1、1234567 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压不平稳或诱发肺水肿血压不平稳或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血血/ /膜反应膜反应 SIRS SIRS 8CRRTIHD91011 内容内容1213血管通路血管通路颈内静脉颈内静脉锁骨下锁骨下V股静脉股静脉141516透析液流入端透析液流入端中空纤维束中空纤维束透析液流出端透析液流出端血液流入端血液流入端血液流出端血液流出端溶质通过中溶质通过中空毛细纤维空毛细纤维壁进行转运壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动透析液在中空纤
2、维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。17 有效清除低分子，包括有效清除低分子，包括BUN ,Cr ,电解质电解质18有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素PressurePressurePressure19对流吸附500500050000原理与机制原理与机制CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。20H2OFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux CVVHD CVVH
3、CVVHDF 2122有效的原理有效的原理对流对流 需要大量的置换液需要大量的置换液23超滤超滤血液流入血液流入“动脉动脉” 侧面侧面血液流出血液流出“静脉静脉” 侧面侧面置换液体置换液体l前稀释前稀释: 置换液体是在滤器之前输入置换液体是在滤器之前输入l 没有血浓缩没有血浓缩l 滤过效率较后稀释滤过效率较后稀释减低减低24 清除效率高，置换液用量少。清除效率高，置换液用量少。 容易凝血。容易凝血。 超滤超滤血液流入血液流入“动脉动脉” 侧面侧面血液流出血液流出“静脉静脉” 侧面侧面置换液体置换液体252627有关的原理有关的原理;28超滤超滤+ 透析液体透析液体血液流入血液流入“动脉动脉”
4、侧面侧面血液流出血液流出“静脉静脉” 侧面侧面透析液体透析液体293031有关的原理有关的原理 : (HD) 同时地进行血液透析和血液同时地进行血液透析和血液滤过步骤滤过步骤32333435HA树脂363738CRRTCRRT的并发症的并发症39枸橼酸钠抗凝剂在CRRT的应用40 41u哪些是有出血风险患者？ 先天性血友病等遗传性出血性疾病 长期服用华法林、阿司匹林等抗凝药物或抗血小板聚集药物的心血管病人 消化道溃疡、肝硬化、痔疮、脑血管畸形等潜在出血风险的病人 严重创伤（活动性出血）、外科手术后7日内的病人 经期女性u哪些是高危出血患者？ 7天内发生过出血或者活动性出血的患者，近期创伤或者接
5、受过外科手术的患者 近期发生中风、颅内动静脉血管畸形或者动脉瘤 视网膜出血 未控制的高血压 有硬膜外导管置入等u血小板计数3S，APTT60S既往HIT患者、出血性疾病患者、高危出血风险患者 42u相对禁忌:必要时可用，但要严密监测 合并严重肝功能障碍的患者，乳酸5mmol/L者，要严密监测开始CRRT前如果存在肝衰竭的患者，如果出现高乳酸血症（乳酸5mmol/L ）可以作为枸橼酸蓄积的标志；伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能够较好的耐受枸橼酸钠抗凝剂局部抗凝； 严重的低氧血症（动脉氧分压60mmHg） 严重的组织灌注不足（大剂量升压药物泵入血压仍低于80/40mmHg）u在存在
6、相对禁忌的情况，如患者确需要开展枸橼酸钠局部抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸橼酸螯合钙足够的代谢时间。u对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者4312344Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分45STEP 3STEP 3：常规药品准备：u4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）u10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）u血液滤过置换液（成品或自配）STEP 1STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP 2STEP 2：管路预冲-通常肝素/盐水预冲u液体输液泵、微量泵、两个三通u患者2个小时内的血气分析单
7、46Company Logo v 置换液配方中置换液配方中NaHCONaHCO3 3剂量需减少剂量需减少v 可以使用含钙成品置换基可以使用含钙成品置换基础液；若为自配置换液，础液；若为自配置换液，不加钙。不加钙。Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方常见置换液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50% GS总量30-50ml47Company Logo 置换液速度(L/h)ml/h225-302.530-50355-65u枸橼酸螯合钙回到
8、体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u每10ml 4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml 5%碳酸氢钠48Company Logo STEP1：管路连接及预冲u将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端u管路预冲：通常采用肝素盐水管路预冲：通常采用肝素盐水/ /生理盐水预冲生理盐水预冲u将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端49Company Logo NaHCO3- CITRATE CITRATE CITRATE 50Company Logo Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u枸橼酸钠抗凝剂速度枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的2%-2.5% u血流速度血流速度 :
9、: 通常为100-200ml/minu 枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/(ml/hrhr) = ) = 血血流速流速 (ml/min (ml/min) ) x60minx2%-x60minx2%-2.5%2.5%= =血流速血流速 (ml/min) x (ml/min) x1.2-1.51.2-1.551Company Logo u开始治疗时血流量可设置为80-100ml/minu患者稳定后，可逐步增加血流量x到150-200ml/minu枸橼酸流速应初始即足量设置，以快速使管路内枸橼酸浓度达标，起到抗凝效果举例：血流速度为150ml/min枸橼酸钠抗凝剂的流速为150ml/min*2%*60
10、min-150ml/min*2.5%*60min=180-225ml/h52Company Logo RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%6.1%u氯化钙氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%2%53Company Logo 血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5200240-30014.64-18.3u病人个体
11、差异，实际操作中应根据血气分析调整u治疗开始2hr内， Ca-GS可适当调高速度；常用初始速度设定值54Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24h血气分析监测频率uCRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙（0点），离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca55枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）体内游离体内游离CaCa2+2+正常：正常：1.0-1.2mmol/l1.0-1.2mmol/l血清总血清总Ca/Ca/游离游离CaCa2+2+2.5 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.
