1、病例介绍病例介绍 患者谢忆希，因“阴道异常流血13天，头晕乏力5天”于2015-05-11 14:40入院 13天前月经来潮后阴道出血量多，偶有大量凝血块，5天前出现头晕、乏力不适，无伴晕厥史，无恶性、呕吐，2天前自行在药房购药治疗，具体用药不详，效果差。入院当日上午在珠海健华医院就诊查尿HCG（-），血常规示HGB 44.7g/L，建议上级医院就诊。患者为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“异常子宫出血、重度贫血”收住院。患者入院时精神欠佳，胃纳好，二便如常，体重无明显下降。平素体健。 诊断：1.异常子宫出血2.失血性贫血重度 患者入院后予输血纠正贫血，予炔诺酮及妈富隆联合用药止血，并严密观察
2、阴道流血量。经过处理，患者阴道出血量明显减少，5月13日查，血常规：HGB74g/L，于5月14日办理出院，嘱其出院后继续口服“炔诺酮+妈富隆”治疗。同时口服补血药纠正贫血。一一. 概述概述功能失调性子宫出血 简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无明显器质性病变存在。 常表现为月经周期长短不一，经期延长，经量过多或不规则阴道流血。功血可分为无排卵性和排卵性功血两类，约85%的病人属于无排卵性功血。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50%病人发生于绝经前期，30%发生于育龄期，20%发生于青春期。 临床分型临床分型一、无排卵型功血一、无排卵型
3、功血 依年龄分为两组依年龄分为两组（一）青春期功血：见于初潮后少女，由于HPO（下丘脑-垂体，卵巢）轴不成熟，不能建立规律排卵所致。临床表现初潮后月经稀发，短时停经后发生不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。 （二）更年期（围绝经期）功血：即40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。1015%患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤（子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌）所致非功血性子宫出血。 二、排卵型功血二、排卵型功血 最多见于育
4、龄妇女，部分最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为见于青春期少女和更年期妇女。临床分为以下几种类型以下几种类型： （一）排卵型月经失调 1.排卵型月经稀发：见于青春期少女。初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期40天，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经。 2.排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常。如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。 （二）黄体功能障碍 1.黄体不健：即黄体过早退化，黄体期缩短10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出
5、血和月经过多，合并不孕和早期流产。内膜病理为不规则成熟（irregular ripening）或分泌化不完全（imcomplete secretion）。 2.黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，即黄体不能在35天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸（irregular shedding）。经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多。多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者 三、月经中期出血 亦称排卵期出血。常伴排卵痛（intermenstrual pain or mittelschmerz）系排卵刺激和雌
6、素波动引起少量出血（13天）和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发（pseadopolymenorrhea）。病因病因 一、全身性因素 包括不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病。 二、HPO轴功能失调 包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。 三、子宫和子宫内膜因素 包括螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失调。 四、医源性因素 包括甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常HPOU轴功能。某些全身疾病的药物
7、（尤以精神、神经系）可经神经内分泌机转影响正常月经功能。临床表现临床表现 1.无排卵性功血 可有各种不同的临床表现，常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，量可少至点滴淋漓，或可多至大量出血，有时有数周至数月停经，然后出现不规则出血，血量往往较大，持续23周甚至更长时间，不易自止。少数表现为类似正常月经的周期性出血，但量较多。出血期不伴有下腹疼痛或其它不适，出血多或时间长的病人常伴有贫血。 2.排卵性功血（1）黄体功能不足者表现为月经周期缩短，月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，但因卵泡期延长，黄体期缩短，故不孕或早孕期流产发生率高。（2）子宫内膜不规则
