1、科室：重症医学科提高ICU患者中心静脉导管维护合格率1成员介绍 主题选定计划拟定 现况把握目标设定 原因分析汇报内容010203040506对策实施效果确认 标准化总结070809102成员介绍13组长：叶熙君辅导员：郑洋成员：袁丛丽 肖华鋆 纪超 陈碧群 张帮锋 朱秀霞 成立改进小组成员介绍Part 01 主题选定2选题背景选定主题Part 02 科室得分科室得分科室得分干部 三区48.30 肿瘤与血管介入科 45.50 心内科48.25 口腔 眼科45.42 肿瘤 内科48.23 消化 二区 44.58 耳鼻 喉科48.19 普外科 44.43 肝胆 二区 48.03 儿科 一区44.31
2、 肝胆 一区 47.38 神外 一区44.01 胃肠 一区 47.18 肿瘤 放疗科43.78 儿科 二区46.95 乳腺 外科 43.63 关节 外科46.73 妇科二43.56 胃肠 二区 46.63 血管 儿外 43.53 胸外科 46.24 干部 五区43.40 风湿免疫皮肤科46.18 急诊ICU急诊病房42.82 脊柱 外科 46.17 神外 二区42.76 老年科46.10 妇科一42.68 干部 三区48.30 肾内科 42.54 重症医学科 38.60 第四季度静疗横断面各科得分选题背景选定主题Part 02 第一季度第二季度第三季度第四季度44.644.548.738.62
3、017年四季度静疗横断面得分选定主题Part 02 选题背景中心静脉导管在ICU患者救治过程中起到关键作用：1、危重患者的抢救给药通道。2、中心静脉导管可进行中心静脉测压，及时了解有效循环血容量和心功能。3、可通过中心静脉导管留取血标本，降低护士的工作量，提高工作效率。4、可反复采集血标本，避免反复穿刺，减少患者痛苦，减少采血并发症。参考文献：PICC在ICU病人中的应用 护理研究深静脉置管术在ICU的应用护理研究选定主题Part 02 选题背景中心静脉导管在ICU患者使用过程中维护不当容易发生导管滑脱，反折，堵塞，3M敷贴固定容易脱落，连接装置脱落可导致：1、输液治疗不能顺利开展2、穿刺部位
4、出血，血肿3、血栓形成，导管堵塞4、感染（穿刺点或CRBSI），增加住院成本5、医疗耗材浪费6、住院病人和家属满意度降低。选定主题Part 02 对医院而言提高患者满意度，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象对科室而言增加团队凝聚力，改善工作效率和品质，提高病区整体形象。对个人而言提高个人专业能力，增加患者对医护人员的信任，体现职业价值感。对患者而言促进患者积极配合，确保治疗和护理的顺利实施，促进患者早日康复。选题理由Part 02 所以，提高ICU患者中心静脉导管维护合格率迫在眉睫12计划拟定313计划拟定表Part 03 WHATWHENWHOHOWWHERE主题日期2018年1月2018
5、年2月2018年3月2018年4月2018年5月2018年6月2018年7月负责人PDCA工具活动地点周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定成员郑洋、叶熙君示教室P主题选定 全体组员头脑风暴示教室计划拟定 全体组员头脑风暴、甘特图示教室现况把握 叶熙君、朱秀霞查检表、柏拉图示教室目标设定 叶熙君条形图示教室解析 叶熙君鱼骨图、柏拉图示教室对策拟定 全体组员头脑风暴、小组讨论示教室D实施与检讨 叶熙君、朱秀霞PDCA示教室C效果确认 叶熙君柏拉图、雷达图示教室A标准化 全体组员头脑风暴、小组讨论示教室检讨与改进 叶
6、熙君小组讨论示教室30%40%20%10%制表人：叶熙君 时间：2018年1月计划实施现况把握415数据收集查检表Part 04 数据收集、分析： 时间：2018 年 1月 15 日 至 2018 年 2月 10日收集对象：重症医学科1月份中心静脉导管例数51例中心静脉导管总例数：51例，检查问题总例次：178，合格率：75.07%数据收集查检表Part 04 数据收集、分析：中心静脉导管制作重症医学科静脉导管维护情况调查表，分析2018 年 1月15 日 至 2018 年 2月10日51例中心静脉导管维护情况，将相关情况记录检查表，计算静脉导管维护不合格项目所占比例及累计百分比。 项目第一周
