1、第一章 绪论1 作者：许秀峰、沈宗霖单位：昆明医科大学第一附属医院第十二章 分离障碍第一节 概述第二节 分离性神经症状障碍第三节 分离性遗忘第四节 人格-现实解体障碍第五节 分离性身份障碍重点难点熟悉了解掌握分离障碍的主要表现形式。分离障碍诊断要点及临床表现。分离障碍的发病机制；分离障碍的治疗原则。概述第一节精神病学（第8版）引言 分离障碍（dissociative disorder）在中国既往翻译为癔症（hysteria）。ICD-10里修订为分离（转换）障碍（dissociative（conversion）disorder）。ICD-11称为分离障碍。1. 概念的变化 患者非自主地、间断地
2、丧失部分或全部心理-生理功能的整合能力，在感知觉、记忆、情感、行为、自我（身份）意识及环境意识等方面的失整合，即所谓的分离状态；分离障碍的症状不是由于药物或物质的直接作用或影响，如戒断反应；也不能被另一种精神和行为障碍、睡眠障碍、神经系统或其他健康状况所解释，也与当地的文化、宗教不吻合。2. 共同特征 女性多见，男性少见。大多数35岁前发病。3. 流行病学特点精神病学（第8版）一、病因与发病机制 家系研究发现男性一级亲属的患病率为2.4%，女性一级亲属的患病率为6.4%。单卵双生子和双卵双生子的研究没有发现同患分离障碍者。1. 遗传 分离性障碍患者海马及杏仁核体积减少，前额叶功能下降等，但这些
3、改变缺乏特异性。2. 脑结构和功能 对应激性事件的经历和反应是引发本病的重要因素。 幼年期的创伤性经历：精神、躯体或性虐待。 人格特质：有暗示性、情感性、自我中心性、表演性、幻想性特征的个体易患病。3. 心理因素精神病学（第8版）一、病因与发病机制 文化落后、经济状况差患病率高，文化程度低，生活在封闭环境者易患病。 特殊文化环境中特殊表现：我国南方发生的缩阳症（Koro Syndrome）。 文化程度及生活环境：文化程度较低的个体比文化程度高的个体更易患病；生活在封闭环境（如边远地区）中的个体比生活在开放环境（如大都市）中的个体更容易发病。4. 社会文化因素 心理防御机制（原发获益）：个体将意
4、识中的无法调和的冲突阻抑到潜意识中，然后将冲突分离，通过不同的形式表达出来，这样避免了个体主观的苦恼。 行为主义（继发获益）：患者将自我出现的症状与环境因素相联系，形成条件联系，然后形成自动化反应，使症状持续存在，可得到周围社会人际环境的“继发获益”。5. 相关理论解释精神病学（第8版）二、临床分类及临床特征（一）临床分类DSM-5分类ICD-11分类1. 分离性身份障碍2. 分离性遗忘症3. 人格解体/现实解体障碍4. 其他特定的分离障碍（1）混合性分离症状，慢性和反复综合征（2）长期和强烈胁迫性说服所致身份紊乱（3）对应激事件的急性分离性反应（4）分离性恍惚1. 分离性神经症状障碍2. 分
5、离性遗忘3. 人格解体/现实解体障碍4. 恍惚障碍5. 附体性恍惚障碍6. 复杂分离性侵入障碍7. 分离性身份障碍8. 其他特定或未特定的分离障碍1. 多青年期起病，常急性起病，症状复杂多样；但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作症状相对重复；2. 起病与明显的心理社会因素相关，直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示又发，反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式诱发；3. 部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍；4. 患者对疾病常常缺乏自知力，不主动求治，对症状“泰然漠视”，更关注他人对其疾病的态度，有“继发获益”的可能；5. 共病现象突出，常常与边缘型人格障碍、表演型人格障
