流引起导管堵塞的风险，应以两指固定VPA，边注射边拔针，这是脉冲式正压封管式预防堵管的关键。VPA使用中的常见问题及处理 n无法
23、回抽或冲洗注射 ： -可能是导管端贴于血管壁上，应让患者活动上肢和胸部或改变体位；穿刺针位置不正确，应调整穿刺针使之刺入注射座底部，并抽回血以确认位置是否正确。VPA使用中的常见问题及处理 n局部红肿 ：- 可能为切口感染或皮袋术后延期愈合，应通知医生，每日伤口换药、引流、应用抗生素。 VPA使用中的常见问题及处理 n堵管 ：-中心静脉导管在使用中最关键的问题是预防导管的渐进性堵塞，可以应用10ml注射器抽取5000U/ml尿激酶溶液，连接无损伤针，注入2ml，可边推边抽使注入的溶液在导管中充分混合，可将溶液保留在VPA中15min，再将尿激酶和溶解掉的血块抽出，当导管再通后，使用至少10ml
24、生理盐水彻底冲洗干净导管和注射座。VPA使用中的常见问题及处理 n破损与漏液 :-如VPA发生破损与漏液，应停止使用并经外科手术取出输液港。VPA使用中的常见问题及处理 n潜在并发症的观察、评估和护理 :- 在临床使用过程中，常见的并发症有纤维蛋白鞘形成、血栓形成、导管夹闭综合征等。 VPA使用中的常见问题及处理 n导管夹闭综合征 -是指导管经第一肋和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可导致导管损伤或断裂。其主要临床症状为抽血困难、输液时有阻力、输液或抽血时需要患者改变体位。临床可以根据胸片进行诊断。若出现狭窄严重、导管损伤或断裂应立即通知
25、医师拔管处理。 VPA使用中的常见问题及处理n纤维蛋白鞘形成:-首先可以使用生理盐水10ml注射器反复冲洗，若此法不能解决，可以使用尿激酶进行溶解后解决，具体方法为尿激酶10万单位溶解于100ml生理盐水溶液中经输液泵缓慢滴入，每日1次，连续35天，溶栓过程中需注意观察患者有无出血倾向，定期检查凝血功能，若凝血酶原时间延长1倍以上需报告医师，停止治疗并进行相应处理。VPA和PICC的比较-共同点 n两者均可将药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高速度的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物尤其是化疗药、营养支持液、高浓度电解质对血管壁的刺激和损伤，减少血管硬化的机会。VPA和PI
26、CC的比较-VPA的优点 nPICC需每周进行维护（包括更换贴膜及可莱福帽、消毒创口、生理盐水冲管、观察刻度和测量臂围等）.n植入式静脉输液港一般为非治疗期间每4周冲管一次，即减轻了患者的痛苦，有减少了护士的工作量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC因接口暴露体外，容易拖出，且活动时易造成渗漏，因此日常生活受到限制.n静脉港植入后患者因无创口，其日常生活不受限制，不需要换药，可洗澡、游泳，接受药物治疗方便又轻松，大大提高生活质量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC的接口暴露在体外，因此其感染率较静脉输液港高.n静脉输液港具有PICC不可替代的优越性。 VPA和P
27、ICC的比较 -VPA的优点 nPICC接口一般为肝素帽或可莱福帽，每周需更换，一般寿命为1年左右.n输液港采用不易损伤的、具有自动愈合功能的硅胶穿刺隔膜，使注射座的穿刺次数可高达2000次，使用寿命一般可达5年。 VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC血管条件差不能植入.n静脉输液港对外周血管条件并无要求。 VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC无需专用的无损伤针.n静脉输液港必须使用专用的无损伤针，对患者造成一定的经济负担。VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC植入无需麻醉，经过一定培训的护理人员就可操作完成.n静脉输液港的植入需在局麻下行颈外静脉切开置管，取出时也要进行局部麻醉手术，有创操作限制了植入式静脉输液港的广范应用。VPA和PICC的比较-VPA的缺点n PICC接口暴露在体外，可对其局部情况进行观察.n静脉输液港因全部埋于患者体内，导管的情况无法观察。 小结nVPA的临床使用，既攻克了普通中心静脉管无法长期留置的难题，又较好的解决了传统的外周静脉输液对患者日常生活的较大活动时造成渗透和对血管的损伤，减轻了患者的痛苦，减少了护士的工作量及穿刺难度，保证了治疗的顺利完成。VPA植入后应加强管理，做好健康教育及输液的管理和维护，及时观察和处理并发症，保证静脉输液港的长期使用。祝大家工作顺利！
