1、第五节椎管内麻醉椎管内麻醉 1一、定义及分类一、定义及分类椎管内麻醉 将局部麻醉药注射到椎管内,阻 断脊神经的冲动传导。 分类分类 蛛网膜下腔阻滞麻醉（脊麻、腰麻） 硬膜外腔阻滞麻醉，骶管阻滞麻醉。 二、解剖二、解剖脊柱、椎管、韧带脊柱、椎管、韧带 脊髓、被膜脊髓、被膜 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 、硬膜外腔、硬膜外腔脊神经及体表标志。脊神经及体表标志。3二、椎管的解剖 脊椎脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及1节尾椎组成。 成人脊椎呈现4个弯曲弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。4二、解剖 韧带：韧带： 从内向外的顺序是黄韧带、从内向外的顺序是黄韧带、棘间韧带及棘上韧带
2、。棘间韧带及棘上韧带。 黄韧带穿刺时为判断进入黄韧带穿刺时为判断进入硬膜外间隙硬膜外间隙的标志。的标志。 脊髓被膜及腔 椎管 硬膜外腔 上起枕骨大孔至于骶2水平 硬脊膜 硬膜下腔 脊髓蛛网膜 蛛网膜下腔 软脊膜 6 脊髓被膜及腔 （1）成人脊髓终止于第1腰椎下缘或第2腰椎的上缘，小儿终止于第3腰椎下缘，避免腰穿时损伤脊髓。 （2）脊髓被容纳在椎管内，被脊髓膜所包裹，脊髓膜由内向外分3层，分别是软膜、蛛网膜和硬膜。（3）软膜与蛛网膜形成蛛网膜下腔蛛网膜下腔、蛛网膜与硬脊膜之间形成硬膜下腔、硬膜与黄韧带之间形成一个硬膜外硬膜外腔腔。（4）脊神经由脊髓发出后组成束分别经蛛网膜下腔，硬膜下腔和硬膜外腔
3、由同名膜包裹同名膜包裹再由椎间孔出椎管。7颈神经（C）8对胸神经（T）12对腰神经（L）5对骶神经（S）5对尾神经（CX）1对 脊神经是混合神经，由脊髓前角发出的运动纤维、脊髓后角发出的感觉神经和由脊髓侧角发出的植物神经三种纤维组成。脊神经及体表标志脊神经及体表标志8三、生理 脑脊液总量：总量：120-150ml，椎管内约25-30ml 比重：比重：1.003-1.009 PHPH：7.4 压力：压力：侧卧0.60-1.67KPa(70-170mmH2O) 坐位1.96-2.94KPa(200-300mmH2O)作用：作用：蛛网膜下腔麻醉时具有稀释和扩散局部 麻醉药的作用。三、生理 药物作用部
4、位 1、蛛网膜下腔阻滞麻醉时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。2、硬膜外麻醉时可能作用部位有： （1）透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下腔； （2）药物渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经； （3）通过蛛网膜绒毛进入蛛网膜下腔作用于脊神经 。 由于神经纤维粗细、包膜不同，阻滞次序由于神经纤维粗细、包膜不同，阻滞次序 也不也不 同，在同一药物浓度时阻滞次序为：同，在同一药物浓度时阻滞次序为： 温觉温觉 痛觉痛觉 触觉触觉 运动运动 压力感受压力感受 本体感觉本体感觉111 1、麻醉平面是指感觉神经阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，交感神经的阻滞平面一般比感觉平面高2个节段 ，运动阻滞又比痛觉平面低个阶
5、段。局麻药的临界浓度 ： 普鲁卡因 0.2mg/ml阻断交感神经纤维， 0.30.5mg/ml阻断感觉纤维， 0.50.75mg/ml阻断运动神经注药区注药区12 外周血管扩张外周血管扩张 回心血量减少回心血量减少 血压血压 交感神经阻滞交感神经阻滞 外周阻力下降外周阻力下降 被阻区域血流被阻区域血流 皮肤红润皮温皮肤红润皮温 外周血管扩张外周血管扩张 右心房压下降右心房压下降 阻滞平面超过阻滞平面超过T3 心脏心脏 加速加速N阻滞阻滞 心率心率循环系统的影响13 呼吸的影响：呼吸的影响： 胸脊神经阻滞胸脊神经阻滞 肋间肌麻痹肋间肌麻痹 胸式呼吸减弱或消失胸式呼吸减弱或消失 仍能保持基本通气量
6、仍能保持基本通气量 膈神经（膈神经（C3-5）阻滞）阻滞 膈肌麻痹膈肌麻痹 腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 通气量不足或呼吸停止通气量不足或呼吸停止 14对胃肠道的影响对胃肠道的影响 ：q 胃肠蠕动增强、胃肠蠕动增强、 q 胃液分泌增多、胆汁反流入胃胃液分泌增多、胆汁反流入胃 发生恶心、呕吐的原因：发生恶心、呕吐的原因： 胃肠蠕动增强、胆汁反流、胃肠蠕动增强、胆汁反流、 低血压、脑缺氧、手术牵拉等。低血压、脑缺氧、手术牵拉等。15对泌尿系统影响对泌尿系统影响 如果BP80mmHg，肾血流 肾小球滤过滤 （一过性）腰麻后容易发生尿潴留。16蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉17蛛网膜下腔