6、碍、抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍、酒依赖等共病。精神病学（第8版）二、临床分类及临床特征（二）临床特征1. 对症状要积极关注，治疗过程中给予支持性心理治疗；2. 寻找诱发、维持、强化患者的心理社会因素，并在治疗过程中将心理社会因素与患者的症状进行“分离”；心理治疗的重点在于引导患者进行正常生活，增加应对生活事件的能力；症状治疗可使用催眠、暗示、家庭或团体治疗等方式，精神症状应对症使用相应的精神药物治疗。3. 医护人员与患者家属形成医疗联盟，形成共识，帮助患者在治疗过程中获得成长。精神病学（第8版）三、治疗原则分离性神经症状障碍第二节分离性神经症状障碍（dissociative neurolo
7、gical symptom disorder）既往称为分离性运动和感觉障碍（dissociative motor and sensory disorders）。1. 概念精神病学（第8版）一、概述2. 重要特征临床症状类似神经系统损伤，但查无实据。精神病学（第8版）二、临床表现1. 总体特征患者呈现的运动和感觉障碍不能用目前所知的神经系统障碍或其他健康相关功能障碍解释，也不伴其他的分离障碍如分离性身份障碍。2. 常见类型 假性癫痫发作，类似于癫痫发作的状态，但没有癫痫发作的临床特征和相应的EEG改变，常于情绪激动或受到暗示时突然发生。发作时患者缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵
8、抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张姿势，呼吸时急时停，可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作，有的表情痛苦，双眼噙泪，但无咬破舌头或大小便失禁；大多历时数十分钟后症状缓解，发作后没有神情呆滞、睡眠，但可呈木僵或意识状态改变。（1）痉挛和抽搐（seizures or convulsions）精神病学（第8版）二、临床表现 对随意运动身体的一部分或全部困难，或不能进行协调运动；如出现肢体瘫痪，可表现单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓。肌张力增强者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。慢性病例可有肢体挛缩或呈现废用性肌萎缩。检查不能发现神经系统损害证据。（2）虚弱和瘫痪（weakness or
9、paralysis） 运动障碍症状可为震颤、肌阵挛、舞蹈病样运动、肌张力障碍、运动不能（akinesia）和运动障碍（dyskinesia），后者可表现为非故意的不规则运动，这些运动障碍与所知的神经系统功能改变所致的临床表现不一致。没有生物学相关指标如肌电图的改变。（3）运动障碍（symptoms of movement disorder） 表现为类似共济失调步态、怪异步态、没有帮助不能站稳等症状，这些症状不能用神经系统病变或其他与健康相关因素来解释，尽管有这些看似几乎无法行走或站立的姿势，但患者几乎不会跌倒或跌伤，有的患者在某些时间可正常，如没有关注别人是否关注自己时、逃离危险环境，有患者在
10、暗示下无法行走但能跑或跳舞。（4）步态障碍（symptoms of gait disorder）精神病学（第8版）二、临床表现 既往称为“癔球症”（globus hystericus），感到喉咽部异物感、梗阻感，或喉部肌肉挛缩感，导致患者感到吞咽困难，并怀疑自己是否患有喉咽部占位病变，为此焦虑不安。需与茎突综合征鉴别。（5）吞咽症状（swallowing symptoms） 患者因感到自己无法言语而表现缄默；或想说话，但发出的声音让别人听不懂，构音不清；或只能用耳语或嘶哑的声音交谈，表现出发声困难，甚至无法发声，表现为失声。检查神经系统和发音器官无器质性病变，也无其他神经损害症状存在。（6）失
11、声症（symptoms of speech production） 表现为躯体感觉的增加、减少，或与既往的触觉、痛觉体验不一致，或本体感觉异常。患者感觉改变的区域接近患者关于躯体疾病的概念，而与神经解剖不同，也与客观检查不符。（7）感觉改变（alteration of sensation）精神病学（第8版）二、临床表现精神病学（第8版）二、临床表现 特征是表现为恍惚、昏迷和其他意识改变状态。（10）意识改变（alteration of consciousness） 表现为在记忆、言语或其他认知领域的不一致。这种不一致不能用神经疾病或其他健康问题来解释，也与分离性身份障碍不一致。患者可表现为对提
