1、健康评估 掌握：收集资料的方法；健康史的内容；护理问题收集资料的方法；健康史的内容；护理问题/ /护理护理诊断的定义、类型、构成及陈述方式。诊断的定义、类型、构成及陈述方式。熟悉：熟悉：交谈的注意事项；护理问题交谈的注意事项；护理问题/ /护理诊断的分类和排护理诊断的分类和排序。序。能正确应用交谈的技巧收集健康资料；正确运用所学知能正确应用交谈的技巧收集健康资料；正确运用所学知识提出常见的护理问题识提出常见的护理问题/ /护理诊断。护理诊断。 健康史评估健康史评估Contents 健康资料的来源和类型健康资料的来源和类型收集健康资料的方法收集健康资料的方法 资料分析与护理问题资料分析与护理问题
2、案例案例1 1患者男，患者男，2020岁岁，学生学生。突发左侧剧烈胸痛突发左侧剧烈胸痛、咳嗽咳嗽、呼吸困难呼吸困难，急诊入院急诊入院。护理护理体检体检发现发现 T:T:37.537.5， P P：120120次次/ /分分，R R：2828次次/ /分分，BPBP：9090/ /6060mmHg,mmHg,表表情痛苦，口唇发情痛苦，口唇发绀。左肺绀。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音消失，右肺满布满布哮鸣音，心音弱。哮鸣音，心音弱。患者，男性，45岁，因突发寒战、高热、咳嗽入院，自诉3天前因受凉后出现鼻塞、流涕的症状，昨日病情加重，自觉发热，呼吸困难，咳嗽，咳铁锈色痰，痰液粘稠不易咳出，患病后因焦虑睡
3、眠较差。查：T：39.2，P：95次/分，R：28次/分，BP：115/80mmHg，急性病容，口唇发绀，右肺少许湿罗音，余阴性。1.分析两个患者的健康资料并将其分类。2.提出23个主要的护理问题/护理诊断。第一节 健康资料的来源和类型 来 源主要来源次要来源被评估者的家人及关系密切的其他人目击者其他卫生保健人员目前的、既往的健康记录或病历实验室及其他检查报告音像资料被评估者本人第一节 健康资料的来源和类型根据来源不同根据时间不同主观资料（症状）：乏力、头晕客观资料（体征）：心脏杂音、肝 肿大目前资料：目前的有关疾病情况既往资料：既往病史、治疗史、 过敏史等第二节 收集健康资料的方法 交谈：交
4、谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程，是的主要方法。 身体评估：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，操作性及技巧性很强。是的主要方法。 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献等。 交谈是健康史采集的方法。交谈的方式有： 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。一、
5、交 谈影响交谈的主要因素与被评估者的关系环境文化年龄差异健康状况 交谈的技巧从礼节性的交谈开始 先自我介绍，说明交谈目的灵活应用肢体语言 点头、微笑等应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。 交谈的技巧巧用过渡语言，掌控交谈速度一般多听少问及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。交谈的注意事项取得信任，尊重病人 避免使用医学术语避免套问及诱问 认真倾听，避免重复提问避
6、免使用指责性提问及时核实资料注意文化差异 对同道不作任何评价1收集主观资料的方法是 A.交谈 B.观察 C.触诊 D.听诊 E.查阅2护士采集客观资料的主要方法是 A.交谈 B.检查身体状况 C.实验检查 D.心电图检查 E.影像学检查 答案：1.A 2.B测测 试试 题题二、身体评估目的：通过客观地对患者身体进行详细的观察和系统的检查，进一步支持和验证交谈中获得的有临床意义的症状，同时能发现患者的一些客观体征，为确定护理问题寻找客观依据。二、身体评估注意事项：时间：根据病情及变化合理安排评估时间。环境：注意保护隐私，室温适宜。护士：注意着装，关心、尊重患者。评估：动作轻柔、内容完整。复查：随
7、时复查以便发现新的体征。评估前准备： 器材准备：体温计、血压计、听诊器等 环境准备 知识准备 态度准备 身体状况评估的准备与基本方法 评估的基本方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 视 诊 是检查者用视觉在适当的光线下观察病人的全身及局部状况的检查方法。 全身视诊：全身状态检查和皮肤检查等 局部视诊：如头部，颈部，胸部检查 特殊部位的视诊：如眼底、消化道等 暴露充分；最好在自然光下进行；合理利用光线是检查者通过手的感觉进行触摸诊断的方法。手的不同部位对触觉的敏感度不同：指腹触觉掌指关节的掌面震动手背温觉最常用腹部评估触诊方法浅部触诊法 ：检查全身各部浅表病变深部触诊法： 腹部器官及腹部病变情况
