1、危重患者的血液净化危重患者的血液净化湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院湖州师范学院附属第一医院湖州师范学院附属第一医院1血液净化的概念与基本原理血液净化的概念与基本原理常用血液净化技术的适应症常用血液净化技术的适应症& &禁忌症禁忌症危重患者血液净化技术的临床应用危重患者血液净化技术的临床应用2血液净化是把患者血液引出体外并通过一种血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净净化装置化装置, ,除去其中某些致病物质除去其中某些致病物质, ,净化血液净化血液, ,达到达到治疗疾病的目的治疗疾病的目的, ,这个过程即为血液净化。这个过程即为血液净化。Blood purification is a m
2、ethod that help to clear harmful substances away from blood through a purification devices outside the body. 3血液净化的几个基本概念血液净化的几个基本概念血液净化血液净化肾替代治肾替代治疗疗血液透析血液透析456血液净化技术血液透析血液透析（HDHD）血液滤过血液滤过（HFHF）连续性肾连续性肾脏替代治脏替代治疗（疗（CRRTCRRT）血液透析血液透析滤过滤过（HDFHDF）单纯超滤单纯超滤血浆吸附血浆吸附腹膜透析腹膜透析（PDPD）血液灌流血液灌流（HPHP）血浆置换血浆置换（PEP
3、E）7原理：原理：n利用弥散清除溶质利用弥散清除溶质n利用超滤清除水分利用超滤清除水分n能够能够快速快速纠正电解质以及酸碱平纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱衡的紊乱溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散8 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭: :水水, ,钾钾, ,酸酸 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭: :水水, ,钾钾, ,酸酸 急性药物或毒物中毒：急性药物或毒物中毒： 毒物能够通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸毒物能够通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸 应争取在服毒后应争取在服毒后8 81616小时以内进行小时以内进行 其他：其他：（1 1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水
4、肿的急救；）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；（2 2）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；（3 3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；（4 4）精神分裂症；）精神分裂症；（5 5）牛皮癣。）牛皮癣。9急性肺水肿；急性肺水肿； 高钾血症（血清钾高钾血症（血清钾6.56.5mmol/Lmmol/L或心电图提示高钾）；或心电图提示高钾）；高分解代谢型，即每日尿素氮上升高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L（40mg/dl40mg/dl）、）、 肌酐上升肌酐上升1771
5、77mol/Lmol/L（2mg/dl2mg/dl）、）、钾上升钾上升1-21-2mmol/Lmmol/L、血清血清HCOHCO- -3 3 下降下降22mmol/Lmmol/L；如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2 2天以上、血肌酐天以上、血肌酐442442mol/Lmol/L（约约5 5mg/dlmg/dl）、）、肌酐清除率肌酐清除率710710ml/minml/min、血尿血尿素氮素氮21.421.4mmol/Lmmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、COCO2 2结合率结合率13 13 mmol/Lmmol/L；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意
6、识障碍等；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；误型输血者，游离血红蛋白误型输血者，游离血红蛋白800 800 mg/lmg/l。 10慢性肾功能衰竭透析指征慢性肾功能衰竭透析指征11 高危病人高危病人: : 严重心脏病变严重心脏病变: :严重心律失常、严重心衰或肺水肿严重心律失常、严重心衰或肺水肿 严重颅脑病变：颅内出血或颅高压严重颅脑病变：颅内出血或颅高压 严重活动性出血严重活动性出血 低血压或严重感染性休克低血压或严重感染性休克 不合作病人：不合作病人： 严重精神异常严重精神异常 婴幼儿婴幼儿12原理：原理：n 利用对流清除溶质利用对流清除溶质n 利用滤过压清除水分利用滤过压清除水分n
