1、以问题为导向的健康照顾复旦大学附属中山医院全科医学科学习全科医学的基本原则与特点o基层医疗保健（primary care）n疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关医疗信息、连续性照顾、健康教育o提供 健康照顾n人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化o以 为诊治理论基础n生物心理社会模式o以 为导向n预防o以 为工作方式n团队合作什么是“以问题为导向的健康照顾”o 发现和解决疾病和问题（个人、家庭社区）为导向（方向）o 综合运用临床、预防、心理、社会多学科方法（手段）o 对各种问题进行分析、制定并实施恰当的诊疗措施（过程）o 实现对疾病诊疗和健康照顾（结果）意义o 围绕中
2、心环节（问题），明确主线（发现-分析-诊断-处理），不偏离目标（结果）o 海量的社区卫生工作中有所侧重n 全科医师的工作思路和流程n 区分不同的健康问题：普通/重点、本质/表象o 健康问题：未分化阶段-症状不典型-不是疾病o 人的整体性-问题的背景资料社区常见健康问题的特点o 早期/未分化o 具有很大的变异性和隐蔽性o 具有多维性和多层次性n 生物/心理/社会因素交叉积累o 健康问题的系统性和联系性（个人、家庭、社会）o 广泛性（家庭周期问题、职业不良问题）o 健康问题多于疾病，常见病多于罕见病案例1o 56岁，中年女性。o 高血压史3年？o 心前区疼痛3天-？o ECG？o ？以问题为导向的
3、个体健康照顾o 全科医生面临的问题与专科医生不同n 未分化疾病-解决问题为目标,而不是确切的生物学诊断o 不仅要了解生物学原因，还要了解心理、社会原因o 分析症状，分清问题的主次o 疾病演变过程长，随访是关键案例2o 患者女性，53岁o 主诉：颈部间歇性疼痛1年余o 现病史：颈部间歇性头痛1年余，头痛以两侧太阳穴附近为主，偶伴有头晕，恶心、呕吐，无视物旋转，无四肢麻木，无血压高史，o 外院检查：CTo 专科医生意见：手术o 其他主诉：全身浮肿、睡眠欠佳温岭事件浅析o 患者o 医生快速发现患者的问题o有效利用就诊过程：聚焦式临床接触n问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断的解释，处理计
4、划的协商，随访以问题为导向的群体健康照顾o 适用于家庭与社区人群n 家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体n 社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构o 家庭对健康的影响-双向性o 社区诊断-特征与问题“以问题为导向”的哲学思考o “标”与“本”、“现象”与“本质”、“偶然”与“必然”o “症状” 与“病因”n 系统、全面的观点n 平衡点o “头痛医头”与医疗水平n 疾病与疾患n 慢性非传染性疾病n 临终关怀常见健康问题o 常见健康问题相对集中o 发现问题、解决问题、确认问题得到解决或改进o 以人为本n
5、 充分了解他们就医的目的与期望n 解释说明医师的看法及准备的治疗n 指导他们自我照顾、纠正不良生活习惯常见健康问题的诊断策略-诊断思维o 基本理论、基本技能和临床经验是“硬件”o 临床思维方法是“软件”o 全科医生所要具备的能力要比专科医生低？常见健康问题的诊断策略-诊断流程o 安全的医生o 评估-确认-转诊o 评估-观察-再确认常见健康问题的诊断策略-诊断分类o 提出假设-验证或者排除o 临床推理就诊过程应注意的问题o 就诊的原因o 学会倾听o 疾患对病人的影响：疾患(illness)与疾病(disease)o 疾患对家庭的影响o 为这个人的疾患提供服务的合适范围o 可以利用的资源发现问题的
6、技巧（发现问题的技巧（1）o 使用病人的语言。不要以高人一等的语气对病人讲话，并注意避免使用医学术语。o 开始十分重要的，并将影响整个就诊过程。用开放式的开始，而不是封闭式的，o 采用适当的陈述句进行问诊。o 给予病人一些鼓励。o 验证病人所说的话。o 对提问的目的加以解释，发现问题的技巧（2）n 积极地寻找病人的信念、观点、忧虑、期望、情感以及这些对病人所造成的影响。n 合理地以不同的方式运用你的全面的和特殊的系统问询。n 全面而恰当地进行体格检查。n 使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试着鼓励他们克服内心缺乏自信的心理。确定患者的问题o 不同类型的患者o 问诊技巧和沟通技巧o 医生应该“
7、听”或凭直觉推断出患者没有说出的重要的问题。o 患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问题o 信念和文化的影响确定患者的问题-小结o 仔细倾听o 避免主观推断o 时刻保持开阔思路o 避免滑入“疾病模式”n “疾病模式”-疾病标签，治愈患者寻找线索o 收集资料：病史、体检、化验和影像学资料o 资料的完整性-异常结果与正常结果o “假设”可能需要修订多次o 线索的可信性、重要性、相关性分析线索o 概率的概念-循证医学o 推理方法循证医学的考虑o 发生某一特定结果的可能性有多大?o 有哪些因素会影响这一结果的发生?o 某一特定的实验或治疗将如何改变这一结果的发生机会?华法令与阿司匹林的例子n App
8、roximately 5% over the next year哪些因素会影响房颤的老人发生脑卒中?o 年龄、高血压、心衰、过去有过TIA发作史o 如果一个65岁以上的老人除了房颤以外没有上述其它危险因素，那么他/她发生脑卒中的危险低于2%但是o 75岁以上又有高血压的老人在随后2年内发生脑卒中的危险是20%抗栓治疗会改变这个结果吗?不用药物预防，发生概率为2%使用阿司匹林预防，发生概率为2%，但1%为脑出血使用华法令预防，发生概率为5%，其中4%为脑出血但是，对于75岁以上又有高血压的房颤患者来说，?不用药物预防，发生概率为20%使用阿司匹林预防，发生概率为16%，1%为脑出血使用华法令预防，发生概率为11%，其中4%为脑出血结论？o 什么情况下使用预防脑卒中治疗？以问题为导向的处理原则o 健康照顾与疾病治疗并重o 全面、系统和联系性的处理原则o 急则治标，缓则治本，标本兼治o 动态、渐进性处理原则o 以人为本，以健康为中心以问题为导向的临床策略o 以问题为导向，不排斥疾病诊断o 需要的技能n 对个体问题的诊断与处理技能n 对家庭问题的诊断干预技能n 对社区问题的诊断、干预技能全科医生的优势o 良好的医患关系o 持续性的照顾o 协调性的照顾案例3o 54岁，中年男性。o 有十二指肠溃疡史，解黑便一个月o 给予抗酸药物治疗？o ？
