1、酸碱平衡酸碱平衡1酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱2酸碱平衡酸碱平衡体内酸碱物质的来源体内酸碱物质的来源酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节酸碱自稳态：酸碱自稳态：酸碱平衡常用指标的酸碱平衡常用指标的意义及其相互关系意义及其相互关系体内酸、碱物质的来源体内酸、碱物质的来源l 酸酸 ？碱？碱？ HCl= H+ + Cl-H2CO3 H+ + HCO3-HCO3 - + H+ H2CO3Pr - + H+ HPr体内酸碱物质的来源体内酸碱物质的来源l酸（性物质）酸（性物质）酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸代谢代谢食物食物/药物药物CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-H2SO4， H3PO4丙酮酸，乳酸
2、丙酮酸，乳酸三羧酸三羧酸,-羟基丁酸羟基丁酸CA呼吸性调节呼吸性调节肾性调节肾性调节体内酸碱物质的来源体内酸碱物质的来源l碱（性物质）碱（性物质）碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨食物食物代谢代谢酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节1. 血液血液的缓冲作用的缓冲作用2. 细胞细胞的调节的调节3. 肺肺的调节的调节4. 肾肾的调节的调节5. 骨骼的缓冲骨骼的缓冲1.血液血液的缓冲作用的缓冲作用CO2 + H2OHCl HCO3- H2CO3 + Cl- OH- H2CO3 HCO3-+ H2O细胞的调节作用细胞的调节作用2.2.细胞的调节作用细胞的调节作用l细胞内外离子交换细胞内外离子交换H+-K+, Cl -H
3、CO3- l细胞内液的缓冲系统细胞内液的缓冲系统lHb-/HHb； HbO2-/HHbO23.3.肺的调节：化学性调节肺的调节：化学性调节（1）近曲小管）近曲小管Na+-H+和和NaHCO3 重吸收重吸收（2）远曲小管和集合管）远曲小管和集合管主动泌主动泌H+和和NaHCO3 重吸收重吸收（3）近曲小管）近曲小管排排NH4+，远曲小管和集合管，远曲小管和集合管泌泌NH34.肾的调节：排肾的调节：排酸（酸（H+、NH3）保保碱（碱（HCO3-）（4）远曲小管）远曲小管K+-Na+与与H+- Na+交换交换近曲小管近曲小管Na+ -H+ 和和NaHCO3 重吸收重吸收Na+- H+交换交换HCO3
4、-Na+ 同向转运同向转运HCO3-以以CO2形式被重形式被重吸收吸收管腔管腔血液血液远曲小管和集合管主动泌远曲小管和集合管主动泌H+ 和和NaHCO3 重吸收重吸收管腔管腔血液血液主动泌主动泌H+远端尿液酸化远端尿液酸化近曲小管排近曲小管排NH4+，远曲小管和集合管泌，远曲小管和集合管泌NH3管腔管腔血液血液血液血液（1）近曲小管对）近曲小管对HCO3- 重吸收重吸收（2）远曲小管和集合管的主动泌）远曲小管和集合管的主动泌H+（3）近曲小管排）近曲小管排NH4+和远曲小管、集合管泌和远曲小管、集合管泌NH34.肾的调节：排肾的调节：排酸酸（H+、NH3）保保碱碱（HCO3-）（4）远曲小管）
5、远曲小管K+-Na+与与H+- Na+交换交换骨骼的缓冲作用骨骼的缓冲作用Ca3(PO4)24H+3Ca2+2H2PO4-+骨骼脱钙骨骼脱钙骨质软化骨质软化（非生理性酸碱调节）（非生理性酸碱调节）四种代偿机制的比较四种代偿机制的比较pH= pKa+ lg HCO3-H2CO3= 6.1+ lg HCO3-PaCO2= 6.1+ lg 240.0340= 7.4 (7.357.45)P49汉汉-哈方程式：哈方程式：pHHCO3-H2CO3201酸碱平衡常用指标酸碱平衡常用指标pH 和和H+浓度浓度呕吐呕吐腹泻腹泻2. 正常值：正常值： 6.8 7.35-7.45 7.83. 但无法分析是代谢性或
