1、2020-11-231中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会2020-11-232甲状腺结节甲状腺结节(thyroid nodule)(thyroid nodule)中国甲状腺疾病指南中国甲状腺疾病指南2020-11-233内容 概 述 分 类 诊 断 治 疗 特殊问题2020-11-234 定定 义义n甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 2020-11-235 不同检查方法不同检查方法, ,甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同 触诊：结节为甲
2、状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块 超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法之间，结节发现情况不一致不同检查方法之间，结节发现情况不一致 查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示 查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节 查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节2020-11-236流行病学流行病学 一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%3%-7%，超声，超声20%-70% 20
3、%-70% 。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%5%。2020-11-237流行病学根据美国甲状腺协会数据 普通人群可触及的结节4-10% B超检出的结节发生率19-67% 尸检发现的结节50%以上 不同国家和地区的甲状腺结节发生率不一，碘缺乏地区较高 英国结节发生率3.2%，美国4.2%，我国4%2020-11-238病因及分类病因及分类依病因分为依病因分为： 增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤 囊肿囊肿 炎症性结节炎症性结节2020-11-239诊断诊断 核心：鉴别结节的良、恶性。核
4、心：鉴别结节的良、恶性。 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。2020-11-2310临床表现临床表现 查体或超声检查发现；查体或超声检查发现； 多数无症状；多数无症状； 极少数有局部压迫表现；极少数有局部压迫表现； 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。2020-11-2311病史病史 重点关注：重点关注： 年龄年龄 性别性别 头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度结节大小、增长速度 局部症状局部症状 甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、
5、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、家族性多发性息肉病、型、家族性多发性息肉病、Cowden Cowden 病和病和GardnersGardners综合征。综合征。2020-11-2312体格检查体格检查 应重点关注：应重点关注： 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。2020-11-2313提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史 年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于7070岁岁
6、 男性男性 结节短期内明显增大结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大2020-11-2314实验室检查实验室检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSHTSH和甲状腺激素水平测定。和甲状腺激素水平测定。 绝大多数恶性结节患者甲功正常。绝大多数恶性结节患者甲功正常。 如果血清如果血清TSHTSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎
7、都是良性。低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。2020-11-2315 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查检查 是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。2020-11-2316 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定 多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测定水平升高，测定TgTg对鉴
8、别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助。 血清降钙素水平的测定血清降钙素水平的测定 对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。血清降钙素水平。2020-11-2317辅助检查辅助检查 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 甲状腺核素显像甲状腺核素显像 甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查 甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC）2020-11-2318高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 是评价甲状
9、腺结节最敏感的检查方法。是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。状况和颈部淋巴结情况。2020-11-2319高清晰甲状腺超声检查提示结节
10、恶性变的特征高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征 微小钙化；微小钙化； 结节边缘不规则；结节边缘不规则； 结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱2020-11-2320 评价：评价： 三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%，但敏感性较低，但敏感性较低，29%-77.5%29%-77.5%。 单独一项特征不足以诊断恶性病变。单独一项特征不足以诊断恶性病变。 但如果同时存在但如果同时存在2 2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到可提高到87%-93%87%-93%。2020-11
11、-2321 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中； 低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。内出现微小钙化，或血流信号紊乱。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征2020-11-23222020-11-23232020-11-23242020-11-23252020-11-23262020-11-2327甲状腺核素显像甲状腺核素显像 惟一
12、一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “ “热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。 “热结节热结节”占占10%10%，“冷结节冷结节”占占80%80%。2020-11-2328 “热结节热结节”中中99% 99% 为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见； “冷结节冷结节”中恶性率中恶性率5 58 8。因此，用。因此，用“冷结节冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。大。2020-11-2329 本法适用于甲状腺结节
13、合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节热结节”。 值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”。应结合甲状腺。应结合甲状腺超声结果一起分析。超声结果一起分析。2020-11-23302020-11-2331甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRIMRI或或CTCT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。