12、问“近似回答”，有的为“童样痴呆”。（11）认知症状（with cognitive symptoms）（一）诊断原则出现上述症状，并同时满足下列条件：1. 常有明确的心理社会因素；2. 症状相对稳定；3. 症状的矛盾性；4. 神经系统检查体征与症状表现不匹配，体征常常按照患者对神经系统的理解呈现；5. 神经系统症状的相应检查无异常。三、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）（二）鉴别诊断1. 在分离性神经症状障碍的诊断和治疗全过程中，需持续寻找导致神经系统症状相关的神经系统器质性病变，特别是神经系统症状出现加重或有新症状出现时；2. 分离性神经症状障碍患者常常伴有抑郁症、焦虑障碍、躯体忧虑障碍等，此
13、时可以根据不同症状群进行分别诊断。三、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）2. 心理治疗暗示治疗：觉醒时暗示（直接暗示）：向患者说明检查结果后，用简短、明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍，通过治疗可以完全恢复正常，激发患者对治疗结局产生期望和信心。然后在觉醒状态下，通过语言暗示，或配合适当理疗、针刺或按摩，鼓励运用其存在并不断改善的功能。四、治疗1. 原则早期治疗，接纳患者对症状和心理社会因素的关注。诊疗计划：建立良好医患关系；一视同仁；对心理社会因素的解释要与症状分离，间接告知患者治疗的可成功性；不强化心理社会因素与症状的关联。精神病学（第8版）2. 心理治疗暗示治疗：催眠暗示
14、：治疗开始前先进行催眠感受性检验，患者具有一定催眠感受性，可选用语言催眠，在患者进入催眠状态下进行暗示治疗；如果患者催眠感受性不强，或医生对语言催眠缺乏经验，则可选用2.5%硫喷妥钠或5%10%阿米妥钠0.5g，溶于20ml注射用水中，缓慢静脉注射，使患者进入半睡眠状态，可进行暗示治疗。四、治疗3. 药物治疗对伴随的其他症状如失眠、抑郁、焦虑等用相应药物给予对症治疗。精神病学（第8版）分离性遗忘第三节分离性遗忘（dissociative amnesia）特征：不能回忆重要的个人信息，内容广泛，可包括个人身份，通常是创伤性的或应激性的事件，与普通遗忘特征不一致。这些遗忘不是由精神活性物质或神经系
15、统及其他疾病的直接生理作用导致。1. 概念及特征精神病学（第8版）概述2. 流行病学特征患分离性遗忘的患者占总人口的2%6%，妇女患病率略高，主要在青春期后期和成年期发作。青春期前难以评估，因为儿童很难形容主观感受。通常经历了心理社会因素相关的巨大打击，患者体验了无法忍受的羞辱、内疚、失望、愤怒和绝望。而这些通常是由于经历无法接受残暴行为，如强奸、自杀或暴力打击。某些患者则经历了信任遭到背叛。精神病学（第8版）一、病因与发病机制精神病学（第8版）二、临床表现 明显的、丰富的、戏剧性的症状。有分离症状的患者最可能被送入医院，他们常常经历过严重急性心理创伤；有重大内心冲突或情感应激后通常也会发生。
16、1. 典型特征 如抑郁或情绪波动、药物滥用、睡眠障碍、躯体忧虑障碍、焦虑和恐惧、自杀或自残的冲动和行为、暴力行为、饮食问题和人际关系问题等；自残和暴力行为可能伴有遗忘；也可能发生与创伤相关的闪回或行为再现。2. 非典型症状精神病学（第8版）二、临床表现临床分类（1）伴有分离性神游（dissociative amnesia with dissociative fugue）：既有分离性遗忘的特征外还有突然发生的、似乎有目的的离开家或工作场地一段时间（几天或数周），或漫无目的的漫游，遗忘伴有对自我身份的不清晰感或完全以一个新的身份出现。（2）不伴有分离性神游（dissociative amnesia