8、脱落者，表现为月经间隔时间正常，但经期延长，多达910天，且出血量多，后几天常常表现为少量淋漓不断出血。处理原则处理原则 由于功血有青春期和更年期之分，所以功血的最佳治疗方法也有所不同。青春期功血的治疗青春期功血的治疗 青春期功血的治疗原则是迅速止血和止血后调整建立正常月经周期，防止复发及改善一般情况，纠正贫血，不能进行诊刮。可以给与激素止血，一般可选用性激素即孕激素治疗。但是激素的治疗要在医生的指导下，不能私自购买，且激素止血后要着力于调整月经，不能依赖激素，否则会使内分泌紊乱加重，是治标不治本的现象。调整月经可选用中药调理，副作用少，改善饮食习惯和生活水平，适当锻炼，增加血液循环，对治疗很
9、有帮助。更年期功血的治疗更年期功血的治疗 更年期功血的治疗应将内分泌干预、全身支持疗法与情绪调控有机结合起来。以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。 1、止血：更年期功血的止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、合成激素内膜萎缩法及止血剂。长时间用孕激素治疗止血，可加用雄激素作为辅助疗法，可减少盆腔充血和增强子宫张力，减少出血量。常用丙酸睾丸酮肌注。 2、改善一般情况、纠正贫血：轻度贫血者可口服铁剂，如硫酸亚铁、血宝等。重度贫血者（血色素低于60克/升）应卧床休息，除补充铁剂外，还应少量多次输血，加强营养，补充维生素。出血时间太长，为防止感染，需加用抗生素。 3、抑制内膜生长，防止
10、癌变：适用于更年期功血伴内膜增生过长，或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者，如丹那唑、内美通、三苯氧胺及促性腺激素释放激素激动剂等。 4、手术治疗：适用于内膜腺瘤样增生、不典型增生的近绝经期女性或反复治疗无效者。可行宫腔镜手术破坏内膜，以避免子宫切除，对于疑诊癌变者应做子宫切除。护理诊断护理诊断 疲乏：与子宫异常出血导致的继发性贫血有关。 不舒适：与子宫不规则出血，月经紊乱导致的工作学习不方便有关;与性激素治疗的副反应有关。 有感染的危险：与子宫不规则出血，出血量多导致严重贫血，机体抵抗力下降有关。护理目标护理目标 1.病人能够完成日常活动 2.病人说出增加舒适感得方法并实施。 3.病人住院期间无
11、感染发生。护理措施护理措施 1.补充营养 病人体质往往较差，应加强营养，改善全身状况，可补充铁剂，维生素c和蛋白质。成人体内大约每100ml血中含50每个贴，经期妇女，每天约从食物中吸收铁0.72.0mg，经量多者应额外补充铁。向病人推荐含铁较多的食物如猪肝，豆角，蛋黄，胡萝卜，葡萄干等。按照病人的饮食习惯，为病人制定适合于个人的饮食计划，保证病人获得足够的营养。 2.维持正常血容量 观察并记录病人的生命体征，出入量，嘱病人包了出血期间使用的卫生巾及内裤，以便更加准确的估计出血量。出血量较多者，督促其卧床休息，避免过度疲劳和剧烈活动。贫血严重者，遵医嘱做好配血，输血，止血措施。执行治疗方案维持
12、病人正常血容量。 3.预防感染 严密观察与感染有关的征象。如体温，脉搏，子宫体压痛等，检测白细胞计数和分类，同时做好会阴护理，保持局部清洁。如有感染征象，及时与医师联系并遵医嘱进行抗生素治疗。4.遵医嘱使用性激素遵医嘱使用性激素 （1）按时按量服用性激素，保持药物在血中的稳定程度，不得随意停服和漏服。 （2）药物减量必须按规定在血止后才能开始，每3天减量一次，每次减量不得超过原剂量的1/3，直至维持量。 （3）维持量服用时间，通常按停药后发生撤退性出血的时间，与病人上一次月经时间相应考虑。 （4）指导病人在治疗期间如出现不规则阴道流血，应及时就诊。5.加强心理护理加强心理护理 （1）鼓励病人表
13、达内心感受，耐心倾听病人的诉说，了解病人的疑虑。 （2）向病人解释病情及提供相关信息。帮助病人澄清问题，接触思想顾虑，摆脱焦虑。也可交替使用放松技术，如看电视，听广播，看书等分散病人的注意力健康教育健康教育 预防预防 1、保持规律的生活节奏，做到有张有弛，避免过度劳累。处于青春期的少女要学会自我节制，不要通宵达旦的上网、娱乐，防止因生活无规律、过度劳累而致内分泌紊乱，促使青春期功血的发生与发展。 2、注意情绪调节，避免过度紧张与精神刺激。研究表明青春期少女的情绪变化往往较一生中的其他时期为大，而情绪波动或精神刺激又是青春期功血的重要诱发要素之一。因此，在这一时期中父母们不仅要关注女孩的学习状况
14、与膳食状况，还要重视女孩的情绪变化，与其多沟通，了解其内心世界变化，帮助其释放不良情绪，以使其保持相对稳定的精神心理状态，避免情绪上的大起大落。 3、加强膳食调节，增加富含蛋白质、铁与维生素的食物，如肉、蛋、奶与新鲜蔬菜、水果等。合理膳食既有利于改善机体代谢，增强体质；又有利于增强血红蛋白含量，减轻贫血程度。 4、注意随着天气变化加减衣服、被褥，避免过冷过热引起机体内分泌紊乱而致经期延长，出血增多。 饮食饮食 1、宜清淡饮食，宜多食富含维生素c的新鲜瓜果、蔬菜。如菠菜、油菜、甘兰、西红柿、胡萝卜、苹果、梨、香蕉、桔子、山楂、鲜枣等。这些食物不仅含有丰富的铁和铜，还含有叶酸、维生素c及胡萝卜素等，对治疗贫血和辅助止血有较好的作用。 2、避免暴饮暴食，以免损伤脾胃;忌寒凉及食刺激性食品及调味品，如辣椒、胡椒、葱、蒜、姜、酒等。因刺激性强的食品，会增加月经量。 3、经期禁忌的食品有雪梨、香蕉、马蹄、石耳、石花、地耳等寒凉食品;肉桂、花椒、丁香、胡椒、辣椒等辛辣刺激的食品。 4、经量过多，经期延长，会引起贫血，故应注意补充蛋白和富铁食物，如动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、猪肝、肾脏、心脏、胃肠和海带、紫菜、黄豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、枣、橘子等均含有丰富的铁质。这些食物不仅含有人体所需的必需氨基酸，还含有丰富的维生素A、B1、B2、B12等，是治疗功血的重要食物。