7、阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 定义概念：概念：将局部麻醉药注入到蛛网膜下腔蛛网膜下腔,阻断部分脊神经的冲动传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用，又称脊椎麻醉或腰麻。按阻滞平面的高低来分：按阻滞平面的高低来分： 低平面：胸10以下，最常用 中平面：胸10-胸4，常用 高平面：胸4以上，不用18蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 腰椎穿刺术1 1、穿刺间隙、穿刺间隙 成人脊髓终止于腰成人脊髓终止于腰1 1椎体下缘或椎体下缘或腰腰2 2椎体上缘，为避免损伤脊髓椎体上缘，为避免损伤脊髓应选择腰应选择腰2 2椎体以下棘突间隙穿椎体以下棘突间隙穿刺，成人一般选择刺，成人一般选择腰腰3-43-4棘突间棘突间
8、隙穿刺。隙穿刺。定位方法以两侧髂嵴之间连线与脊柱正中定位方法以两侧髂嵴之间连线与脊柱正中纵线相交处为纵线相交处为L4（棘突）或（棘突）或L3-4（间隙）。（间隙）。 蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 腰椎穿刺术2 2、经过层次：、经过层次： 皮肤皮肤皮下组织皮下组织棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带 黄韧带黄韧带硬脊硬脊膜外腔膜外腔硬脊膜硬脊膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔有脑脊液有脑脊液滴滴出为出为穿刺成功标志。穿刺成功标志。蛛网膜下腔阻滞麻醉常用药物蛛网膜下腔阻滞麻醉常用药物布比卡因普鲁卡因丁卡因浓度 0.5%5%0.33%容量 3ml3ml3ml最大用量 15mg150mg10mg作
9、用时间 4-6小时3/4-1小时2-3小时21蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 常用药物 此药物限量是由于用量过大会过多阻滞脊神此药物限量是由于用量过大会过多阻滞脊神经经, ,对机体造成更大生理功能紊乱对机体造成更大生理功能紊乱 ；并不是；并不是由于药物吸收入血对机体的影响，应与局由于药物吸收入血对机体的影响，应与局麻药毒性反应中的限量相区别。麻药毒性反应中的限量相区别。22蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调节3 3、麻醉平面的调节、麻醉平面的调节（）局麻药注入蛛网膜下腔后，应在（）局麻药注入蛛网膜下腔后，应在5 51010分钟之内将分钟之内将麻醉平面控制在手术需要的范围内不能任
10、其集中或扩麻醉平面控制在手术需要的范围内不能任其集中或扩散，这一措施称麻醉平面调节。散，这一措施称麻醉平面调节。 超过此时间药物就与神经组织结合而无法调节。超过此时间药物就与神经组织结合而无法调节。23蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调节（）影响腰麻麻醉平面的因素：（）影响腰麻麻醉平面的因素：脊柱长度、药物效能、浓度、脊柱长度、药物效能、浓度、容量等因素都影响麻醉平面，临床上它们可以事先设定，而下容量等因素都影响麻醉平面，临床上它们可以事先设定，而下列因素对平面调节起着重要作用；列因素对平面调节起着重要作用； 穿刺间隙穿刺间隙 穿刺后病人体位穿刺后病人体位 注药速度注药速度24蛛网膜
11、下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调节1 1、穿刺间隙、穿刺间隙 2 2、穿刺后病人体位、穿刺后病人体位蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调节3 3、注药速度、注药速度 越快麻醉平面扩散越广；越快麻醉平面扩散越广； 越慢越易于集中于局部。越慢越易于集中于局部。临床上应该利用以上综合因素调节麻醉平面。临床上应该利用以上综合因素调节麻醉平面。蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 并发症麻醉中并发症较常见，与麻醉平面、病人体质有麻醉中并发症较常见，与麻醉平面、病人体质有密切关系密切关系; ;麻醉后并发症中以尿潴留最常见、头痛偶见，其麻醉后并发症中以尿潴留最常见、头痛偶见，其它罕见；与术中管