7、 补充置换液补充置换液n 模拟肾小球滤过功能模拟肾小球滤过功能溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除1314 基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭, ,等等 但在下列情况血滤优于血透：但在下列情况血滤优于血透： p 顽固性高血压血透治疗顽固性高血压血透治疗p 低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透于血透 15 由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外
8、源性或内源性的毒物，器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法达到血液净化的一种治疗方法 炭肾（吸附）炭肾（吸附）16 治疗急性药物和毒物中毒治疗急性药物和毒物中毒 治疗尿毒症治疗尿毒症 治疗其他疾病治疗其他疾病: :肝性脑病肝性脑病, ,内毒素清除内毒素清除, ,甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等 17n 巴比妥类巴比妥类: :苯巴比妥、硫喷妥钠苯巴比妥、硫喷妥钠n 非巴比妥非巴比妥催眠镇静药催眠镇静药类：冬眠灵类：冬眠灵n 安定类：苯海拉明、地西泮安定类：苯海拉明、地西泮n 抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药抗精神失常药：阿米替林、三
9、环类抗抑郁药n 解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱n 抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTXMTX、INHINHn 心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔n 除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯n 溶剂和气体溶剂和气体:CCl4:CCl4、环氧已烷、三氯化醇、环氧已烷、三氯化醇n 其他：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）其他：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药） 18 药物或毒物的血浓度达致死量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应药物或毒物的血浓度达致死
10、量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应HPHP）出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等竭等伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰中毒后虽未出现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生中毒后虽未出现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等中毒命危险的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者药物或毒物的血浓度未达致死量
11、或成分未知，虽经其它措施积极抢救，药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情仍然进行性加重者病情仍然进行性加重者 19药物或毒物的清除率临床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与理改变，与 解毒药物的作用机制完全不同。解毒药物的作用机制完全不同。 内科保守治疗至关重要20n 分离置换血浆n 清除血浆中蛋白领域致病物质 自身抗体，病理性抗体的清除作用 清除受损血管内皮上附着的免疫复合物 清除血管内病理性蛋白 降低血粘度，改善微循环 炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用 免疫调节作用21非选择性血浆置换
12、法，丢弃分离血浆非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于多用于: :重症肝脏疾病重症肝脏疾病, ,中毒等中毒等清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分22分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 A(130-300 Ao o）血浆成分分）血浆成分分离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。输白蛋白等小分子蛋白。适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白
13、时，如自身免疫性疾病、高脂血症等。免疫性疾病、高脂血症等。232425 CRRT CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少进行的持续至少2424小时的体外血液净化治疗技术。小时的体外血液净化治疗技术。 CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being