17、 without dissociative fugue） （一）诊断要点1. 病前无器质性遗忘的病程，也无认知功能减退的临床表现；2. 遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点或特定环境、特定事宜及其相关事件；3. 遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态；4. 患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整；5. 临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释。三、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）（二）鉴别诊断1. 普通遗忘和非病理遗忘 普通遗忘是一种良性的现象，与压力性事件无关。其他非病理的遗忘如婴儿和儿童的遗忘，对睡眠和梦境遗忘及催眠后遗忘等。2. 痴呆、谵妄和躯
18、体问题相关的遗忘 表现为个人信息的遗忘体现在更广泛的认知、语言、注意力、行为和记忆等问题中，但在认知功能的许多领域，都不会有个人身份丧失的证据。3. 外伤后遗忘 由脑外伤引发的遗忘通常有明显的躯体创伤史，伴有意识丧失或遗忘，或两者同时出现，并且有脑损伤的客观证据。4. 抽搐发作后 患者在经历重大事件打击后出现抽搐发作，即假性癫痫发作（pseudoseizures），此时患者可有分离症状，如分离性记忆障碍、恍惚等；癫痫的复杂部分性反复发作患者很少有持续的怪异行为、记忆问题、易怒或暴力，但鉴别诊断只能通过动态脑电图监测。三、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）（二）鉴别诊断5. 与物质相关的遗忘 各种
19、物质滥用都涉及遗忘的发生。如酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻剂等。6. 分离性身份障碍 分离性身份障碍的患者可出现急性遗忘和神游。但这些患者症状丰富，可表现复杂的记忆障碍、神游，技能、习惯和知识的波动。7. 急性应激障碍和创伤后应激障碍和躯体忧虑障碍8. 诈病和做作性障碍 诈病者即使在催眠或巴比妥类药物支持的访谈中依然可以继续装病。向精神科寻求恢复记忆的患者很可能有做作性遗忘，易受到暗示的影响，再仔细询问并没有实际的遗忘内容，他们经常用童年期被虐待来解释目前不幸或生活困境。三、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）1. 心理治疗（1）认知治疗：由于有创伤基础上的认知扭曲的特点，因此纠正认知扭曲，特别是认识
20、到既往创伤的意义，唤起回忆可能就开始了。（2）催眠治疗：催眠可以控制、调节症状的强度，便于控制唤回分离性的记忆，给患者提供支持和自我的强化，最终促进分离性记忆的整合。（3）集体心理治疗：通过短期或长期的集体心理治疗，患者可能会恢复他们已经遗忘的记忆，然后重新建构整合分离的记忆。常有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。四、治疗2. 药物治疗目前没有药物能治疗分离性遗忘，但药物可用于促进催眠，如异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮类和安非他明等。精神病学（第8版）人格-现实解体障碍第四节人格-现实解体障碍（depersonalization-derealization disorder）：持续或反复体验人
21、格解体和（或）现实解体。人格解体：患者感受到完整的自我有分离的体验，即体验到自我的整体性分离，如躯体的完整性、心理活动与生理活动的分离等，或感到自己就像一个旁观者从外部来审视自我。现实解体：感知的环境知觉出现分离的体验，仿佛自己是一个外部的观察者，在观察自我周围的环境，或对现实的感知有不真实感、朦胧感，恍若隔世。1. 概念及特征精神病学（第8版）一、概述2. 流行病学特征好发于青春期后期或成年早期。女性患病率比男性高24倍。短暂的人格解体与现实解体体验在健康人群和临床中也可见到。在一般人群中的年患病率为19%。精神病学（第8版）二、临床表现人格解体临床表现：1. 对身体完整性的感知分离；2.