7、第二周第三周第四周合计未使用无针输液接头121310944标识填写不规范1099836无高举平台1078833无交叉固定997732过多胶布缠绕765422其他334111合计51474337178制表人：叶熙君 时间：2018年1月改善前数据汇总表Part 04 查检项目 数量 所占比例（%） 累计百分比（%）未使用无针输液接头4424.7%24.7%标识填写不规范3620.2%44.9%无高举平台3318.5%63.4%无交叉固定3218.0%81.4%过多胶布缠绕2212.4%93.8%其他116.2%100%制表人：叶熙君 时间：2018年1月改善前柏拉图Part 04 根据柏拉图分布
8、的结果显示，“未使用输液接头、标识填写不规范、无高举平台、无交叉固定”这四个因素在所有的原因中占了80% ，故将此四项列为本期活动的改善重点。结论目标设定520目标值设定及理由Part 05 圈能力：圈员对圈能力评价平均值4/5100%= 80 现况值：静脉导管维护合格率：75.07% 改善重点：来自改善前的柏拉图 80 目标值=现况值+改善值 =75.07%+（1-现况值）改善重点圈员能力 =75.07%+（1-75.07%）80%80% =91%目标图Part 05 28.6%74.29%到2018年五月将重症医学科中心静脉导管维护合格率提高到91%制表人：叶熙君 时间：2018年1月原因
9、分析623要因分析-头脑风暴Part 06 人法中心静脉导管维护合格率低交接班护理人员科室缺乏静疗相关资料标识不规范穿刺手法固定方法不当患者病情特殊不配合治疗重视程度差渗透压大多路给药药液性质未使用无针输液接头选择不合理输注药物物其他巡视、交接不清血管选择不适宜贴膜固定不牢相关培训缺失流于形式维护手法不规范输液工具选择知识缺乏患者制表人：叶熙君 时间：2018年1月要因分析-确定要因Part 06 1、科室缺少静脉治疗相关资料2、护士知识缺乏(静脉治疗相关知识)3、科室缺乏静疗相关培训4、科室中心静脉导管未使用无针输液接头5、中心静脉导管维护操作不规范要因分析-真因验证 1Part 06 20
10、15年1月份 地点：ICU病房 方法：查检表、调查问卷收集数据 要因1：科室缺少静脉治疗相关资料 查检：科室自2013年起每年更新重症医学科静疗手册，每年增加书籍和文件 判断：非真因要因分析-真因验证 1Part 06 要因分析-真因验证 2Part 06 2015年1月份 地点：ICU病房 方法：查检表、调查问卷收集数据 要因2：护士知识缺乏（静脉治疗相关知识） 查检：采用问卷星调查对各层级护士静疗知识掌握程度 判断：要因2为真因要因分析-真因验证 2Part 06 分析：1、轮转护士及定科1-5年护士和定科5-10年以下护士静疗平均成绩不及格（及格线80分）2、定科10年以上护士静疗成绩刚
11、好达到及格线重症医学科1月份静疗成绩统计层级人数平均成绩轮转护士661定科1-5年护士866定科5-10年护士1473定科10年以上护士1680及格线制表人：叶熙君 时间：2018年1月要因分析-真因验证 3Part 06 2015年1月份 地点：ICU病房 方法：查检表、调查问卷收集数据 要因3：科室静疗相关培训缺失 查检：采用自行设计问卷，了解ICU护士是否有接受过静疗相关培训 判断：要因3为真因要因分析-真因验证 3Part 06 制表人：叶熙君 时间：2018年1月要因分析-真因验证 4Part 06 2015年1月份 地点：ICU病房 方法：查检表、调查问卷收集数据 要因4：科室中心
12、静脉导管未使用无针输液接头 查检：科室由于耗材及成本控制等原因未向供应室请领无针输液接头，导致科室没有无针输液接头可用 判断：要因4为真因要因分析-真因验证 5Part 06 2015年1月份 地点：ICU病房 方法：查检表、调查问卷收集数据 要因5：中心静脉导管维护操作不规范 查检：对科室全体护士进行中心静脉导管维护操作考核 判断：要因5为真因要因分析-真因验证 5Part 06 厦门大学附属中山医院厦门大学附属中山医院PICCPICC维护操作标准（一次性中心静脉换药包）维护操作标准（一次性中心静脉换药包）考生姓名： 考核老师：考核日期：考核日期：项目 具体内容评分标准评分标准考试评分考试评