12、理、穿刺操作等因素有关。它罕见；与术中管理、穿刺操作等因素有关。蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症 (一)血压下降和心率缓慢蛛网膜下腔阻滞平面超过胸蛛网膜下腔阻滞平面超过胸4后，常出现血压下降，多数于注后，常出现血压下降，多数于注药后药后15分钟分钟30分钟发生，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供分钟发生，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系静脉回心脉扩张周围阻力下降
13、，加之血液淤积于周围血管系静脉回心血量减少，心排血量下降而造成。血量减少，心排血量下降而造成。心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞，迷走神经呈相对亢进心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞，迷走神经呈相对亢进所致。所致。蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症 (一)血压下降和心率缓慢蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症 (二)呼吸抑制蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症 (三)恶心呕吐蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 术后并发症1 1 尿潴留尿潴留一般自行缓解，必要时插尿管一般自行缓解，必要时插尿管 2 2 头痛头痛1 13 3天内发生，天内发生，75%475%4天后消失、天后消失、10%10%持续持续1 1周周 原原
14、 因：脑脊液丢失，杂质所致。因：脑脊液丢失，杂质所致。 预预 防：操作注意事项、病人的准备（心理、输液、平卧）防：操作注意事项、病人的准备（心理、输液、平卧） 处处 理：轻度：卧床休息理：轻度：卧床休息2 23 3天，安定、镇静剂天，安定、镇静剂 中度：平卧或头低位、输液（中度：平卧或头低位、输液（250025003 3000ml/d000ml/d） 重度：硬膜外充填术（胶体、或自体血重度：硬膜外充填术（胶体、或自体血20ml20ml）3 3 化脓性脑脊髓膜炎化脓性脑脊髓膜炎蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 术后并发症4 4 神经系统并发症神经系统并发症脑神经麻痹脑神经麻痹 发生率发生率0
15、.25%0.25%，以第六对脑神经最多、多在，以第六对脑神经最多、多在1 1周发病。周发病。粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎 数周或数月出现症状（逐渐出现）并渐行性数周或数月出现症状（逐渐出现）并渐行性 加重，直至感觉、运动功能丧失。加重，直至感觉、运动功能丧失。马尾神经综合征马尾神经综合征 恢复异常缓慢。恢复异常缓慢。蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 适应症 在一次有效作用时间内能够在一次有效作用时间内能够完成的下腹部以下手术。完成的下腹部以下手术。蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 禁忌证1、中枢神经系统疾患、中枢神经系统疾患2、休克、休克3、穿刺部位感染、穿刺部位感染4、脓毒症、脓毒症
16、5、穿刺部位畸形、穿刺部位畸形6、心功能不全、心功能不全7、不合作者、不合作者硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞36硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 定义定义 将局部麻醉药注入到硬脊膜外腔将局部麻醉药注入到硬脊膜外腔, ,阻断部分脊神经的阻断部分脊神经的冲动传导功能，而引起相应支配区域的麻醉作用冲动传导功能，而引起相应支配区域的麻醉作用称硬膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。称硬膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 穿刺术1 1、穿刺间隙、穿刺间隙 以手术部位中心神经所在脊神经间隙为穿刺点。以手术部位中心神经所在脊神经间隙为穿刺点。2 2、经过层次：、经过层次： 皮肤皮肤皮下组织
