1、 儿科学PEDIATRICS新生儿败血症与巨细胞病毒感染新生儿败血症与巨细胞病毒感染新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal Septicemian定义n病因n临床表现n实验室检查n诊断n治疗医学全在线医学全在线( ) 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。定定 义义新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal Septicemian定义n病因n临床表现n实验室检查n诊断n治疗葡萄球菌大肠杆菌克雷伯杆绿脓杆菌病原菌n屏障功能差：皮肤、脐残端、呼吸道、消化道、血脑屏障n 淋巴结发育不全：缺乏吞噬细胞的过滤n C3、 C5 、调理素等含量低n 中性粒细胞产生
2、及储备均少n 单核细胞产细胞因子能力低下:IL-8,G-CSF 非特异性免疫功能非特异性免疫功能nIg G ： 胎龄越小，IgG含量越低，早产儿易感染。n IgM、IgA：不能通过胎盘，新生儿体内含量低， 易感G杆菌。n T细胞：处于初始状态，产生细胞因子低下。 特异性免疫功能新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal Septicemian定义n病因n临床表现n实验室检查n诊断n治疗临床表现临床表现v 早发型 v晚发型 1.生后7天内起病 2.感染发生在出生前或出生时，垂直传播 3.常呈暴发性多器 官受累，肺炎多见 1.出生7天后起病 2.感染发生在出生时或出生后，水平传播 3.常有脐炎、肺
3、炎或脑膜炎等局灶性感染n 反应差n 嗜睡n 发热或体温不升n 不吃n 不哭n 体重不增一般表现n 黄疸n 肝脾肿大n 出血倾向n 休克n 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫n 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎疑似表现新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal Septicemian定义n病因n临床表现n实验室检查n诊断n治疗医学全在线医学全在线( )n非特异性检查 1.外周血象：白细胞总数5109 /L或20 109 /L(3天者25 109 /L)， 中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.16，血小板计数100109 /L。 2.CRP 3. PCT
4、4. IL-6n细菌性检查： 血培养，记得厌氧菌和L型细菌培养 CSF、尿培养n病原菌抗原及DA检测 实验室检查新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal Septicemian定义n病因n临床表现n实验室检查n诊断n治疗n临床诊断：临床诊断：具有临床表现且具备下列一项 1.非特异性检查2条 2.病原体抗原或DNA阳性n确诊：确诊： 1.血培养或无菌体腔内培养阳性 2.条件致病菌须慎重诊诊 断断新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal Septicemian定义n病因n临床表现n实验室检查n诊断n治疗n抗生素治疗使用原则抗生素治疗使用原则 1. 早用药 2. 静脉、联合给药 3. 疗程足：病
5、情好转5-7天，血培养阳性至少10-14天，并发症3周以上 4. 注意药物毒副作用n处理严重并发症处理严重并发症 1. 抗休克 2. 清除感染灶 3. 纠正酸中毒和低氧血症 4. 减轻脑水肿n支持疗法：支持疗法：维持血糖和电解质正常n免疫疗法免疫疗法 静注免疫球蛋白、交换输血、中性粒细胞明显减少者输粒细胞、 血小板减少者输血小板。治 疗新生儿巨细胞病毒感染新生儿巨细胞病毒感染 Cytomegalovirus InfectionCytomegalovirus Infectionn概述n感染分类n临床表现n实验室检查n治疗概述概述n巨细胞病毒感染是由人巨细胞病毒(CMV) 引起。该病毒属于DNA病