13、分目的8%1.保持置管处皮肤干燥、清洁，降低感染发生率。42.保证及保持静脉导管的通畅，预防堵管，延长导管使用时间。4用物10%治疗盘： 清洁手套，3M换药包（内有治疗巾、75酒精棉棒、1碘伏棉棒/2洗必泰棉棒、无菌手套、无菌敷贴、胶布、酒精棉片、纱布棉片），输液接头， 10ml/20ml注射器，0.9%盐水/0-10U肝素稀释液，其他用物：皮肤保护剂（必要时）、快速手消毒液 ，笔科室中心静脉导管未使用无针输液接头10操作方法及程序70%1洗手，戴口罩，准备物品，推治疗车至床旁。52查对患者，向患者解释，嘱患者戴口罩，安置舒适体位，置管侧手臂外展。53查阅手册，评估患者全身及置管局部情况。54
14、洗手，打开换药包外包装，取冲管液预冲新的输液接头备用。戴清洁手套，将换药包内治疗巾铺于患者手臂下方。45从导管的远心端向近心端以0或180除去敷贴，观察局部有无红肿、渗液、皮疹及导管外露刻度。66消毒皮肤及导管：用酒精棉棒由穿刺点向外螺旋以顺逆时针方式用力擦拭消毒皮肤及导管三遍，直径至少15cm。同法用碘伏棉棒/洗必泰棉棒消毒周围皮肤及导管三遍。（酒精棉棒避免接触未愈合伤口）107脱去手套，快速手消毒液消毒双手，等待消毒剂自然干燥，戴无菌手套，无张力更换新的无菌薄膜敷贴。胶布（纸胶）交叉固定。88无菌纱布分离输液接头，酒精纱布旋转消毒导管口横切面及外围15秒以上。更换新的输液接头，用脉冲方式冲
15、管、正压方式封管。69脱手套，快速手消毒液消毒手。填写维护手册。同时于胶布上注明置管日期、置管深度和外露刻度、敷贴更换日期和签名，将有标识胶布固定于交叉固定处，无标识胶布固定导管及输液接头处。810整理用物及床单位，安置舒适体位，洗手。511询问患者感受，交待注意事项。8注意事项12%1置管后24小时更换敷料，以后每37天更换无菌薄膜敷贴，纱布敷料至少每48小时更换。若敷料潮湿、松动、污染应及时更换。22禁用10ml的注射器冲、封管，推注冲管液遇阻力，回抽未见血液，切勿强行推注，防止导管破裂。禁止使用PICC导管注射造影剂（抗高压导管除外）。23抽血、输血或输注其他粘滞性药物前后用20ml生理
16、盐水脉冲方式冲洗导管。不可用静滴方式替代脉冲方式冲管。24建议三向瓣膜式导管使用生理盐水20ml冲、封管，末端开口式导管使用生理盐水20ml冲管和10 u/ml肝素稀释液45ml封管。若患者凝血功能障碍，请示医生肝素液的可用浓度。2分析：PICC操作维护标准考核成绩分布图显示62.9%护士考核不及格（及格线85分）制表人：叶熙君 时间：2018年1月厦门大学附属中山医院厦门大学附属中山医院CVCCVC导管维护操作标准（一次性中心静脉换药包导管维护操作标准（一次性中心静脉换药包）考生姓名：考生姓名： 考核老师考核老师: : 考核日期：考核日期：项目项目具体内容具体内容 评分标准评分标准 考试评分
17、考试评分目的目的8%8%1. 保持置管处皮肤干燥、清洁，降低感染发生率。42. 保证及维持静脉导管的通畅，预防堵管。4用物用物10%10%治疗盘：清洁手套，3M换药包（内有治疗巾、75%酒精棉棒、1%碘伏棉棒/2%洗必泰棉棒、无菌手套、无菌敷贴、胶布、酒精棉片、纱布棉片），输液接头、10ml/20ml注射器，0.9%盐水，0-10U肝素稀释液；其他用物：皮肤保护剂（必要时）快速手消毒液，笔10操作方法及操作方法及程序程序72%72%1洗手，戴口罩，准备物品，推治疗车至床旁。52查对患者身份，解释。协助患者取平卧位，戴口罩，将头转向对侧。63评估患者全身及导管局部情况。54. 洗手，打开治疗巾。
18、取冲管液预冲新的输液接头备用。55从导管的远心端向近心端以0或180除去敷贴，观察局部有无红肿、渗液、皮疹及导管外露刻度。快速手消毒液消毒手，戴清洁手套。66消毒皮肤及导管：用酒精棉棒由穿刺点向外螺旋以顺逆时针方式用力擦拭消毒皮肤及导管三遍，直径至少15cm。同法用碘伏棉棒/洗必泰棉棒消毒周围皮肤及导管三遍。107脱去手套，快速手消毒液消毒双手，等待消毒剂自然干燥，戴无菌手套，无张力更换新的无菌薄膜敷贴。胶布（纸胶）交叉固定。88取无菌纱布分离导管、输液接头，酒精纱布旋转消毒导管口横切面及外围15秒以上。更换新的输液接头，用脉冲方式冲管，正压方式封管。89.脱手套，快速手消毒液消毒双手。于胶布