8、深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法触诊方法：护士将手放于患者的检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同作用，轻柔的进行滑动触摸，检查有无压痛、抵抗感、肿块等。 触诊方法：护士用单手或双手重叠由浅入深、逐渐加压以达深部。深部滑行触诊法：检查者示指、中指、环指平放在被评估部位，配合患者呼吸以手指末端逐渐加压进行滑动触摸。常用于腹腔深部脏器或包块和胃肠道病变的评估。触诊方法：评估者以左手掌侧置于被检查脏器或包块的背面，右手以并拢的示指、中指、环指平放在腹壁被检查部位的前面，通过右手以手指末端触向腹腔的脏器或包块。多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。触诊方法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹
9、壁被检查部位，用于评估腹腔深部的病变部位或确定腹痛压痛点，如：麦氏点、胆囊压痛点等。触诊方法：评估时以右手示指、中指、环指并拢，于腹部呈7090角，放于被检查部位，作数次急速、有力的冲击动作。冲击触诊一般只用于大量腹水难以触及肝脾者。 冲击触诊法触诊方法 注意事项 护士：手要温暖，手法规范、轻柔 患者：取仰卧屈膝位，注意排尿、排便 评估：从“健康”部位到“病变”部位 边触诊、边观察、边思考叩 诊用手指叩击或手掌拍击被检查部位表面，使之震动产生音响，以此判断所在部位的脏器有无异常的检验方法。叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接叩诊法 评估胸腹部广泛病变，如气胸、 大量腹水间接叩诊法 包括指指叩诊
10、与锤叩诊 临床常用叩 诊 护士用右手示指、中指和环指的掌面直接拍击被评估部位，借拍击的音响和手指下的振动感来判断病变情况。主要用于评估胸腹部广泛病变，如气大量胸、大量腹水。叩 诊 包括指指叩诊与锤叩诊指指叩诊时，将左手中指第二指节紧贴于被叩诊部位，其他手指微微抬起，右手指自然弯曲，以右手中指指端叩击左手中指第二指关节处或第二指骨的远端，叩击方向应与叩击部位的体表垂直。叩击时以腕关节与指掌关节的活动为主。一个部位一般只需连续叩击23次。叩 诊 锤叩诊时，将左手掌平置于被叩诊部位，右手握拳后用尺侧缘叩击左手背。主要用于检查肝区或肾区有无叩击痛。 间接叩诊法叩诊音：即被叩击部位产生的音响。因被叩击部
11、位组织的密度、弹性、含气量与体表的距离不同，叩击时可产生不同的音响。 清音 正常的肺部叩诊音鼓音 大量气体的空腔脏器（胃泡） 过清音 肺气肿浊音 肺炎实音 叩击肌肉、实质性脏器（如心脏、肝脏）各种叩诊音的特点及临床意义 叩诊音音响强度音调持续时间正常存在部位临床意义实音最弱最高最短心、肝大量胸腔积液、肺实变浊音弱高短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音强低长正常肺部无过清音更强更低更长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞听 诊用耳或借助于听诊器听取患者身体各部位发出的声音，以判断健康状况的评估方法。 直接听诊法：耳 间接听诊法：听诊器注意事项： 环境、体位、鉴别干扰
12、 嗅 诊 嗅诊是评估者通过嗅觉判断患者的异常气味与疾病关系的评估方法。 常见气味及意义 痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒 烂苹果味：糖尿病酮症 肝臭味：肝性脑病 思考题 1身体状况评估的基本方法包括（多项选择） A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊2深部触诊法包括（多项选择） A深部滑行触诊法 B浅部触诊法 C冲击触诊法 D深压触诊法 E双手触诊法3浊音可在以下哪个部位叩出 A正常肺部 B胃泡区 C心、肝被肺覆盖部分 D心、肝 E阻塞性肺气肿 答案：1.ABCDE 2.ACDE 3.C第三节 健康史评估
13、 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 成长发育史 家族健康史 系统回顾包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 主诉 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。 如“发热1天”，“活动后心慌气短2年”“下肢水肿1月”，“多食、多饮、多尿3年”。目前健康史 概念：也称现病史，是病史中的，是围绕主诉详细
14、描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。 内容 患病时间与起病情况； 可能的诱因和病因； 主要症状及特点； 病情的演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况； 对被评估者的影响。既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 急、慢性传染病史 外伤、手术史 预防接种史 输血史 过敏史用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。成长发育史 出生