6、毒，其在受染细胞内复制可产生典型的巨细胞包涵体( cytomegalic inclusion) 。n先天性CMV感染占活产婴儿的0.5-2%。医学全在线医学全在线( )新生儿巨细胞病毒感染新生儿巨细胞病毒感染 Cytomegalovirus InfectionCytomegalovirus Infectionn概述n感染分类n临床表现n实验室检查n治疗母孕期母孕期CMV感染类型感染类型n原发感染( primary infection) ：指初次感染。n复燃（resurgence）： 指机体免疫力下降，内源性潜伏病毒激活( reactivation)n再发感染( recurrent infect
7、ion) 外源性不同抗原的病毒株。新生儿新生儿CMV感染类型（感染类型（1）n先天性感染( congenital infection) , 指CMV 感染的母亲通过胎盘感染子女，于出生14 天内( 含14 天) 证实有CMV 感染。n围生期感染( perinatal infection) ,指CMV 感染的母亲通过出生过程或吮吸母乳感染子女，于生后第4 12 周内证实有CMV 感染。新生儿新生儿CMV感染类型（感染类型（2）n症状性感染( symptomatic infection) , 指出现与CMV 感染相关的症状、体征并排除其他病因; 如CMV 损害2 个或2 个以上器官、系统时称全身性
8、感染( systemicinfection) , 多见于先天性感染。也叫巨细胞包涵体病。如CMV 损害主要集中于宿主的某一器官或系统, 如肝脏或肺脏时, 则称CMV 性肝炎或CMV 性肺炎。n无症状性感染( asymptomaticinfection) , 可有2 种情况: ( 1) 患儿症状、体征全无; ( 2) 患儿无症状, 却有受损器官的体征和/或实验室检查异常。后者又称亚临床型感染( subclinical infection) 。新生儿巨细胞病毒感染新生儿巨细胞病毒感染 Cytomegalovirus InfectionCytomegalovirus Infectionn概述n感染分
9、类n临床表现n实验室检查n治疗临床表现临床表现n黄疸、肝脾肿大、肝功能损害n呼吸窘迫、间质性肺炎n心肌炎n皮肤瘀斑n血小板减少、贫血n脑室周围钙化、脑炎、视网膜脉络膜炎。n后遗症：感觉性神经性耳聋、智力低下、脑瘫。新生儿巨细胞病毒感染新生儿巨细胞病毒感染 Cytomegalovirus InfectionCytomegalovirus Infectionn概述n感染分类n临床表现n实验室检查n治疗实验室检查实验室检查n病毒分离：尿、唾液或脑脊液等分离出CMV;n巨细胞包涵体：尿、或脑脊液沉渣n基因诊断n抗CMV IgM、抗CMV IgA:脐血或生后2周+表示先天感染；抗CMV IgG滴度升高持
10、续6M以上提示宫内感染。新生儿巨细胞病毒感染新生儿巨细胞病毒感染 Cytomegalovirus InfectionCytomegalovirus Infectionn概述n感染分类n临床表现n实验室检查n治疗治疗治疗n指征：1.中枢神经系统累及 2.明显活动期症状：肝炎、肺炎更昔洛韦6mg/Kg Bid 6W医学全在线医学全在线( )植入式静脉输液港的使用及管理VPA的概念 n植入式静脉输液港（venous port,VPA） V又称植入式中央静脉导管系统（centeal venous port access system，CVPAS），是一种可植入式皮下、长期留置在体内的静脉输液装置，主要
11、由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血、血样采集等。 VPA的临床意义n可减少反复穿刺的痛苦和难度，同时可将各种药物直接输送到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，克服了静脉留置针无法长期留置的难题，是患者静脉输液的永久性通道。 VPA的适应症n需长期静脉输液者；n肿瘤化疗；n完全胃肠外营养的患者。 VPA的禁忌症n穿刺局部确诊或疑似感染、菌血症或败血症症状；n患者体质、体形不是以任何规格的VPA尺寸；n患者确诊或疑似对VPA的材料有过敏反应；n严重的肺阻塞性疾病；n预穿刺部位曾经放射治疗；n预插管部位有血栓形成的迹象或经受过外科手术。VPA的植