19、上注明置管日期、置管深度和外露刻度、敷贴更换日期和签名。将有标识胶布固定于交叉固定处，无标识胶布固定导管及输液接头处。510整理用物及床单位，安置舒适体位，洗手。611询问患者感受，交待注意事项。8注意事项注意事项10%10%1每37天更换无菌薄膜敷贴，纱布敷料至少每48小时更换。若敷料潮湿、松动、污染应及时更换。操作时动作应轻巧、准确、安全，无菌观念强。22.禁用10ml的注射器冲、封管，推注冲管液遇阻力，回抽未见血液，切勿强行推注，防止导管破裂或血栓脱落。23使用生理盐水20ml冲管和10 u/ml肝素稀释液4-5ml封管。若患者凝血功能障碍，请示医生肝素液的可用浓度。14抽血、输血或输注
20、其他粘滞性药物前后用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管。不可用静滴方式替代脉冲方式冲管。25至少每7天更换输液接头，若接头有破损、残留血迹、可疑被污染，应立即更换。16.穿刺点若有红、肿、痛或皮肤过敏应加强换药、对症处理，观察并记录，必要时请专科护士会诊。2要因分析-真因验证 5Part 06 分析：CVC操作维护标准考核成绩分布图显示53.5%护士考核不及格（及格线85分）制表人：叶熙君 时间：2018年1月问题总结分析-（要因-真因）Part 06 1、科室缺少静脉治疗相关文件2、护士知识缺乏(静疗相关知识)3、科室缺乏静疗相关培训4、科室未开始使用输液接头5、中心静脉导管维护操作不规范真因
21、真因真因真因真因1、护士知识缺乏(静疗相关知识)2、科室缺乏静疗相关培训3、科室未开始使用输液接头4、中心静脉导管维护操作不规范对策实施737对策实施 一Part 7对策一对策名称提高各个层级护士静疗知识水平主要因护士知识缺乏(静疗相关知识) 改善前： 科室护士知识缺乏（静疗相关知识）对策内容：1、科室静疗材料分次进行学习2、进行静疗知识提问3、进行静疗相关知识考核 对策实施：1、2月12日开始组织全体护士学习静脉输液基础知识。2、2月13日起每日早交班后经进行静疗基础知识提问。3、2月份每周进行组织静疗基础知识考核负责人：郑洋、叶熙君 对策检讨：1、经对策效果确认 ，为有效对策。 2、优点：
22、通过提问和考核的方式可以让全体护士更加及时准确掌握静疗基础知识，随时补缺补漏，打好基础，为接下来的科室静疗培训打好基础 效果确认：经对策一实施后，全科护士静疗理论知识能力有了明显的上升。 静疗基础知识考核合格率37.21%95%改善前改善后P DCA对策实施 一Part 7对策实施 二Part 7对策二对策名称进行静疗相关培训主要因科室缺乏静疗相关培训 改善前：科室缺乏静疗相关培训对策内容：1、由专科护士进行静疗相关知识授课讲解、示范2、培训后采用问卷形式进行调查 对策实施：1、2月15日起由静疗专科护士分次对全科护士进行静疗授课2、2月15日起每次静疗授课后针对授课内容进行当场考核，检验授课
23、效果3、3月15日授课全部结束后进行问卷调查负责人：叶熙君、朱秀霞 对策检讨：1、经对策效果确认 ，为有效对策。 2、全科护士参与静疗授课，认识了输液工具的种类以及如何更好为病人选择输液工具，从被动治疗逐步成为主动治疗。3.对中心静脉导管并发症以及并发症如何处理有了新的认识。 效果确认：经对策一实施后，通过静脉治疗相关知识问卷调查，进步明显。P DCA对策实施 二Part 7对策实施 三Part 7对策三对策名称物资请领（单腔和双腔无针输液接头）主要因科室无无针输液接头，护士缺乏无针输液接头使用相关知识 改善前：1、科室无无针输液接头2、科室护士缺乏无针输液接头使用及维护相关知识对策内容：1、
24、向供应室请领输液接头2、针对全科护士进行无针输液接头使用的知识介绍及使用示范 对策实施：1、2月12日起向供应室请领无针输液接头。2、2月12日-2月17日由静疗专科护士负责对全科护士进行无针输液接头使用知识培训和操作示范。3、2月1日-2月17日期间对全科护士无针输液接头使用进行小组抽查。 对策处置：1、经对策效果确认 ，为有效对策。2、经过培训后，全体护士对无针输液接头的使用方法和选择方式有了全面的认识和理解。3、针对有留置中心静脉导管的病人基本上都使用了无针输液接头。 效果确认：经对策二实施后，无针输液接头使用合格率有了明显的上升。 输液接头使用合格率7.7%98.4%改善前改善后P D