14、applied for 24 hours/day. AJKD 1996;ADQI20002627肝素肝素泵泵超滤超滤液液动动脉脉静静脉脉2829AccessReturnEffluentReplacement+CVVH & HVHF前稀释前稀释后稀释后稀释30 CVVHDCVVHD PS AccessReturnEffluentDialysateHF+31S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHF CVVHDFCVVHDF32CRRT连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CVVH连续性静脉静脉血液滤过治疗连续性静脉静脉血液滤过治疗CBP连续性血液净化治
15、疗连续性血液净化治疗MOST多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗33n 血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定 n 纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱n 溶质清除率高溶质清除率高n 营养支持营养支持n 清除炎性介质清除炎性介质 34IHDIHD和和CRRTCRRT常用治疗参数的比较常用治疗参数的比较 IHD CRRT血流量(ml/min) 250-300 150-250透析液流量(ml/min) 500-800 0-35置换液流量(ml/min) 0 35-100治疗时间(h) 3-5 12-24抗凝时间 短 长净超滤量(ml/min) 10-30 1-2尿素清除率（ml/min） 200-250 15-
16、35)35 优优 点点 缺缺 点点连续替代治疗连续替代治疗 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低 累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 清除炎症介质清除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷间断替代治疗间断替代治疗 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动
17、较大3637CRRT临床应用指症临床应用指症vAKI-ARFAKI-ARFvSIRS-SepsisSIRS-SepsisvARDS ARDS v创伤创伤v烧伤烧伤vMODSMODSv重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 v水、电解质紊乱水、电解质紊乱v容量负荷过重容量负荷过重v心肺旁路手术心肺旁路手术v慢性心力衰竭慢性心力衰竭v肝功能衰竭肝功能衰竭 v药物和毒物中毒药物和毒物中毒v代谢障碍代谢障碍v乳酸酸中毒乳酸酸中毒v急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征。38 CRRTCRRT疗法及适应症疗法及适应症 A/ 肾科u 急性肾衰 应用疗法趋势 单纯( 10-12 % ) I HD - I HD 复杂(
18、85-90 % ) IHD - CRRT 儿童( 1-2 % ) PD - CRRT B/ 非肾科 u败血症 / 多器官衰竭 临床尚未定论( drugs vs or + CRRT)u严重水肿 急性肺损伤 ( ARDS )( drugs -NO - CRRT ) 充血性心衰( drugs -CRRT )39少尿(尿量少于200 ml/12小时)；无尿(尿量小于50ml/12小时)严重的代谢性酸中毒(PH 小于7.1)氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L);高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；严重的钠失衡( 血钠大于1
19、60 或小于115 mmol/L);高热(体温大于39.5 C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT CRRT 治疗治疗；符合两项应立即开始治疗。；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999 CRRTCRRT治疗开始时机治疗开始时机40Bagshaw SM et al. Can J Anesth/J Can Anesth 2010; 57:9991013患者患者急诊指标急诊指
20、标AKI？扩大应用指标扩大应用指标液体复苏液体复苏评估患者评估患者Severe AKIMildAKI高危因素高危因素评估并治疗患者评估并治疗患者NONONONO开始开始RRTYESYESYES开始开始RRTYESYES开始开始RRTYES41Uchino S et al. Crit Care Med 2009;37:2576-2582n 24个国家个国家n 54家家ICUn 1006例患例患者者42CRRTCRRT临床应用临床应用 机器与滤器的选择机器与滤器的选择43 转流泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵） 加热装置好 液体平衡精确度高 大置换量，高容量滤过（50006000ml/h) 相应