14、不推荐常规使用。 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。2020-11-23322020-11-23332020-11-2334甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC） 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性文献报道敏感性83%83%，特异性，特异性9292，准确性，准确性95%95% 怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC FNACFNAC可用于术前明确癌肿的
15、细胞学类型，有助于确定手术方案可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 值得注意是值得注意是FNACFNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤2020-11-2335值得注意的几点值得注意的几点 结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm1.0cm的结节中，恶性并不少见；的结节中，恶性并不少见； 结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节是否可触及无关； 结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。结节的良、恶性与结节是否合并囊
16、性变无关。2020-11-23362020-11-23372020-11-2338治疗治疗 依据依据 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNACFNAC的结果而定的结果而定。2020-11-2339治疗治疗 甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理 良性结节的处理良性结节的处理 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理 妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理2020-11-2340甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。绝大多数甲状腺
17、恶性肿瘤需首选手术。 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。选用综合治疗的方法。 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。2020-11-2341良性结节的处理良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。 需要随诊，每需要随诊，每6 6月月-12-12月随诊一次。月随诊一次。 甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声
18、检查，必要时重复FNACFNAC。 只有少数患者需要手术、药物和只有少数患者需要手术、药物和PEIPEI等治疗。等治疗。2020-11-2342良性结节的几种治疗方法良性结节的几种治疗方法 L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗 手术治疗手术治疗 超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEIPEI） 放射性放射性131131碘治疗碘治疗2020-11-2343L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗 目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。 总体效果不理想总体效果不理想 不良反应明确不良反应明确 不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。不推荐广泛使用，只
19、是适用少数甲状腺良性结节。2020-11-2344L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗 适用于适用于 生活在缺碘地区；生活在缺碘地区； 结节体积小，且年纪轻；结节体积小，且年纪轻； 结节功能非自主；结节功能非自主；2020-11-2345 不适于：不适于： 血清血清TSHTSH水平水平1mU/L1mU/L且年龄大于且年龄大于6060岁的男性患者岁的男性患者 绝经后妇女绝经后妇女 合并心血管疾病合并心血管疾病 合并骨质疏松合并骨质疏松 合并全身性疾病合并全身性疾病L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗2020-11-2346 如果如果L-T4L-T4治疗治疗3 36 6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增
20、大者，需要重新进行个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNACFNAC。2020-11-2347手术治疗手术治疗适应症适应症 甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大结节进行性增大 FNACFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变2020-11-2348超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEIPEI） 是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。 主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。 本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次
21、治疗方能取得较好的效果。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。 实性良性结节不推荐使用本法实性良性结节不推荐使用本法。注意：注意：PEIPEI治疗前，一定要先做治疗前，一定要先做FNACFNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEIPEI！2020-11-2349 PEIPEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。 操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。
22、应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。 应由有经验的医师实施。应由有经验的医师实施。2020-11-2350放射性放射性131131碘治疗碘治疗 目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。 有效性高达有效性高达80%-90%80%-90%。 适用于适用于 自主性高功能腺瘤；自主性高功能腺瘤； 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml100ml； 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。不适宜手
23、术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。2020-11-2351 不适于结节巨大者不适于结节巨大者 禁用于妊娠和哺乳期妇女！禁用于妊娠和哺乳期妇女！放射性放射性131131碘治疗碘治疗2020-11-2352可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNACFNAC检查不能明确诊断者，应重复检查不能明确诊断者，应重复FNACFNAC检查。检查。 重复重复FNACFNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。2020-11-2353儿童甲状腺结节的处理儿
24、童甲状腺结节的处理 儿童甲状腺结节相对少见，儿童甲状腺结节相对少见， 恶性率高于成年人，癌肿占恶性率高于成年人，癌肿占1515。 对儿童甲状腺结节患者同样应行对儿童甲状腺结节患者同样应行FNACFNAC检查。检查。 当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。2020-11-2354妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理 妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像
25、检查和放射性131131碘治疗。碘治疗。 FNACFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。 恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时间：在妊娠的3 36 6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。 如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。2020-11-2355参考文献参考文献连小兰.甲状腺结节. 见白耀 主编. 甲状腺病学基础与临床.北京.科学技术文献出版社.2003.332-338.Ghari
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