1、 教学要求教学要求（一）（一） 了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。 （二）（二） 了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和 麻醉选择。麻醉选择。 （三）（三） 掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。 （四）（四） 掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与 麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。 （五）（五） 熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择
2、和管理方法，熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。 教学内容教学内容（一）（一） 甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。 （二）（二） 嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。 （三）（三） 皮质醇增多症手术的麻醉处理。皮质醇增多症手术的麻醉处理。 （四）（四） 糖尿病病人的麻醉处理。糖尿病病人的麻醉处理。 内分泌系统内分泌系统= =内分泌腺内分泌腺+ +散在内分泌细胞散在内分泌细胞激素激素内环境内环境紊乱紊乱内环境稳定内环境稳定 内分泌疾
3、病内分泌疾病概述概述 内分泌疾患病因：内分泌疾患病因：1. 先天的（原发性功能不全）；先天的（原发性功能不全）；2. 自体免疫性的；自体免疫性的；3. 感染；感染；4. 遗传，发育；遗传，发育；5. 增生增生/肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；6. 其他（医源性）。其他（医源性）。 内分泌疾患分类：内分泌疾患分类： 激素产生不足：激素产生不足： 垂体功能低下（无功能瘤）；垂体功能低下（无功能瘤）； 甲状腺甲状腺/甲状旁腺功能低下；甲状旁腺功能低下； 糖尿病；糖尿病； 肾上腺皮质功能不全；肾上腺皮质功能不全； 内分泌疾患分类：内分泌疾患分类：激素产生过度：激素产生过
4、度： 垂体瘤（垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；）； 甲状腺功能或甲旁亢；甲状腺功能或甲旁亢； Cushings综合征；综合征； 醛固酮增多症；醛固酮增多症； 胰岛素瘤；胰岛素瘤； 嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。常见疾病常见疾病 甲状腺功能亢进症（甲亢甲状腺功能亢进症（甲亢 ，hyperthyreosis） 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 （pheochromocytoma） 皮质醇增多症皮质醇增多症 （cushing syndrome） 糖尿病（糖尿病（ Diabetes mellitus，DM） 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 垂体瘤垂体瘤 肥胖症肥胖症 甲低甲低 重症肌无力重症肌无力 类癌类癌第一
5、节第一节 甲亢手术的麻醉甲亢手术的麻醉一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤） GravesGraves病病 毒性节结型甲状腺肿毒性节结型甲状腺肿 甲状腺炎甲状腺炎 TSH- TSH-分泌垂体瘤分泌垂体瘤 功能性甲状腺瘤功能性甲状腺瘤 甲状腺激素替代治疗过度甲状腺激素替代治疗过度二、临床特征二、临床特征1.1.临床表现临床表现 女性多于男性，女性多于男性，20-40岁多见岁多见 食欲好但体重降低、乏力、多汗食欲好但体重降低、乏力、多汗 CNS 情绪易激动、失眠、手颤情绪易激动、失眠、手颤 循环系统循环系统 心率心率100次次/min以上，脉压大、心悸、甲
6、亢以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭心、杂音、心房纤颤、心力衰竭 突眼征突眼征 甲状腺弥漫肿大甲状腺弥漫肿大 可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等 基础代谢率基础代谢率basal metabolic rate， BMR =（脉率（脉率+脉压）脉压）-111 BMR正常：正常：10%轻度甲亢轻度甲亢：+15-30%中度甲亢中度甲亢：+30-60%重度甲亢重度甲亢：+60%以上以上 T3、T4、 FT3、FT4 TSH 正常或正常或2.实验室检查实验室检查3.治疗方法 药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物） 手
