1、第第2727章章 利利 尿尿 药药 和和 脱脱 水水 药药病 例 患者，女，患者，女，6161岁，工程师，高血压病史岁，工程师，高血压病史1010年，近年，近一年经常出现活动后心悸气短，近一周过劳后加重。一年经常出现活动后心悸气短，近一周过劳后加重。 查体阳性所见查体阳性所见：BP 160/110mmHg BP 160/110mmHg ，脉搏，脉搏102102次次/ /分分 ，呼吸，呼吸2222次次/ /分，口唇发绀，颈静脉怒张，心脏分，口唇发绀，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大，心律整，肝脾肿大且质软，双下肢浮肿，向两侧扩大，心律整，肝脾肿大且质软，双下肢浮肿，心电：窦性心动过速、左室肥厚。心电：
2、窦性心动过速、左室肥厚。 诊断：诊断：高血压病高血压病期、慢性充血性心力衰竭。期、慢性充血性心力衰竭。 治疗：治疗：？利利尿尿药药第一节第一节 利利 尿尿 药药利尿药利尿药(diuretics)(diuretics)利尿药利尿药: : 肾脏，增加电解质和水的肾脏，增加电解质和水的 排出，使尿量增多的药物。排出，使尿量增多的药物。治疗治疗: : 各种水肿各种水肿其他疾病其他疾病: : 高血压、肾结石、尿崩高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症；症、高钙血症；加速毒物的排泄等。加速毒物的排泄等。肝性水肿肝性水肿肾性水肿肾性水肿一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程：尿液的形
3、成过程： * * 肾小球滤过，肾小球滤过， * * 肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的重吸收 * * 肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌肾脏泌尿生理肾小球集合管肾小管( (一一) )肾小球肾小球正常人原尿量正常人原尿量180L/180L/日，日，终尿量终尿量1 12L/2L/日日99%99%原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收 正正 常常 成成 人人每日原尿量每日原尿量终尿量终尿量近曲小管近曲小管髓袢髓袢 远曲小管远曲小管(二二)肾小管肾小管Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛
4、固酮H2O+ADHH+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管高效能利尿药高效能利尿药中效能利尿药中效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药H+尿液生成过程示意图尿液生成过程示意图 1.近曲小管近曲小管 近曲小管：重吸收近曲小管：重吸收NaCl、glucose、amino acid等等40%，NaHCO3 85%，water 60%（被动转运）（被动转运） Na+重吸收方式：重吸收方式： Na+ H+ exchanger（1：1） H+ HCO3- H2CO3 H2O+CO2 碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，
5、CA） H+的来源：的来源：H2CO3 H +HCO3- 乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影响影响NaNa+ +H H+ +交换交换利尿作用利尿作用 作用于近曲小管药物，作用弱。作用于近曲小管药物，作用弱。 ClCl- -base exchanger base exchanger 但由于以下各段对但由于以下各段对Na+ Na+ 的再吸收代偿性增多的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的所以抑制此段的 Na+ Na+ 的再吸收并不能产生的再吸收并不能产生明显的利尿效果明显的利尿效果故称故称低效能利尿药低效能利尿药。2.2.髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部 再吸收原尿中约再
6、吸收原尿中约30%-35% Na Na+ +, ,依赖依赖于管腔膜上的于管腔膜上的NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运子。同向转运子。 在细胞内的在细胞内的 K K+ +扩散返回管腔，形成扩散返回管腔，形成K K+ +的再循环，造成管腔内正压，驱动的再循环，造成管腔内正压，驱动MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收再吸收。ATPNa+-K+-2Cl-共转运子共转运子小管腔小管腔升升 支支 粗粗 段段血液血液正电位正电位Mg2+Ca2+Na+K+Cl-n转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的NaClNaCl在逆流倍增机制的在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区