15、及成长情况 个人史 受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史 记录格式： 婚姻史 生育史 )()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731286414: 家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。系统回顾系统回顾：是指通过回顾患者有无各系统或各功能性健康型态相关的症状及其特点，全面系统地评估以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。戈登功能性健康状态系统回顾身体、心理、系统回顾
16、1对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C“您体温上升都在下午吗？” D“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？”2健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状 答案：答案：1.B 2.E 3.B1.B 2.E 3.B测试题4现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C
17、伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史 E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：答案：4.E 5.B 6.ACD4.E 5.B 6.ACD测试题一、资料的分析1.资料的评价资料的核实：真实性、准确性等分析资料：找出异常，找出相关因素或危险因素第四节 资料分析与护理问题2、资料的归类按马斯洛（Maslow）的需要层次理论归类（五个层次）：生理需要、安全
18、需要、爱与归属的需要、尊重与被尊重、自我实现的需要按戈登的功能性健康型态归类（11型态）按NANDA分类法II的13个领域归类（13个领域）二、护理问题护理问题即护理诊断，是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断的类型北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDA）将护理问题分为）将护理问题分为三种类型。三种类型。护理诊断的类型现存的护理问题由四部分组成:名称 如“气体交换受损”、“体温过高”定义 如“感知性便秘”与“结肠性便秘”诊断依据 “腋温超过37”相关因素 病理、生理、治疗、心理护理诊断的类型如如“有感染的危险有感染
19、的危险”、“有皮肤完整性受损的有皮肤完整性受损的危险危险” ” 。护理诊断的类型如“母乳喂养有效”护理诊断的表述护理诊断的表述护理诊断的表述护理诊断的表述合作性问题：需要护士进行监测，以及时发现某种疾病过程中的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生可能性的方式处理合作性问题。重点:监测和预防问题的发生和变化，以及协助医生共同处理，减少并发症的出现。表述注意事项护理诊断的排序身体评估的方法；身体评估的方法；叩诊音的特点、分布；叩诊音的特点、分布；常见嗅诊的临床意义；常见嗅诊的临床意义；护理问题护理问题/ /护理诊断的定义护理诊断的定义如何正确准确的提出护理问题。如何正确准确的提出护理问题
20、。案例案例1 1患者男，患者男，2020岁岁，学生学生。突发左侧剧烈胸痛突发左侧剧烈胸痛、咳嗽咳嗽、呼吸困难呼吸困难，急诊入院急诊入院。护理护理体检体检发现发现 T:T:37.537.5， P P：120120次次/ /分分，R R：2828次次/ /分分，BPBP：9090/ /6060mmHg,mmHg,表情表情痛苦，口唇发痛苦，口唇发绀。左肺绀。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音消失，右肺满布哮满布哮鸣音，心音弱。鸣音，心音弱。1 1、收集收集该病历该病历的主观资料和客观资料。的主观资料和客观资料。2 2、提出该患者目前主要的护理问题。提出该患者目前主要的护理问题。1、疼痛：胸痛 与脏层胸膜破裂
21、有关2、气体交换受损 与气胸引起肺功能减弱有关3、体温过高 与感染有关4、恐惧 与担心自身疾病有关主要的护理问题患者，男性，45岁，因突发寒战、高热、咳嗽入院，自诉3天前因受凉后出现鼻塞、流涕的症状，昨日病情加重，自觉发热，呼吸困难，咳嗽，咳铁锈色痰，痰液粘稠不易咳出，患病后因焦虑睡眠较差。查：T：39.2，P：95次/分，R：28次/分，BP：115/80mmHg，急性病容，口唇发绀，右肺少许湿罗音，余阴性。1.分析患者的健康资料并将其分类。2.提出23个主要的护理问题/护理诊断。1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易排除有关2、体温过高 与肺部感染有关3、焦虑 与担心自身疾病有关主要的护理问题