7、术治疗手术治疗 放射性治疗（放射性治疗（131I）三、术前评估1.甲亢手术时机甲亢手术时机 临床症状消失临床症状消失 体重增加，恢复至正常体重增加，恢复至正常 心率维持正常（心率维持正常（90次以下）次以下） 血中甲状腺素水平将之正常血中甲状腺素水平将之正常 BMR：20%三、术前评估2.2.急诊手术急诊手术 输注输注esmololesmolol控制循环亢进，但心衰病人要注控制循环亢进，但心衰病人要注意。意。 容量和电解质的正常。容量和电解质的正常。3.3.了解气管受压迫范围和程度：了解气管受压迫范围和程度：CTCT，气管插管气管插管 通常可通常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。通
8、过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。4.4.甲亢合并妊娠：甲亢合并妊娠： 择期手术治疗在妊娠的择期手术治疗在妊娠的4-6月进行。月进行。四、术前准备四、术前准备术前抗甲亢药物治疗术前抗甲亢药物治疗术前术前3-4W3-4W：心得安：心得安40mg 40mg tidtid，但禁用于，但禁用于 哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人术前术前2W2W：口服硫脲类药物（如甲基硫氧：口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（嘧）和卢戈氏液（1010滴滴 tidtid）术前术前1W1W：停用或减量硫脲类药物至术前：停用或减量硫脲类药物至术前1d1d 术前访视术前访视明确是
9、否最佳手术时机明确是否最佳手术时机ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚检查，以确定有无心律失常和心室肥厚气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度是否受压以及受压的程度 麻醉前用药麻醉前用药无气管受压者：东莨菪碱无气管受压者：东莨菪碱/盐酸戊己奎醚盐酸戊己奎醚+镇镇静药静药气管受压者：慎用镇静药气管受压者：慎用镇静药禁用阿托品禁用阿托品五、麻醉方法五、麻醉方法 颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉神经麻醉+浸润麻醉最常用浸润麻醉最常用 高位硬膜外麻醉（高位硬膜外麻醉（C6-7或或C7-
10、T1） 1%利多卡因利多卡因舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。五、麻醉方法 全身麻醉全身麻醉 适应症适应症精神紧张情绪不稳的病人精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人有气管受压症状的病人 注意事项注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管插管或纤支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管谨慎气管拔管术中 严密监测严密监测 心血管功能心血管功能 体温体温 保护眼睛保护眼睛 (Graves病，突眼病，突
11、眼) 甲状腺手术甲状腺手术: 头高位头高位 10-20度度 钢丝加强管通过肿大的甲状腺钢丝加强管通过肿大的甲状腺 避免刺激交感神经系统避免刺激交感神经系统 小心低血容量小心低血容量 - 诱导低血压诱导低血压 心肌病和重症肌无力发病率较高心肌病和重症肌无力发病率较高 六、围术期意外和并发症的防治（重点）六、围术期意外和并发症的防治（重点）1.甲状腺危象甲状腺危象 原因原因 甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染、精神紧张、感染 表现表现多在术后多在术后6 18h发生发生突然高热，突然高热，T40心动过速心动过速120200bpm、
12、BP增高、室早、房颤增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡卢戈氏液卢戈氏液34ml/d iv或口服或口服30滴滴他巴唑他巴唑60100mg/d口服口服利血平利血平13mg i.m. /48h心动过速者：心得安心动过速者：心得安2040mg口服口服/4h对症：吸氧、降温、镇静、支持对症：吸氧、降温、镇静、支持可用肾可用肾上腺上腺皮质激素、丹曲洛林皮质激素、丹曲洛林麻醉期间应常规监测体温麻醉期间应常规监测体温处理处理2.双侧喉返神经麻痹双侧喉返神经麻痹 原因：手术操作、局麻药原因：手术操作、局麻药 单侧单侧 - 声嘶
13、声嘶双测双测 - 失声、啸鸣、窒息失声、啸鸣、窒息考虑立刻纤支镜检查考虑立刻纤支镜检查可能须重新插管、手术探查可能须重新插管、手术探查 预防：预防：一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞双侧均施行颈浅丛神经组织双侧均施行颈浅丛神经组织术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作停止该步手术操作禁忌采用双侧颈深丛阻滞禁忌采用双侧颈深丛阻滞3.呼吸道梗阻呼吸道梗阻 （进行性呼吸困难）（进行性呼吸困难） 喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹与损伤 气管软化塌陷气管软化塌陷 喉水肿喉水肿 喉痉挛喉痉挛 术后伤口严重出血术后伤口严重出血 包扎过