12、入方法 n患者或家属签字同意后n医师在局部麻醉下用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界的地方；导管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定VPA的注射座。部位n锁骨下窝是埋置VPA注射座的良好选择，实际情况要根据个体差异，目的为不影响注射座的稳定及患者的活动，埋置注射座处的皮下组织厚度0.51.5cm为宜。VPA的术后护理 n进行术后健康教育： 告知书后3天内植入注射座疼痛可较明显，可给予止痛药物，保证无痛可良好的睡眠、解除焦虑情绪。 72小时后方可使用输液港。 观察局部有无红肿、感染、渗血渗液以及器材的扭转或损
13、耗。 如出现上述情况可及时换药更换敷料、抗感染及调整位置等。 VPA的术后护理n7天拆线，n观察切口愈合情况，n观察可能的并发症如气胸、血胸、导管夹闭综合征和相关感染等。n术后放射检查确认导管位置。VPA的使用 n操作前向患者解释操作过程，n提醒患者穿刺时会有痛感（穿刺时痛感会随着时间而减低，必要时可使用表面麻醉剂），n彻底洗手，n带无菌手套， VPA的使用以输液港为中心消毒，半径约1012cm，右手找到输液港的位置，以左手的拇指、食指与中指呈三角形，将VPA拱起，确定此三指的中央为穿刺点，针头从中点处垂直刺入穿刺隔直达储槽的底部，回抽血液确认针头位置无误后接注射器进行药物注射、抽血或接输液器
14、、输液泵进行静脉滴注，每次或每天治疗完毕后用不少于10ml的生理盐水脉冲式正压封管。VPA的护理n行VPA植入术时应自锁骨中外1/3处穿刺将导管植入锁骨下静脉，再送入上腔静脉，以避免导管夹闭综合征（即导管在锁骨和第一肋骨之间受到挤压，可导致导管受损甚至断裂）的发生，植入注射座的位置最好选择在锁骨下窝，这样即使患者感觉舒适又有利于保持自身形象的完整。VPA的护理n严格无菌操作，n穿刺输液港必须使用专用的无损伤针，因其含有一个折返点，可避免“成芯作用”，即针尖的斜面不会削切注射座的穿刺隔膜，防止损伤隔膜造成漏液缩短甚至破坏输液港的使用寿命。 VPA的护理nVPA时动作应轻柔，针头应垂直刺入，严禁暴
15、力穿刺，防止针尖形成倒钩，拔出时损伤穿刺隔膜，穿刺后应回抽血液确认针头无误后方可进行治疗。 VPA的护理n如长期输液，一套无损针套件可连续使用7天，但必须用无菌棉球或无菌纱步垫平针翼，防止针尖活动或皮肤压伤，并用透明敷料固定针头。碟翼针常规情况下12周更换一次。VPA的护理n在非治疗期间，应每月冲管1次，此导管的维护应由经过培训的护理人员进行。维护的同时进行细致的观察，发现问题应及时给予处理。 VPA的护理-规范封管 n配有三向瓣膜导管的VPA应在每次使用后用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管，如果VPA在一段时间内不使用时，则应至少每月冲管1次。因为当压力低于-8mmhg时瓣膜向内打开，
16、可用于抽血，当压力大于80mmhg时瓣膜向外打开，可用于输液或注射药物，当压力在-880mmhg时瓣膜处于关闭状态，可以有效防止血液返流进入导管或注射座，也可以防止外界气体进入血液循环形成气栓，。VPA的护理-规范封管n因为小注射器产生的压力大于大注射器，过高的压力会损伤导管的三向瓣膜结构，因此建议使用不小于10ml的注射器封管，当冲管用的生理盐水剩下约0.5ml时，为维持导管内正压并降低血液返流引起导管堵塞的风险，应以两指固定VPA，边注射边拔针，这是脉冲式正压封管式预防堵管的关键。VPA使用中的常见问题及处理 n无法回抽或冲洗注射 ： -可能是导管端贴于血管壁上，应让患者活动上肢和胸部或改
17、变体位；穿刺针位置不正确，应调整穿刺针使之刺入注射座底部，并抽回血以确认位置是否正确。VPA使用中的常见问题及处理 n局部红肿 ：- 可能为切口感染或皮袋术后延期愈合，应通知医生，每日伤口换药、引流、应用抗生素。 VPA使用中的常见问题及处理 n堵管 ：-中心静脉导管在使用中最关键的问题是预防导管的渐进性堵塞，可以应用10ml注射器抽取5000U/ml尿激酶溶液，连接无损伤针，注入2ml，可边推边抽使注入的溶液在导管中充分混合，可将溶液保留在VPA中15min，再将尿激酶和溶解掉的血块抽出，当导管再通后，使用至少10ml生理盐水彻底冲洗干净导管和注射座。VPA使用中的常见问题及处理 n破损与漏
