1、关节镜膝关节多发关节镜膝关节多发韧带损伤的修复韧带损伤的修复讨讨 论论4研究背景研究背景1资料与方法资料与方法2结结 果果3结结 论论5定义定义 膝关节多发韧带损伤（膝关节多发韧带损伤（multiple ligament injury of the knee joint）ACL （anterior cruciate ligament ) PCL (posterior cruciate ligament) PLC(posterolateral complex ) PMC (posteromedial complex )4 4组韧带结构中组韧带结构中2 2组及以上的组及以上的损伤损伤。研究背景研究
2、背景研究背景研究背景1、运动损伤、运动损伤2、车祸伤、车祸伤3、高空坠落伤等、高空坠落伤等膝关节多韧带损伤每年膝关节多韧带损伤每年的发生率的发生率0.0010.003%，占占骨科创伤中骨科创伤中的的0.2%,占占膝关节韧带损伤的膝关节韧带损伤的25%60%致伤因素致伤因素研究背景研究背景并发症并发症近期近期血管神经损伤血管神经损伤骨折骨折远期远期关节提前退变关节提前退变肢体残疾肢体残疾研究背景研究背景相关解剖相关解剖囊内囊内ACLPCL囊外囊外PMCPLC研究背景研究背景相关解剖相关解剖PLCPLC关键稳关键稳定结构定结构FCLfibular collateral ligamentPTpopl
3、iteus tendonPFLpopliteofibular ligamentPMCPMC关键稳关键稳定结构定结构POLposterior oblique ligamentMCLmedial collateral ligament研究背景研究背景传统治疗传统治疗石膏制动石膏制动关节不稳关节不稳开放手术开放手术创伤大创伤大术后关节术后关节活动障碍活动障碍治疗治疗关节镜手术关节镜手术准确性高、创伤准确性高、创伤小、恢复快小、恢复快研究背景研究背景近年来随着手术器械的研发和手术技术的进近年来随着手术器械的研发和手术技术的进步，关节镜下一期行步，关节镜下一期行ACL、PCL及合并及合并PLC、PMC损
4、伤的治疗已经成为可能，损伤的治疗已经成为可能，但现阶段临但现阶段临床上床上在在手术方案、手术方案、手术时机、手术时机、功能锻炼功能锻炼方面方面尚有争议。尚有争议。研究目的研究目的本课题收集我院本课题收集我院2021年年12月至月至2021年年10月月18例例闭合性膝关节多发韧带损伤患者，男性闭合性膝关节多发韧带损伤患者，男性11例，例，女性女性7例，年龄例，年龄30-47岁，平均岁，平均40岁岁通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下一期重建前后交叉韧带联合修复一期重建前后交叉韧带联合修复/重建后内、重建后内、后外侧韧带结构治疗膝关节多发韧带损伤临床后外
5、侧韧带结构治疗膝关节多发韧带损伤临床疗效。疗效。资料与方法资料与方法研究对象研究对象均为单膝损伤均为单膝损伤,左膝左膝12例，右膝例，右膝6例例患者术前一般资料情况患者术前一般资料情况资料与方法资料与方法 手术方法手术方法常规关节镜全常规关节镜全面探查膝关节，面探查膝关节，进一步明确诊进一步明确诊断，先处理半断，先处理半月板和软骨损月板和软骨损伤，后处理前、伤，后处理前、后交叉韧带的后交叉韧带的残端残端资料与方法资料与方法 手术方法手术方法取腱器取取腱器取健健侧股薄肌侧股薄肌及半腱肌肌腱及半腱肌肌腱 肌腱束用肌腱束用20N的力量牵的力量牵引引5min移植肌腱准备移植肌腱准备资料与方法资料与方法
6、手术方法手术方法重建重建PCL手术方法手术方法资料与方法资料与方法重建重建ACL常规关节镜全面探查膝关节，进一步明确诊断，先处理半月板和软骨损伤，后处理前、后交叉韧带的残端入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后交叉韧带重建后内、后外侧韧带结构联合重建术。第12周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵”练习内侧副韧带股骨止点锚钉固定，前后交叉韧带联合重建亚急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风险较小；内侧副韧带股骨附着点撕脱，断端整齐，体部及胫骨止点无损伤，韧带无吸收及萎缩1、因所收集病例都为一期手术治疗,无法行一期与分期手术治疗效果对比体格检查见患膝关节无阳性体征popliteus tend