17、皮下组织棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带 黄韧带黄韧带硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 穿刺术硬脊膜外腔的标志硬脊膜外腔的标志 （1）阻力消失法）阻力消失法 （2）负压法）负压法蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞容积容积小大内容内容脑脊液疏松组织扩散方式扩散方式自由流动压力驱动神经被膜神经被膜只有软膜软膜、蛛网膜、硬脊膜起效时间起效时间快慢药物浓度药物浓度低高药物容量药物容量小大穿刺间隙穿刺间隙腰2以下颈5以下麻醉时间麻醉时间固定任意延长蛛网膜下腔阻滞与硬膜外腔阻滞的比较40硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 常用局麻药利多卡因利多卡因 丁卡因丁卡因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 影响麻醉
18、平面的因素 (1(1）药物容积）药物容积（2) 2) 穿刺间隙穿刺间隙（3 3）注药速度）注药速度（4 4）导管方向）导管方向硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 术中并发症：(1)呼吸抑制 (2)血压下降 与蛛网膜下腔麻醉相同 (3)恶心呕吐 (4)局麻药的毒性反应 (5)全脊髓麻醉43硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 术后并发症：(1) 神经损伤 (2) 硬膜外腔血肿 (3) 脊髓前动脉综合征(4) 硬膜外腔脓肿 (5) 导管拔出困难硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 适应证 1、颈部以下的体表手术；2、结肠左曲以下的腹部手术、下肢手术。六、硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 禁忌证1、凝血机制障碍2、穿刺部位感染3、穿刺部位畸
19、形4、中枢神经疾病5、低血容量6、心血管系统代偿不全蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞（CSE） 穿刺间隙穿刺间隙 L23或或L34 用药量用药量 减少减少1/3 用药品种用药品种 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 优点优点 起效快、肌肉松弛、可保起效快、肌肉松弛、可保留硬膜外导管术镇镇痛留硬膜外导管术镇镇痛47骶管阻滞 是硬膜外腔阻滞的一种， 只阻滞骶尾神经。 硬膜外腔阻滞治疗作用主要用于治疗一些脊神分布区的疼痛性疾病和血管痉挛性疾病。在腰腿痛疾病诊疗中应用广泛，如腰椎间盘突出、坐骨神经痛、腰肌劳损 、椎管狭窄症等；也可能用于其它一些脊髓病变的治疗。 蛛网膜下腔阻滞治疗作用主要是应用神经破坏药物治疗
20、顽固性、癌性疼痛，起永久止痛作用，操作难度大，并发症多，应严格掌握适用证。 49505152535455565758椎管内腔隙1. 软膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔蛛网膜下腔。2. 硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。硬膜外间隙。3. 硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙。 蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔硬膜外腔59脊神经脊神经 Spinal Nerve 31对对颈神经颈神经 cervical nerve 8对对胸神经胸神经 thoracic nerve 12对对腰神经腰神经 lumber nerve 5对对骶神经骶神经 sacral nerve 5对对尾神经尾神经 coccygeal nerve 1对对TCLSCo6061椎管内腔隙 蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔硬膜外腔62脊神经节脊神经节前根前根后根后根脊神经脊神经运动性运动性感觉性感觉性混合性混合性Spinal ganglion6364656667脊椎麻醉平面调节头低足高位 脊椎麻醉平面调节头高足低位6869707172