12、45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注0.31 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr葡萄糖酸钙的速度调整以A点血气分析结果Ca2+水平为依据调整59体外体外钙离子水平（B点）枸橼酸钠输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸钠的速度调整以B点血气分析结果Ca2+水平为依据调整60Company Logo Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u置换液含钙：置换液含钙：-前稀释=把前稀释的置换液1L=15ml 血液，增加进血流速后
13、正常计算枸橼酸钠用量，正常补钙-后稀释=枸橼酸用量调整为1.35-1.5倍血流速度，少量补钙或不补钙u置换液不含钙：置换液不含钙：=补钙=枸橼酸螯合钙滤过丢失+正常置换液的钙61技术要点62技术要点每次更换输液部位或管路后，12小时内应监测Ca2+浓度；血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙 。适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积63NaHCO364枸橼酸钠抗凝剂在血液灌流中的应用651）患者有出血症状或出血倾向农药或中毒导
14、致的溶血反应；毒素作用及肝素导致血小板功能低下；2）肝素抗凝效果不理想的高凝患者3）减少对凝血因子和血小板的隐性丢失66管路连接示意图枸橼酸钠抗凝剂葡萄糖酸钙67组合型人工肾管路连接示意图枸橼酸钠抗凝剂枸橼酸钠抗凝剂透析液透析液68Company Logo 管路连接及预冲u将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端u管路预冲：通常采用肝素盐水管路预冲：通常采用肝素盐水/ /生理盐水预冲生理盐水预冲u将10%Ca-GS输液管路用三通连接至灌流器管路的静脉端69血液灌注枸橼酸钠抗凝剂使用方法v枸橼酸钠抗凝剂输注速度设定同普通透析，即枸橼酸钠的流速为血流速度的1.2-1.5倍,中间不需要调整枸橼酸钠抗
15、凝剂的流速；v单纯灌流1.2倍为常用枸橼酸流速；串联透析应按照透析时剂量给予抗凝剂。血流速度血流速度枸橼酸钠速枸橼酸钠速度度治疗时长治疗时长总用量总用量200ml/min240ml/hr2小时3袋70Company Logo u葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%6.1%u氯化钙氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%2%71Company Logo 血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.
16、1-16.5200240-30014.64-18.3常用初始速度设定值72 安全性监测血气分析监测 在治疗开始前及治疗结束时分别测患者外周血血气，监测Ca2+水平 若患者体内Ca2+ 10 mEq/L）枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3- (每10ml 4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml 5%碳酸氢钠)置换液中5%碳酸氢钠输入过量，未减量代谢性碱中毒76u碱中毒如何处理？ 确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 -调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生，置换液配方中甚至可以不加。 -保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 4小
17、时后测定HCO3若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25% 增加酸负荷：输注生理盐水(pH 5.4)代谢性碱中毒并发症的监测和处理77 低钙血症 没有补充足够Ca2+ 最危险 高钙血症 罕见，见于严重肝衰者 Ca-Ci复合物积聚低钙、高钙并发症的监测和处理78u枸橼酸蓄积主要原因枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT的清除能力u如何测定/判断枸橼酸蓄积？-A点血气分析结果血清总钙/体内游离钙 2.5，可考虑体内枸橼酸潴留-其他指标及速度均在正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙仍无改善枸橼酸蓄积并发症的监测和处理79枸橼酸蓄积的处理方法： 需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积 降低或停止枸橼酸1030分钟，然后按照之前70%的速度开始（注意，停止枸橼酸泵的同时，停止钙泵）注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷枸橼酸蓄积并发症的监测和处理80