7、on诊断:1、右膝前、后交叉韧带断裂;2、右膝后内、后外侧韧带结构损伤。本组病例亚急性期手术：急性期水肿影响术野；术前、术后患膝关节活动度第12周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵”练习medial collateral ligament受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋膜室综合征定义 膝关节多发韧带损伤（multiple ligament injury of the knee joint）近年来随着手术器械的研发和手术技术的进步，关节镜下一期行ACL、PCL及合并PLC、PMC损伤的治疗已经成为可能，但现阶段临床上在手术方案、手术时机、功能锻炼方面尚有争议。所有数据用SPSS13.资
8、料与方法资料与方法手术方法手术方法重建重建PLC资料与方法资料与方法手术方法手术方法重建重建PMC术后康复术后康复资料与方法资料与方法 第第12周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵踝泵”练习练习 第第34周：练习主动屈伸膝关节：伸周：练习主动屈伸膝关节：伸0 屈屈90 第第45周：佩戴支具部分负重，伸周：佩戴支具部分负重，伸0 屈屈100 第第612周：佩戴支具完全负重，伸周：佩戴支具完全负重，伸0 屈屈120 第第1316周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正常常 数据收集数据收集 术前、术后患膝关节活动度术前、术后患膝关节活动度
9、术前、术后患膝术前、术后患膝IKDC及及Lshlom功能评分功能评分资料与方法资料与方法资料与方法资料与方法统计学分析统计学分析 所有数据用所有数据用SPSS13.0 软件统计分析，用软件统计分析，用XS表示，采用配对表示，采用配对t检验统计学分析，检验统计学分析，P0.05为有统为有统计学差异。计学差异。结果结果术前及术中处理术前及术中处理1例病人入院后发例病人入院后发生血管危象，下生血管危象，下肢肢CTA示：示：左腘左腘动脉、左胫前、动脉、左胫前、胫后动脉近段血胫后动脉近段血栓形成栓形成；转血管转血管外科行左腘动静外科行左腘动静脉探查、切开取脉探查、切开取栓术栓术结果结果术前及术中处理术前
10、及术中处理 手术治疗：手术治疗：1例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定内侧副韧带内侧副韧带股股骨止点骨止点,其他病例均其他病例均行韧带重建，行韧带重建，18膝行半月板修整，膝行半月板修整，9膝行半月板缝合膝行半月板缝合 平均手术时间（平均手术时间（10013）min,手术均未发生血管手术均未发生血管神经损伤、感染等并发症神经损伤、感染等并发症,切口愈合良好。切口愈合良好。结果结果术前及术中处理术前及术中处理MCL修复修复内侧副韧带股骨附着点撕内侧副韧带股骨附着点撕脱，断端整齐，体部及胫脱，断端整齐，体部及胫骨止点无损伤，韧带无吸骨止点无损伤，韧带无吸收及萎缩收及萎缩
11、内侧副韧带股骨止点锚内侧副韧带股骨止点锚钉固定，前后交叉韧带钉固定，前后交叉韧带联合联合重建重建结果结果指标指标 术前术前 随访时随访时 t t值值 P P值值 关节活动度关节活动度( () 65.5) 65.55.5 125.05.5 125.08.9 -31.613 0.058.9 -31.613 0.05LysholmLysholm评分（分）评分（分） 26.6 26.65.2 77.15.2 77.110.5 -25.892 10.5 -25.892 0.050.05IKDCIKDC评分（分）评分（分） 21.7 21.74.3 73.24.3 73.26.0 -27.422 6.0
12、-27.422 0.050.05术前与末次随访时比较术前与末次随访时比较 (xsn=18)P0.05,两组比较有差异两组比较有差异本组本组18例患者均获得随访，随访时间例患者均获得随访，随访时间6-52个月，平个月，平均均30.2个月个月结果结果典型病例典型病例 陆陆XX,男男,31岁岁,因因“重物砸伤致右膝疼重物砸伤致右膝疼痛、畸形、活动障碍痛、畸形、活动障碍4天天”入院入院。诊断诊断:1、右膝前右膝前、后交叉韧带断裂后交叉韧带断裂;2、右膝后内、右膝后内、后外侧后外侧韧带结构韧带结构损伤。损伤。结果结果典型病例典型病例右膝关节明显脱位右膝关节明显脱位结果结果典型病例典型病例手法复位术后手法