25、CA对策实施 三Part 7对策实施 三Part 7改善前改善后对策实施 四Part 7对策四对策名称进一步规范中心静脉导管维护操作主要因中心静脉导管维护操作不规范 改善前：1、科室中心静脉导管维护不规范对策内容：1、进行中心静脉导管维护示范操作2、进行中心静脉导管维护操作考核，对新入职及定科5年内的护士加强培训，对全科护士进行中心静脉导管维护操作考核。3、每周进行不定时质控，科室增加一位静疗质控员。 对策实施：1、3月1日-3月8日进行中心静脉导管维护操作示范。2、3月9日-3月18日进行中心静脉导管维护操作考核。3、3月19日开始加强质控，科设立静脉输液质控员，与护士共同加强监督力度，定期
26、抽查，并进行统计，设立奖惩措施负责人：叶熙君、朱秀霞 对策处置：1、应用科室自行设计质控表格进行抽查。2、低年资护士中心静脉导管维护合格率有明显上升。3、每周进行定期抽查，发现问题通知管床护士及时处理。 效果确认：经对策一实施后，科室中心静脉导管维护合格率率由改善前的75.07%上升到97.25%。 静脉导管维护合格率75.07%97.25%改善前改善后P DCA对策实施 四Part 7对策实施 四Part 7对策实施 四Part 7对策实施 四Part 7效果确认850效果确认 1Part 8时间：2018年5月1日至2018年5月30日收集对象：重症医学科5月份采集中心静脉导管数65份改进
27、后查检表的制定中心静脉导管维护合格率项目改善前改善后调查时间15/110/21/530/5资料来源中心静脉导管维护质量检查表合格率75.07%97.25%效果确认 1Part 8改善前改善后效果确认 2 改善前后成果比较Part 8进步29.5%制表人：叶熙君 时间：2018年6月效果确认 3 目标达标率Part 8 改善后-改善前 目标达标率= 100% 目标值-改善前 97.25%-75.07 % 目标达标率= 100% =139% 91%-75.07% 改善后-改善前 进 步 率 = 100% 改善前 97.25%-75.07% 进 步 率 = 100% =29.5% 75.07%制表人
28、：叶熙君 时间：2018年6月效果确认 4 效果维持 Part 8制表人：叶熙君 时间：2018年6月效果确认 5 无形成果-成效调查 Part 8无形成果成效调查表编号评价项目活动前活动后平均成长总分平均分总分平均分1沟通与配合202.5303.751.25 2责任心212.6253241.375 3积极性182.25334.1251.875 4荣誉感222.75344.251.5 5发掘问题的能力182.25283.51.25 6解决问题的能力222.75303.751 7品管手法的认识202.5283.51 注：由圈员8人评分，每项最高5分，最低1分，总分40分。制表人：叶熙君 时间：2
29、018年6月效果确认 6 无形成果-雷达图 Part 8制表人：叶熙君 时间：2018年6月标准化958标准化 重症医学科中心静脉导管维护标准化Part 9 静脉治疗护理技术操作规范 厦门大学附属中山医院PICC维护操作标准（一次性中心静脉换药包）厦门大学附属中山医院CVC导管维护操作标准（一次性中心静脉换药包）厦门大学附属中山医院重症医学科2018年护理安全重点监控项目（中心静脉导管维护）厦门大学附属中山医院重症医学科中心静脉导管并发症处理流程总结1060检讨与改进 Part 10品管循环活动项目优点缺点or今后努力方向P主题选定反应科室当前出现的主要问题持续改进，不断提高活动计划拟定活动计划层次明确，全员能够按拟定计划进行各项工作分工不够细致现状把握采用自行设计调查表，数据统计较真实调查表不够全面目标设定目标设定完成目标可再高解析解析较全面真因验证不够详细对策拟定对策较详细未能突出ICU特点D对策实施与检讨圈员讨论积极检讨不够全面C效果确认收集数据并进行分析未能体现具体效益A标准化较合理未能制作出全部流程制表人：叶熙君 时间：2018年6月谢谢！62