7、，作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收素调节下，大量的水被再吸收浓缩功能浓缩功能。n作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药物影作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的响尿液形成的稀释和浓缩功能稀释和浓缩功能 利尿作用利尿作用强强。 此段对水不通透，随着此段对水不通透，随着NaClNaCl的再吸收，的再吸收，原尿渗透压逐渐降低原尿渗透压逐渐降低稀释功能稀释功能 ；尿液生成过程示意图尿液生成过程示意图 高效能利尿药高效能利尿药尿液生成过程示意图尿液生成过程示意图 作用于髓袢升支粗段的药物，
8、增加作用于髓袢升支粗段的药物，增加水、水、NaNa+ +、ClCl- -、MgMg2+2+、CaCa2+2+ 的排出。的排出。4. 远曲小管远曲小管远曲小管近端：经远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重共同转运，重吸收吸收NaCl 10% ，不通透水，小管液继续，不通透水，小管液继续被稀释。被稀释。中效利尿药：在此抑制中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影重吸收，仅影响稀释功能。响稀释功能。Distal convoluted tubuleLumenurineInterstitiumbloodATPCl-Na+Basolateral Cl- channels中效利尿药Ca2+ 4.4.集合
9、管集合管 远曲小管远端和集合管再吸收原尿远曲小管远端和集合管再吸收原尿NaNa+ +的的2 2%-5%，通过顶质膜侧分离的通道通过顶质膜侧分离的通道吸收吸收NaNa+ +和和排出排出K K+ +作用此部位的药物称作用此部位的药物称保钾利尿药。保钾利尿药。利尿药的分类利尿药的分类（按按效能效能和和作用部位作用部位）袢利尿药（高效能利尿药）：袢利尿药（高效能利尿药）：作用髓袢升支粗段作用髓袢升支粗段 呋塞米呋塞米、依他尼酸、布美他尼、依他尼酸、布美他尼噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：作用远曲小管近端作用远曲小管近端 噻嗪类噻嗪类、氯酞酮、氯酞酮保钾利尿药：保钾利尿药：作
10、用远曲小管和集合管作用远曲小管和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管：作用于近曲小管 乙酰唑胺乙酰唑胺高效能利尿药高效能利尿药中效能利尿药中效能利尿药碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药保钾利尿药保钾利尿药H+尿液生成过程示意图尿液生成过程示意图 二、常用利尿药二、常用利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药 呋噻米呋噻米（furosemidefurosemide，速尿）速尿） 依他尼酸（依他尼酸（ethacrynicethacrynic acid acid，利尿酸），利尿酸） 布美他尼（布美他尼（bumetanidebumetan
11、ide） 呋塞米呋塞米（furosemide，速尿）药理作用：药理作用：1. 1. 利尿作用：快、强、短利尿作用：快、强、短 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运体共同转运体 肾的肾的稀释与浓缩功能稀释与浓缩功能 尿量尿量（NaNa+ +，ClCl- -，K K+ +，CaCa2+2+，MgMg2+2+）最终排出大量低渗尿，大量最终排出大量低渗尿，大量NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -、MgMg2+2+、CaCa2+2+ 随尿排出。随尿排出。* *直接扩张血管床影响血流动力学，对直接扩张血管床影响血流动力学，对心心衰患者衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左
12、室能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，充盈压，减轻肺淤血减轻肺淤血；* *降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量* *促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。干扰利尿作用。2 2、扩血管、扩血管临床应用临床应用 1. 1. 严重水肿严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗；心、肝、肾性水肿的治疗； 2. 2. 急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液 回心血量回心血量 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量 肺水肿减轻；肺水肿减轻；利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿。减轻脑水肿。尤其适