21、安全检测功能（空气、压力报警）CRRTCRRT机器选择机器选择4445 滤器膜的特性及评价滤器膜的特性及评价46 超滤系数Kuf定义：在跨膜压（TMP）为1mmHg时，每小时超滤液体的毫升数。取决于透析膜的厚度与孔径大小的函数衡量透析膜对水通透性的指标溶质转运面积系数KoA定义：在无限大的血液和透析液流速下，透析器可能的最大尿素清除率（ml/min）KoA是透析器的一个常数滤器的两个重要参数滤器的两个重要参数47两个容易混淆的重要概念两个容易混淆的重要概念高通量高通量（high-flux）由由Kuf反映反映水的通透性水的通透性中大分子的清除中大分子的清除血流动力学影响大血流动力学影响大存在反超
22、滤现象存在反超滤现象高效高效（high-efficacy）由由MKoA反映反映（500ml/min）小分子的清除效率小分子的清除效率高高容易导致失衡容易导致失衡48膜材膜材料料MkoAKuf分子截留量分子截留量水通透性水通透性最大最大TMP最大治疗剂量（最大治疗剂量（HF）避免过敏反应避免过敏反应膜面积膜面积治疗效率相关临床问题治疗效率相关临床问题生物学特性生物学特性49CRRTCRRT临床应用临床应用 抗凝选择抗凝选择50ATIII+肝素肝素活化蛋白活化蛋白C抗血小板聚集抗血小板聚集低分子肝低分子肝素素PTAPTTACT51抗凝技术应用抗凝技术应用52 CRRTCRRT的抗凝选择的抗凝选择
23、阻断凝血途径阻断凝血途径 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 （hirudine、argatroban） 抗血小板聚集抗血小板聚集 前列环素前列环素 区域抗凝区域抗凝 区域肝素化区域肝素化 枸橼酸枸橼酸B.E.S.T.KidneyUchino S. Intensive Care Med 2007, 33:1563-157053影响血液透析影响血液透析滤器凝血的因素滤器凝血的因素患者因素患者因素技术因素技术因素 抗凝方案抗凝方案 低血流量 高血细胞比容 高超滤率 通路再循环 血液或血液制品的输入 脂肪制剂的输注 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）.54血液
24、透析血液透析肝素应用及监测（供参考）肝素应用及监测（供参考）方法首剂量维持量ACT全身肝素化50-100U/kg500-1000U/h持续泵注基础值150%小剂量 肝素分次抗凝10-50U/kg500-1000U/h持续泵注或500U/h基础值125%/115%低分子肝素2500IU-5000IU(或60-80IU/kg)NENE低分子肝素分次抗凝NE750-2200IU(12-26IU/kg)NE 在肝素血浓度维持在在肝素血浓度维持在0.2U/ml时，透析器严重凝血的发生率一般小于时，透析器严重凝血的发生率一般小于5%55抗凝方法（抗凝方法（ADQI)ADQI) 高出血倾向病人，应避免使用普
25、通或低分子肝素，应采用无肝素或体外抗凝法（C级) 无出血倾向：普通或低分子肝素 低中危出血倾向：低分子肝素 高危出血倾向或活动性出血：应采用无肝素或体外肝素抗凝法或枸橼酸盐抗凝法（肝功能异常不用）56 护护 理理 生命体征 报警指标 并发症 血管通路 置换液 液体平衡57CRRT机器上主要报警指标观察意义机器上主要报警指标观察意义 TMP:滤器通透性、凝血、管路是否通畅 VP: 静脉回路是否受阻、凝血 漏血：滤器破裂、血浆颜色58CRRT治疗过程中并发症的观察治疗过程中并发症的观察 原因 观察项目 预防 凝血 抗凝剂用量过少、 滤器 调整抗凝剂用量 患者高凝状态 动静脉壶 生理盐水定时冲管 置
26、换液温度过低 液面上泡沫血凝块 置换液加温 治疗液体干预 （血浆、脂肪乳等） 出血 抗凝剂用量过多 引流液 调整抗凝剂用量 患者出血倾向 大便颜色 应用拮抗剂 伤口渗血59CRRT治疗过程中并发症的观察治疗过程中并发症的观察 原因 观察项目 预防 溶血 机温过高 超滤液颜色 加温系统是否正常 管泵不配套 静脉壶上层血浆颜色 更换管路 置换液配制 血常规 严格三查七对 血钾空气栓塞 管路连接 血管通路中气泡 立即停泵，重新检查、 置换液更换 空气报警 安装、排气、操作规范 60血管通路血管通路原则： 患者治疗的生命线 严格无菌操作 保持管路通畅61血管通路护理血管通路护理 原因 预防措施 处理措
27、施感染 没有无菌操作 严格无菌操作 内瘘：更换穿刺部位 局部污染 局部或全身抗感染治疗 皮肤过敏 保护过敏处皮肤 置管:皮肤清洁 定期消毒 抗生素封管、重置导管不通畅 内瘘：穿刺失败 制动 内瘘：重新穿刺 凝血 观察血流量是否充足 置管：尿激酶封管 导管:弯曲 勤观察 动静脉端更换 更换体位 脱落 贴壁 62置换液置换液 准备准备 无菌操作 现配现用 三查七对 方向方向 前置换：置换液由滤器前端进入体外循环 后置换：置换液由滤器后端进入体外循环63置换液置换液 前置换前置换 后置换后置换血流阻力 小 大发生凝血 少 多肝素用量 少 多置换液量 大 小血流量 较低 较高转运率 较高 较低 滤过量 稳定 不稳定64液体平衡（三级液体管理）液体平衡（三级液体管理） 方法 每小时记录超滤量，每小时小结一次液体 平衡 项目 总出量：超滤量、尿量、大便、呕吐物引 流量 总入量：静脉输液量、置换液量、口服量 心电监护：动态观察血流动力学的稳定性 交班记录 准确及时记录、严格交班6566