13、复位术后结果结果典型病例典型病例右膝冠状位右膝冠状位MRI示示PMC、PLC损损伤伤右膝矢状位右膝矢状位MRI示示ACL、PCL断断裂裂入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后交叉韧带重建后内、后外侧交叉韧带重建后内、后外侧韧带结构韧带结构联合重建术。联合重建术。结果结果典型病例典型病例结果结果典型病例典型病例术后术后6个月，个月，患膝关患膝关节可屈曲至节可屈曲至130，脱拐后可自如行走脱拐后可自如行走,无跛行无跛行体格检查见患膝关节体格检查见患膝关节无阳性体征无阳性体征结果结果典型病例典型病例术后术后6个月复查右膝关节正侧位片个月复查右膝关节正侧位
14、片,微型微型钢板钢板无松动移位，骨道无扩大无松动移位，骨道无扩大结果结果典型病例典型病例术后术后6个月复查右膝关节个月复查右膝关节MRI,无螺钉松动移位、无螺钉松动移位、骨道骨道扩大及韧带断裂扩大及韧带断裂结果结果典型病例典型病例术后术后6个月复查右膝关节个月复查右膝关节CT，无螺钉及微型钢板松动移位、，无螺钉及微型钢板松动移位、无无骨道扩大骨道扩大及骨折及骨折关节镜手术关节镜手术讨论讨论 手术方案手术方案本组病例：一期联合重建所本组病例：一期联合重建所有受损韧带，效果良好有受损韧带，效果良好分期分期Chhabra等等（2005）：一期重建囊）：一期重建囊外结构（外结构（PMC、PLC），二期
15、重建），二期重建囊内韧带（囊内韧带（ACL、PCL）OhkOShi等等（2002）:一期重建一期重建PCL,二期重建二期重建ACL、PLC及及PMC讨论讨论 ACL、PCL内存在机械感受器内存在机械感受器,单独重建其中一根单独重建其中一根韧带韧带,不能使膝关节得到正常的应力调节不能使膝关节得到正常的应力调节, 最终影响最终影响膝关节的整体功能膝关节的整体功能 ACL、PCL之间存在神经纤维连接，为一体化结构之间存在神经纤维连接，为一体化结构, 相互协调才相互协调才能保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股能保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股骨的中立位旋转骨的中立位旋转 PLC、PMC的紧张有助于的紧张有
16、助于膝关节中立位膝关节中立位的恢复，从的恢复，从而有利于正确调整和维持重建而有利于正确调整和维持重建ACL、PCL的张力的张力手术方案手术方案联合重建的必要性联合重建的必要性讨论讨论 Browener(2007)等：主张亚急性期（伤后等：主张亚急性期（伤后2W-3W）手术，急性期（伤后手术，急性期（伤后2W内）手术虽膝关节较稳定，内）手术虽膝关节较稳定，但易出现膝关节活动受限但易出现膝关节活动受限 本组病例亚急性期手术：急性期水肿影响术野；本组病例亚急性期手术：急性期水肿影响术野；受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋膜室综合征膜室综合征 亚急性期
17、受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风亚急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风险较小；断裂的侧副韧带清晰险较小；断裂的侧副韧带清晰,有直接拉拢缝合、有直接拉拢缝合、锚钉固定止点的可能锚钉固定止点的可能手术时机手术时机讨论讨论术后康复术后康复 术后早期关节制动：术后术后早期关节制动：术后3周内膝关节主动及周内膝关节主动及被动活动度小于被动活动度小于30 术后早期康复锻炼术后早期康复锻炼：术后：术后3周内膝关节主动及周内膝关节主动及被动活动度大于被动活动度大于30讨论讨论术后康复术后康复本组患者本组患者术后术后均均早期功能锻炼早期功能锻炼（术后（术后3周内膝关节主周内膝关节主动及被动活动度大于动及被
18、动活动度大于30），随访未见关节失稳及韧，随访未见关节失稳及韧带松弛，我们认为这得益于合理规范的康复锻炼，但带松弛，我们认为这得益于合理规范的康复锻炼，但也可能与病例数少、随访时间短有关也可能与病例数少、随访时间短有关结论结论1、关节镜下一期重建前后交叉韧带联合修关节镜下一期重建前后交叉韧带联合修复复/重建后内、后外侧重建后内、后外侧韧带结构韧带结构治疗膝关节治疗膝关节多发韧带损伤多发韧带损伤安全可行，具有创伤小、恢安全可行，具有创伤小、恢复快的优点复快的优点2、术后早期系统规范康复锻炼可获得良好、术后早期系统规范康复锻炼可获得良好的膝关节功能的膝关节功能1、因所收集病例都为一期手术治疗、因所收集病例都为一期手术治疗,无法行一无法行一期与分期手术治疗效果对比期与分期手术治疗效果对比2、无、无KT1000/2000等相关设备等相关设备,无法精确评估无法精确评估膝关节不稳程度膝关节不稳程度课题不足课题不足