6、呼吸性但无法分析是代谢性或呼吸性,需结合其他指标需结合其他指标酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒1. pH=1lgH+酸碱平衡常用指标酸碱平衡常用指标动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)呕吐呕吐腹泻腹泻l判断肺通气判断肺通气, 是反映是反映呼吸性呼吸性因素的最佳指标因素的最佳指标:PaCO2 33- 46mmHg PaCO2 l正常值正常值 33-46mmHg (平均：平均：40mmHg)l血浆中物理溶解状态的血浆中物理溶解状态的CO2分子所产生的张力分子所产生的张力 正常正常通气好？差？通气好？差？酸碱平衡常用指标酸碱平衡常用指标实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbon
7、ate, AB)标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(standard bicarbonate, SB)血血隔绝空气隔绝空气CO2H2CO3ABAB=SB （22-27mmol/L）ABSBAB16 mmol/L为界限为界限代酸分类诊断混合性酸碱平衡紊乱阴离子间隙阴离子间隙 (anion gap, AG)酸碱平衡常用指标的相互关系酸碱平衡常用指标的相互关系pH HCO3- H2CO3201Henderson-Hassalbalch方程式方程式 (简化简化) 1.能直接反映血液中一切具有缓冲作用的负离子含量的指标是能直接反映血液中一切具有缓冲作用的负离子含量的指标是A.PaCO2 B. AB C. SB D
8、. BB E. BE2.动脉学动脉学pH主要取决于血浆中主要取决于血浆中A.HPO42-/ H2PO4- B. Pr-/ HPr- C. HCO3-/H2CO3 D. HCO3- E. H2CO3 3.血气分析反映酸碱平衡呼吸性因素的重要指标血气分析反映酸碱平衡呼吸性因素的重要指标A. PaCO2 B. PACO2 C. PaO2 D. AB E. BE4.从动脉抽取血样后必须与大气隔绝进行检测的指标是从动脉抽取血样后必须与大气隔绝进行检测的指标是A. AB B. SB C. BE D. BB E. AG酸碱平衡常用指标酸碱平衡常用指标l血浆中未测定的阴离子与未血浆中未测定的阴离子与未未测定的
9、阳离子的差值，即未测定的阳离子的差值，即AG=UA-UC。 l反映血浆中固定酸根含量反映血浆中固定酸根含量l正常值正常值: (122) mmol/LlAG16 mmol/L为界限为界限代酸分类诊断混合性酸碱平衡紊乱阴离子间隙阴离子间隙 (anion gap, AG)单纯性酸碱平衡紊乱的分类单纯性酸碱平衡紊乱的分类pH HCO3-H2CO3病因病因代谢性代谢性(碱碱)呼吸性呼吸性(酸酸)原发改变原发改变分类分类代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PaCO2）代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)(最常见最常见
10、)1. 酸负荷酸负荷2. 血浆血浆HCO3-3. 其他原因其他原因pH HCO3-原因与机制原因与机制H2CO31. 酸负荷酸负荷pH HCO3-H2CO3原因与机制原因与机制固定酸固定酸产生产生和和利用障碍利用障碍 乳酸酸中毒、酮症酸中毒乳酸酸中毒、酮症酸中毒外源性固定酸外源性固定酸摄入摄入 氯化铵、盐酸精氨酸、水杨酸中毒氯化铵、盐酸精氨酸、水杨酸中毒酸酸排出排出 肾功能衰竭肾功能衰竭 I型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 （RTA-I）肾功能不全肾功能不全 轻、中度肾衰，肾衰早期轻、中度肾衰，肾衰早期产产NH3泌泌H+HCO3-重吸收重吸收 严重、慢性肾衰严重、慢性肾衰-GFR（10ml/m