22、自己置身于自我之外看自己，好像“我”分离成两个人：观察者和被观察者，此时人格具有了双重性；3. 与自己的情感分离，自己体验不到自己的情感，或者体验到的是虚假的。现实解体临床表现：患者常常感到自己生活在另一个世界，感到眼前的环境不真实，自己可能站在异度空间来观察周围的环境。（一）诊断原则 患者在清醒状态下出现：1. 持续或反复发作的人格解体、现实解体或二者皆存在的状态；2. 人格解体状态被患者体验为一种自我整体的分离，如一个“自我”置身于自我身体之外观察自我的精神活动、身体或行为；身体完整性的分离；身体与精神活动的分离等；3. 现实解体状态被患者体验为自我对外界感知陌生，不真实，就像自我置身于异
23、度空间，观察自我周围的的环境。三、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）（二）鉴别诊断在完整的实验室检查、脑电图及相关药物筛选后，方可对本病进行谨慎诊断；与癫痫发作、脑肿瘤、脑震荡后、代谢异常、偏头痛、眩晕和梅尼埃病等相关引起的症状要进行鉴别。三、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）1. 心理治疗（1）认知治疗（2）催眠治疗（3）支持心理治疗（4）精神分析治疗四、治疗2. 药物治疗目前没有有效药物能治疗该病，但SSRI类药物（氟西汀）可能对人格解体患者有帮助。精神病学（第8版）分离性身份障碍第五节分离性身份障碍（dissociative identity disorder ）既往被称作多重人格障碍。特点
24、：患者身上存在有两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式。1. 概念及特点精神病学（第8版）一、概述2. 流行病学特征人群中的患病率大约为2%；女性患者多见，有报道85%97%的患者发病与个体经历严重童年创伤密切相关，身体虐待和性虐待最为常见。精神病学（第8版）二、临床表现 表现为有一段时间记忆的缺失，这种缺失不是遗忘，因为当患者进入到另一种身份时可能回忆起在其他身份中缺失的记忆片段。1. 记忆的分离 在不同的时间体验不同的精神活动，有两种或两种以上的相对独立的人格特征及行为，而患者自我对不同时间的不同人格特征相互彼此独立，没有联系
25、，常交替出现。2. 分离性身份的改变 常伴有抑郁心境，大多数分离性身份障碍的患者符合抑郁症的诊断标准。3. 其他症状（一）诊断原则1. 存在两种或两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维及与环境作用和自身的行为方式；2. 至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为；3. 不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用健忘来解释；4. 这些障碍不是由于物质直接的生理作用所致（如，酒精中毒时暂时的意识丧失或混乱行为）或医学情况（如癫痫复杂部分发作）所致。三、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）（二）鉴别诊断1. 诈病 诈病者常常夸大、撒谎，利用症状来解释反社会行为；而分离性身份障
26、碍患者通常会感到困惑、矛盾、羞愧，并因其症状和创伤史而苦恼。2. 情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍、癫痫、躯体忧虑障碍、做作性障碍均需与分离性身份障碍鉴别。三、诊断与鉴别诊断精神病学（第8版）1. 心理治疗（1）认知治疗：成功的认知干预应该是帮助他们逐渐认识到分离的部分，并逐渐整合，相反改变太快可能导致另外的烦躁不安。（2）催眠治疗：减轻闪回、分离性幻觉和附体体验等症状，去除隔离他们情感和记忆的心理屏障。（3）家庭治疗：可以帮助家庭成员更有效地应对患者的分离性身份障碍和创伤后应激障碍症状。四、治疗精神病学（第8版）四、治疗精神病学（第8版）2. 药物治疗目前缺乏有效药
27、物能治疗分离性身份障碍。抗抑郁药物有减轻抑郁和稳定情绪的作用，受体阻滞剂、抗惊厥药和苯二氮类药物都可以减少分离性身份障碍患者的侵入性症状、警觉性增高和焦虑。肾上腺素能拮抗剂（盐酸哌唑嗪）可能有助于减少创伤后应激障碍者的噩梦。卡马西平可能减少攻击行为。纳屈酮可能对创伤患者的反复自伤行为改善有帮助。非典型抗精神病药对于分离性身份障碍患者的过度焦虑和侵入性症状有效且较易耐受。3. 物理治疗部分患者ECT有助于改善难治性心境障碍，并且不会加重分离性记忆问题。分离障碍是一组病因未明，临床表现复杂多样，某些临床类型和类别诊断和鉴别诊断困难的疾病，随着ICD-11诊断标准的问世，首先将概念修订为分离障碍。其次，根据ICD-11目前分离障碍主要包括：分离性神经症状障碍，分离性遗忘，人格解体/现实解体障碍，恍惚障碍，附体性恍惚障碍，复杂分离性侵入障碍及其他特定或未特定的分离障碍，对既往的一些临床表现进行了新的归类，掌握这些疾病的共同特征及概念，熟悉疾病的临床表现将有助于临床识别这类疾病。最后，由于缺乏有效的治疗药物，因此心理治疗可能在分离障碍的治疗中发挥更重要作用。