18、液 :-如VPA发生破损与漏液，应停止使用并经外科手术取出输液港。VPA使用中的常见问题及处理 n潜在并发症的观察、评估和护理 :- 在临床使用过程中，常见的并发症有纤维蛋白鞘形成、血栓形成、导管夹闭综合征等。 VPA使用中的常见问题及处理 n导管夹闭综合征 -是指导管经第一肋和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可导致导管损伤或断裂。其主要临床症状为抽血困难、输液时有阻力、输液或抽血时需要患者改变体位。临床可以根据胸片进行诊断。若出现狭窄严重、导管损伤或断裂应立即通知医师拔管处理。 VPA使用中的常见问题及处理n纤维蛋白鞘形成:-首先可以使
19、用生理盐水10ml注射器反复冲洗，若此法不能解决，可以使用尿激酶进行溶解后解决，具体方法为尿激酶10万单位溶解于100ml生理盐水溶液中经输液泵缓慢滴入，每日1次，连续35天，溶栓过程中需注意观察患者有无出血倾向，定期检查凝血功能，若凝血酶原时间延长1倍以上需报告医师，停止治疗并进行相应处理。VPA和PICC的比较-共同点 n两者均可将药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高速度的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物尤其是化疗药、营养支持液、高浓度电解质对血管壁的刺激和损伤，减少血管硬化的机会。VPA和PICC的比较-VPA的优点 nPICC需每周进行维护（包括更换贴膜及可莱福帽
20、、消毒创口、生理盐水冲管、观察刻度和测量臂围等）.n植入式静脉输液港一般为非治疗期间每4周冲管一次，即减轻了患者的痛苦，有减少了护士的工作量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC因接口暴露体外，容易拖出，且活动时易造成渗漏，因此日常生活受到限制.n静脉港植入后患者因无创口，其日常生活不受限制，不需要换药，可洗澡、游泳，接受药物治疗方便又轻松，大大提高生活质量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC的接口暴露在体外，因此其感染率较静脉输液港高.n静脉输液港具有PICC不可替代的优越性。 VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC接口一般为肝素帽或可莱福帽，每周需
21、更换，一般寿命为1年左右.n输液港采用不易损伤的、具有自动愈合功能的硅胶穿刺隔膜，使注射座的穿刺次数可高达2000次，使用寿命一般可达5年。 VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC血管条件差不能植入.n静脉输液港对外周血管条件并无要求。 VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC无需专用的无损伤针.n静脉输液港必须使用专用的无损伤针，对患者造成一定的经济负担。VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC植入无需麻醉，经过一定培训的护理人员就可操作完成.n静脉输液港的植入需在局麻下行颈外静脉切开置管，取出时也要进行局部麻醉手术，有创操作限制了植入式静脉输液港的广范应用。VPA和PICC的比较-VPA的缺点n PICC接口暴露在体外，可对其局部情况进行观察.n静脉输液港因全部埋于患者体内，导管的情况无法观察。 小结nVPA的临床使用，既攻克了普通中心静脉管无法长期留置的难题，又较好的解决了传统的外周静脉输液对患者日常生活的较大活动时造成渗透和对血管的损伤，减轻了患者的痛苦，减少了护士的工作量及穿刺难度，保证了治疗的顺利完成。VPA植入后应加强管理，做好健康教育及输液的管理和维护，及时观察和处理并发症，保证静脉输液港的长期使用。祝大家工作顺利！