11、in）固定酸排出固定酸排出远端肾小管性酸中毒（远端肾小管性酸中毒（RTA-I） 集合管主动泌集合管主动泌H+功能障碍功能障碍 ，造成，造成H+在体内蓄积在体内蓄积,导致导致血浆血浆HCO3- 。2. 血浆血浆HCO3-消化道丢失消化道丢失HCO3- 严重腹泻、肠瘘、肠道吸引严重腹泻、肠瘘、肠道吸引肾重吸收肾重吸收HCO3- II型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 （RTA-II）Na+-H+交换交换碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性近端肾小管重吸收近端肾小管重吸收HCO3- 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺乙酰唑胺肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA
12、)v一种以肾小管排酸障碍为主的疾病一种以肾小管排酸障碍为主的疾病, , 而肾小球功能而肾小球功能一般正常。严重酸中毒时一般正常。严重酸中毒时, ,尿液却呈尿液却呈碱性碱性或或中性中性。主要包括两种类型主要包括两种类型: : I型（远端）肾小管性酸中毒(RTA-I): 集合管主动泌H+功能障碍 ，造成H+在体内蓄积,导致血浆HCO3- 。 型（近端）肾小管性酸中毒(RTA-II): Na+-H+交换或碳酸酐酶活性, 使近曲小管上皮细胞生成和重吸收HCO3- 。3. 其他原因其他原因 血液稀释l过多输入无HCO3-的液体或葡萄糖稀释性代谢性酸中毒 高钾血症反常性碱性尿K+ (高钾高钾)H+H+（酸
13、中毒）（酸中毒） 细胞细胞代谢性酸中毒的分类代谢性酸中毒的分类AG正常正常Na+Cl-AGNa+Cl-AGNa+Cl-AG正常型代酸正常型代酸（血（血CL-型）型）AG增高型代酸增高型代酸（血（血CL-正常型）正常型）代谢性酸中毒的代偿调节代谢性酸中毒的代偿调节pH HCO3-H+HCO3-H2OCO2+K+H+K+缓冲缓冲系统系统ECF细胞细胞H+H2CO3主要的代偿机制主要的代偿机制代谢性酸中毒的血气变化代谢性酸中毒的血气变化pH HCO3-1.HCO3- 原发性原发性 ABSB （AB ? SB）, BB BE负值负值 pH7.352.PaCO2继发性继发性3.血血K+酸中毒对机体的影响
14、酸中毒对机体的影响1.1.心血管系统心血管系统 （主要）（主要） 心律失常：心律失常：高钾血症高钾血症 心肌收缩力心肌收缩力: : 轻度轻度 重度重度 严重酸中毒严重酸中毒抑制心肌兴奋抑制心肌兴奋-收缩耦联收缩耦联收缩力收缩力抑制抑制Ca2+内流内流抑制肌浆网释放抑制肌浆网释放Ca2+抑制抑制Ca2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合1.心血管系统心血管系统 心律失常心律失常 心肌收缩力心肌收缩力: 轻度轻度 重度重度 降低心肌、心血管系统对儿茶酚胺的反应性降低心肌、心血管系统对儿茶酚胺的反应性休克休克: 先纠正酸中毒先纠正酸中毒? 还是先补液扩容还是先补液扩容?2.中枢神经系统中枢神经系统 （主要
15、）（主要） 表现表现:抑制、嗜睡、甚至昏迷抑制、嗜睡、甚至昏迷 (儿科常见儿科常见) 机制机制:能量代谢障碍能量代谢障碍;抑制性神经递质抑制性神经递质(-GABA)生成生成；直接抑制作用直接抑制作用H+ATP严重的呼吸性酸中毒：严重的呼吸性酸中毒： 肺性脑病肺性脑病(pulmonary encephalopathy) (PaCO280mmHg) 中枢性酸中毒中枢性酸中毒 “CO2麻醉麻醉”3.呼吸系统呼吸系统 深快呼吸或深快呼吸或Kussmaul深大呼吸深大呼吸，有时可闻及尿胺，有时可闻及尿胺味（尿毒症），或烂苹果气味（酮症酸中毒）味（尿毒症），或烂苹果气味（酮症酸中毒）4.骨骼系统骨骼系统
16、慢性肾衰慢性肾衰肾性骨病肾性骨病代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)1. H+ 丢失丢失2. 低钾血症低钾血症3. HCO3- 负荷负荷pH HCO3-原因与机制原因与机制H2CO31.H+ 丢失丢失（1）经胃液丢失）经胃液丢失剧烈呕吐剧烈呕吐胃液引流胃液引流胃液丢失胃液丢失H+对肠液对肠液HCO3-中和中和HCO3- 吸吸收入血收入血K+丢失丢失胃液丢失胃液丢失CL-醛固酮醛固酮分泌分泌肾小管重吸收肾小管重吸收HCO3-（2）经肾丢失）经肾丢失H+ 利尿剂的大量应用利尿剂的大量应用髓袢利尿剂髓袢利尿剂髓袢髓袢Na+、Cl- 重吸收重吸收远端小管远端小管Na+-H