13、用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。 3.3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量：急性肾衰时，尿量和和K K+ +排出排出，减少肾小管的委缩和坏死。，减少肾小管的委缩和坏死。4.4.高钙血症高钙血症，高血压危象的辅助治疗。，高血压危象的辅助治疗。5.5.加速毒物排泄加速毒物排泄。 不良反应不良反应 I.I.水电解质紊乱水电解质紊乱 低血容量，低低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾低钾可增加强心苷的心脏毒性，在可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷。晚期肝硬化者易诱发肝昏迷。 注意补钾和合用留钾利尿药。注意补钾和合用
14、留钾利尿药。2.2.耳毒性耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或应用其他耳毒性药物时耳聋。肾功不全或应用其他耳毒性药物时易发生。易发生。3.3.高尿酸血症高尿酸血症 呋噻米与有机酸竞争同呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少；同时细胞一排泄途径，使尿酸排出减少；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加，导致高尿酸血症而诱发痛风。收增加，导致高尿酸血症而诱发痛风。4.4.其他其他 消化道症状，白细胞、血小板消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应减少，过敏反应（皮疹、嗜酸细胞增多、（皮疹、嗜酸细胞增多、间质性肾炎
15、等）。间质性肾炎等）。高效能利尿药高效能利尿药作用原理、药理作用作用原理、药理作用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +/K/K+ +/2Cl/2Cl- -共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏K K+ + NaNa+ + ClCl- - CaCa2+ 2+ MgMg2+ 2+ 排出排出高高效效利利尿尿 扩张扩张血管血管 可能促进前列腺素的合成可能促进前列腺素的合成高效能利尿药高效能利尿药药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +/K/K+ +/2Cl/2Cl- -共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏严重水肿
16、严重水肿 脑水肿脑水肿 肾血流量肾血流量 急性肺水肿急性肺水肿 排毒排毒高钙血症高钙血症高高效效利利尿尿 扩张扩张血管血管 应用应用治疗治疗急慢性肾衰急慢性肾衰治疗治疗高效能利尿药高效能利尿药不不良良反反应应n 耳毒性耳毒性 u低血容量低血容量u低钾血症低钾血症u低钠血症低钠血症u低氯性碱中毒低氯性碱中毒 u高高尿酸血症尿酸血症 n 其他其他 n “四低一高四低一高”u胃肠道反应胃肠道反应u过敏反应过敏反应中效能利尿药噻嗪类噻嗪类药理作用与临床应用：药理作用与临床应用：1. 1. 利尿作用利尿作用 水肿水肿 抑制抑制NaNa+ +-Cl-Cl- -共同转运体共同转运体肾的稀释功能肾的稀释功能
17、不影响肾的浓缩功能不影响肾的浓缩功能 促进远曲小管对促进远曲小管对CaCa2+2+重吸收重吸收血钙血钙、尿钙、尿钙 高尿钙伴有肾结石高尿钙伴有肾结石噻嗪类噻嗪类2. 2. 降压作用降压作用基础降压药基础降压药3. 3. 抗利尿作用：抗利尿作用：尿崩症尿崩症排排NaNa+ +血浆渗透压血浆渗透压口渴感口渴感饮水饮水尿量尿量抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶cAMPHcAMPH2 2O O重吸收重吸收尿尿量量临床应用临床应用 1.1.水肿水肿 轻、中度心脏性水肿，轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；合用螺内酯； 2.2.高血压高血压 基础降压药
18、；基础降压药； 3.3.尿崩症尿崩症 4.4.特发性高尿钙伴有肾结石者特发性高尿钙伴有肾结石者不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症；镁、低氯碱血症； 2.2.高尿酸血症高尿酸血症 细胞容量减少致使近曲细胞容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。 3.3.代谢变化代谢变化 高血糖高血糖：降低糖耐量，糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；尿病者慎用；高血脂高血脂：增加血清胆固醇和：增加血清胆固醇和LDL-choLDL-cho，并伴有，并伴有HDLHDL的减少。的减少。 4.4.过敏反应过敏反应