14、紧包扎过紧第二节第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤好发部位 肾上腺髓质占90% 交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占10%典型临床表现 头痛头痛: :较剧烈较剧烈心悸心悸: :伴胸闷，压榨感伴胸闷，压榨感多汗多汗: :平时怕热平时怕热, , 大汗淋漓大汗淋漓 面色苍白，四肢发凉面色苍白，四肢发凉高血压伴有三联征，特异性很强高血压伴有三联征，特异性很强基本病理生理变化：基本病理生理变化： 内源性儿茶酚胺分泌过多儿茶酚胺分泌过多高血压 呈阵发性或持续性伴阵发性
15、加剧，可达200300mmHg以上 以肾上腺素分泌为主者：心率快、收缩压明显升高 以去甲肾上腺素为主者：心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg 高血压危象高血压危象SBP250mmHg大于大于 1min表现：剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷表现：剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷诱因诱因 麻醉因素：全麻诱导、插管、肌肉震颤、麻醉因素：全麻诱导、插管、肌肉震颤、 咳嗽咳嗽 手术因素：挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤手术因素：挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤 腹压增高、改变体位腹压增高、改变体位 缺氧和二氧化碳蓄积缺氧和二氧化碳蓄积 精神因素：紧张、恐惧精神因素：紧张、恐惧
16、 低血压、休克低血压、休克 肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放 大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全 受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张 肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放 心律失常心律失常 代谢异常代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）（主要以分泌肾上腺素为主） 血糖异常血糖异常肿瘤切除前：肿瘤切除前：高血糖、糖尿高血糖、糖尿肿瘤切除喉：肿瘤切除喉：低血糖性休克低血糖性休克 基础代谢率增加、低热基础代谢率增加、低热诊断诊断手术死亡率5050年代
17、初期的手术死亡率年代初期的手术死亡率30-45%30-45%现在现在2%100次次/min；同时与病人家属交待病情。同时与病人家属交待病情。 心内科医生协助治疗，心内科医生协助治疗，12导心电图显示：大面导心电图显示：大面积心肌梗塞。经积心肌梗塞。经2h救治，仍难以维持循环稳定，救治，仍难以维持循环稳定，病人家属要求放弃治疗。病人家属要求放弃治疗。 事后病人家属介绍，一周前在外院手术室里，事后病人家属介绍，一周前在外院手术室里， 病人因频繁心律失常而放弃手术出院。这是第病人因频繁心律失常而放弃手术出院。这是第二次上台手术。二次上台手术。 病例病例4. 有严重血管并发症的糖尿病病人，其潜在全身有
18、严重血管并发症的糖尿病病人，其潜在全身性血管病变范围广泛和程度严重，特别是可能性血管病变范围广泛和程度严重，特别是可能累及心脏；累及心脏； 病人对循环的波动难以耐受，病人接受麻醉和病人对循环的波动难以耐受，病人接受麻醉和手术的风险，如何强调也不为过。手术的风险，如何强调也不为过。 病例病例5. 女性，女性，64岁，岁，65kg，160cm。全身浮肿，乏力全身浮肿，乏力2月入院。月入院。 向心性肥胖，口腔饱满，舌体肥大，无法窥见向心性肥胖，口腔饱满，舌体肥大，无法窥见 软腭。高血压软腭。高血压160170/90mmHg。 血糖血糖10.5 mmol/L K 1.881.99mmol/l, PH
19、7.55， BE 13.9 mmol/L，ACTH 1250pg/ml（正常值（正常值 37）。）。 CT：左肺占位（：左肺占位（11.1*12.5mm）双侧肾上腺增）双侧肾上腺增生。生。 术前诊断异位术前诊断异位ACTH瘤。瘤。 病例病例5 麻醉问题：麻醉问题：1. 顽固性低钾，术前经积极补钾，顽固性低钾，术前经积极补钾， K仅升至仅升至2.95 mmol/l。2. 插管困难：插管时不确定会厌，双腔管失败，插管困难：插管时不确定会厌，双腔管失败， 后由助手充分按压甲状软骨，可见不宜确定的后由助手充分按压甲状软骨，可见不宜确定的 会厌缘，会厌缘，6#单腔管试插成功。术后病人转入单腔管试插成功。术后病人转入 ICU。 1周术后随访，血周术后随访，血ACTH和代碱、低钾已恢复和代碱、低钾已恢复正常。正常。