17、+HCO3- 吸吸收入血收入血低低Cl-血症血症原尿流速原尿流速远端小管远端小管泌泌H+ 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: 原发或继发性原发或继发性 AldoAldo 促肾小管排促肾小管排H+ 和和K+重吸收重吸收Na+HCO3- 重吸收重吸收2.低钾性碱中毒：低钾性碱中毒：反常性酸性尿反常性酸性尿3.HCO3- 负荷负荷摄入摄入脱水脱水血液浓缩血液浓缩血血HCO3-代谢性代谢性碱中毒碱中毒分类分类血气变化血气变化ABSB（ AB ？ SB ）BBBE正值增大，正值增大，pH 7.45PaCO2继发性继发性血血K+代谢性碱中毒的代偿调节代谢性碱中毒的代偿调节1.血液缓冲血液缓冲pH HCO3-H
18、2CO3OH-H2CO3H2OHCO3-+OH-HPrH2OPr -+2.细胞内外离子交换细胞内外离子交换 继发性低钾血症继发性低钾血症3.肺代偿肺代偿:主要代偿机制，但主要代偿机制，但局限！局限！4.肾代偿肾代偿呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis)v肺通气过度肺通气过度 低氧血症 肺疾患:ARDS 呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍 代谢亢进 人工呼吸机使用不当pH HCO3-H2CO3原因与机制原因与机制分类分类v急急性呼吸性碱中毒性呼吸性碱中毒: v慢慢性呼吸性碱中毒性呼吸性碱中毒: 代偿调节代偿调节急急性呼吸性碱中毒性呼吸性碱中毒:代偿不足或失代偿代偿
19、不足或失代偿细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲慢慢性呼吸性碱中毒性呼吸性碱中毒肾代偿调节为主要代偿方式肾代偿调节为主要代偿方式血气变化血气变化AB SB（ AB ？ SB ）BB BE负值增大，负值增大，pH 7.45PaCO2原发性原发性血血K+碱中毒对机体的影响碱中毒对机体的影响1.中枢神经系统中枢神经系统: 兴奋性兴奋性（1 1）抑制性神经递质生成）抑制性神经递质生成H+（2）氧解离曲线左移氧解离曲线左移缺氧缺氧（3）呼吸性碱中毒）呼吸性碱中毒脑血管收缩脑血管收缩2.神经神经-肌肉兴奋性肌肉兴奋性 游离钙游离钙神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性Na+K+Ca2+Mg2+H
20、+3. 低钾血症低钾血症呼吸性碱中毒，中枢神经系统症状和低钙所致的抽搐更为明显。呼吸性碱中毒，中枢神经系统症状和低钙所致的抽搐更为明显。v一看一看pH：酸：酸/碱中毒碱中毒v二看病史：原发二看病史：原发/继发继发v三看三看AG: AGHCO3-v 四看代偿预测公式：单纯性四看代偿预测公式：单纯性/混合性混合性AB 9.8mmol/L, Na+131mmol/L, CL- 94mmol/Lv 代谢性酸中毒代偿预测值代谢性酸中毒代偿预测值 (P52):公式1(临床常用):预测 PaCO2=1.5HCO3-+82公式2:预测 PaCO2=1.2HCO3-2 实测PaCO2在预测PaCO2范围之内单纯
21、性代酸 实测值预测值的最大值，CO2潴留 代酸+呼酸 实测值预测值的最大值，CO2潴留 代碱+呼酸 实测值预测值的最大值， HCO3- 过多呼酸+代碱 实测值预测值的最大值， HCO3- 过多呼碱+代碱 实测值预测值的最小值， HCO3- 过少呼碱+代酸预测预测HCO3- ?酸碱平衡紊乱类型酸碱平衡紊乱类型?1.癔病患者：癔病患者：pH 7.42，HCO3-19 mmol/L，PaCO229mmHg ; 2.ARDS并休克病人并休克病人:pH 7.41， HCO3-11.2 mmol/L，PaCO218 mmHg ; 3.肝硬化腹水患者大量利尿治疗后：肝硬化腹水患者大量利尿治疗后：pH 7.65，HCO3-32 mmol/L，PaCO230 mmHg； HCO3- =24+0.5 PaCO2 2.5HCO3- =0.5 PaCO2 2.5