19、 皮疹、皮炎，偶见溶血性皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少。贫血、血小板减少。胃肠道反应胃肠道反应。中效能利尿药中效能利尿药作用原理、作用原理、药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制抑制远曲小管近端远曲小管近端NaNa+ +/Cl/Cl- -共转运子共转运子 K K+ +、NaNa+ +、ClCl- - 排出排出促进促进PTHPTH的作用的作用CaCa2+2+排出排出抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶HCOHCO3 3- - 排出排出降压降压抗利尿抗利尿中中效效利利尿尿 水肿水肿治疗治疗高尿钙高尿钙治疗治疗原发性高血压原发性高血压 治疗治疗尿崩症尿崩症 治疗治疗中效能利尿药中效能利尿药不不良良反反
20、应应n 过敏反应过敏反应 u低血容量低血容量u低钾血症低钾血症u低钠血症低钠血症u低氯性碱中毒低氯性碱中毒 n “四低三高四低三高”u高高尿酸血症尿酸血症 u高高血糖血糖u高高脂血症脂血症（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。 包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。 醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药 螺内酯螺内酯 保钾利尿药保钾利尿药 Na+通道阻滞药通道阻滞药 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺：乙酰唑胺螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶氨苯蝶啶、阿米洛利、阿
21、米洛利作用原理作用原理 与醛固酮竞争集合管与醛固酮竞争集合管上的上的醛固酮受体醛固酮受体而排而排NaNa+ +保保K K+ +直接阻滞远曲小管、直接阻滞远曲小管、集合管的集合管的钠通道钠通道而排而排NaNa+ +保保K K+ +临床应用临床应用 醛固酮升高有关的顽醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化固性水肿，如肝硬化与排钾利尿药合用与排钾利尿药合用不良反应不良反应 高钾血症高钾血症性激素样作用性激素样作用 高钾血症高钾血症 低效能利尿药低效能利尿药 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺AcetazolamideAcetazolamide碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂利尿作用弱利尿作用弱降
22、低眼内压降低眼内压减少脑脊液形成减少脑脊液形成碱化尿液碱化尿液1.1.青光眼青光眼2.2.急性高山病急性高山病3.3.酸性药物中毒酸性药物中毒第二节第二节 脱水药脱水药 osmotic diureticsosmotic diuretics 渗透性利尿药渗透性利尿药甘露醇、甘露醇、 山梨醇、山梨醇、 葡萄糖葡萄糖、共同特点：共同特点： 静注后不易通过毛细血管进入组织；静注后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过；不被或少被肾小管重吸收；易经肾小球滤过；不被或少被肾小管重吸收； 在肾小管几乎不代谢；在肾小管几乎不代谢； 除脱水、利尿外，无其它明显药理作用除脱水、利尿外，无其它明显药理作用 。甘
23、露醇甘露醇 mannitol（20%高渗液）高渗液）药理作用药理作用 1. 脱水作用脱水作用 迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗透压组组织间的水分向血浆转移织间的水分向血浆转移 2. 利尿作用利尿作用 （1 1）血浆渗透压）血浆渗透压 ，血容量，血容量 ，稀释血，稀释血液，液，GFRGFR（2 2）抑制）抑制NaClNaCl重吸收，使间质高渗重吸收，使间质高渗，电，电解质排除解质排除 利尿。利尿。临床应用临床应用 1.1.脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼 降低颅内压的首降低颅内压的首选药；选药； 2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸肾间
24、质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。保护肾小管免于坏死。不良反应不良反应 少，注射过快有一过少，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模糊，性头痛，眩晕，视力模糊，CHFCHF患者可患者可增加心脏负荷，禁用。增加心脏负荷，禁用。山梨醇山梨醇 sorbitol （25%高渗液）高渗液） 作用作用同同mannitol，因在肝内转化为糖元作用，因在肝内转化为糖元作用较弱。较弱。葡萄糖葡萄糖 glucose （50%高渗液静注）高渗液静注） 可可n利尿药的分类及各类代表药物。利尿药的分类及各类代表药物。n各类利尿药的各类利尿药的作用部位和作用机制作用部位和作用机制。n试述高效能和中效能利尿药的试述高效能和中效能利尿药的药理作药理作用、临床应用及不良反应。用、临床应用及不良反应。掌握要点
