1、慢性阻塞性肺疾病患者的全程管理1什么是互联网什么是互联网+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？23 1如何实现互联网如何实现互联网+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？3 3 慢阻肺随访的重要性及意义慢阻肺随访的重要性及意义22019 GOLD：强调对慢阻肺患者的常规随访随着时间的推移， 即使得到了最好的护理， 患者的肺功能依然可能会恶化，因此对慢阻肺患者的常规随访是必要的2018 GOLD3Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019随访方案随访方案Global
2、Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 20192018 GOLD1 监测相关症状、 急性加重以及气流受限客观指标， 以确定何时修改病情管理方案2 识别任何并发症以及可能出现的共患疾病3 指导患者正确使用吸入装置 指导患者进行肺康复6010203患者对疾病的认识，症状控制程度，坚持氧疗及运动情况，掌握正确吸入药物技术及治疗的依从性患者其他药物使用情况，危险因素的确认及避免情况下次复诊时间7In a cross-sectional study of 56 centers in the Unit
3、ed States, 1072 COPD patients receiving a single long-acting bronchodilator (70% use TIO) had symptomatic burden. 45403530252015105001234mMRC dyspnea score受试者的%Mild/moderate COPD patientsFEV1% estimated value50%45403530252015105001234mMRC dyspnea scoreSevere/very severe COPD patients FEV1% estimated
4、 value50%Score 2 59%Score 2 50% 1. . Dransfield MT et al. Prim Care Respir J. 2011; 20:46-53Using a single bronchodilator, More than 50% of patients still suffered from dyspneamMRC: Modified UK Medical Research Council questionnaire on dyspnea89Trough FEV1 at Day 169 in three trial: UMEC/VI (Anoro)
5、vs tiotropium in moderate to very severe COPD patients(double-blind, double-dummy study)Patients may not have been blind to tiotropium Adapted from: 1Maleki-Yazdi M et al. Respir Med 2014; 108:17521760; 2Decramer et al. Lancet Resp Med 2014;2 472-4486 UMEC/VI 62.5/25gChange in TroughFEV1932050501001
6、50200250n=451n=454121211n=203n=207112ml(p0.001)90ml(p0.001)60ml(p=ns)149208n=215n=217TIO 18g9ABC应根据不同时期的不同目的安排随访，提醒患者出现加重情况及时就诊住院患者通常应在离院后第2-4周内至医院随访，第12-16周复查肺功能，以后每隔3-6个月随访1次门诊患者首诊后应分别于第一个月和第二个月后随访，以后每隔3-6个月随访一次常规随访慢阻肺患者应常规每6-12个月复查1次肺功能；病情加重时应随时复诊10Global Strategy for the Diagnosis, Management, a
7、nd Prevention of COPD. Updated 2019为何为何ICS/LABA不建议用于不建议用于A、B、C组患者的起始治组患者的起始治疗疗11月15日，英国伦敦圣乔治大学Paul Jones教授来我院学术交流，Jones教授开发了SGRQ、CAT、EXACT，常年担任GOLD理事会常任委员。13From Jones answers LAMA和和ICS/LABA疗效疗效相同；相同； LAMA比比ICS/LABA副作用副作用少；少； ICS/LABA有确切的抗炎效果，可有确切的抗炎效果，可以改善患者症状（以改善患者症状（SGRQ、CAT），延缓肺功能下降，减少），延缓肺功能下降，
8、减少急性加重。急性加重。13n=303n=1897.3%（n=114）舒利迭更好改善肺功能与单药151617Which approach should we follow of treating symptomatic patients with bronchodilators?- Start with monotherapy- Then consider step up to dual bronchodilator?- Start with dual bronchodilator+ICS?- Reserve dual bronchodilator for the future when th
9、e patient is worse?17Tashkin et al NEJM 2008; 359: 1543SGRQ over 4 years with placebo or tiotropium (Uplift)1819Modelling the consequence of delaying symptomatic treatment改善改善SGRQ总分总分 月月TiotropiumDual bronchodilatorBased on: Maleki-Yazdi et al. Respir Med 2014; 108:17521760Based on: Tashkin et al NE
10、JM 2008; 359: 1543 Dual bronchodilatorTwo years of less good healthSwitch to dualImprovementSGRQ Total Score (Units) Month19COPD的治疗目标？的治疗目标？- 缓解症状- mMRC2, CAT10(Group A)- 减少急性加重- AECOPD2次/年,不能有加重住院(Group A)- 肺功能下降速度- FEV1%Pred?%。什么是互联网什么是互联网+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？23 1如何实现互联网如何实现互联网+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案
11、？3 3 慢阻肺随访的重要性及意义慢阻肺随访的重要性及意义21FECBA电话随访上门随访患者回院复诊D网络微信APP鼓励新互联网技术22您好，我是XXX医院的XXX，请问您是XXX先生/女士吗？确认基本信息，建立信任长期管理，定期随访1.最近您呼吸困难/咳嗽/咳痰的情况好点了吗？2.按照CAT和mMRC问卷进行他评3.最近您有没有急性发作？4.您目前的用药方案是？您是否按时按量用药？5.您在使用装置时有什么问题吗？/您听到”咔哒“声了吗？6.您有没有测肺功能？（临床症状）（症状评估）（急性发作）（用药情况）（装置使用）（肺功能）23u 提供慢病“医院到家”的全方位关护解决方案作为重要 发展目标
12、。u 通过无线数据传输的方式，建立数字化患者病程日志，实现专业医护团队和患者之间远程的高效沟通，完善健康管理全程。预防健康生活诊断治疗家庭护理24什么是互联网什么是互联网+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？23 1如何实现互联网如何实现互联网+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？3 3 慢阻肺随访的重要性及意义慢阻肺随访的重要性及意义25用药记录器呼吸机康复记录系统2627单次咨询：50元1. 1次 湘雅医院主管医护团队1对1图文/音频线上咨询服务（需预约），可提供专科疾病咨询、康复指导、就诊必要性说明等服务； 2. 1个月 无限次数智医在线健康咨询服务（智医在线个案管理师，实时咨询
13、），可提供疾病、营养、运动、康复、就诊指导、预约挂号等咨询服务。 单次复诊管理服务：200元1. 1次门诊复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（含挂号费）、开单、检查检验预约（检查费线上支付）、快捷抽血，预约面诊（看检查结果，开药；含挂号费）；2. 1个月无限次数智医在线健康咨询服务（智医在线个案管理师，实时咨询），可提供疾病、营养、运动、康复、就诊指导、预约挂号等咨询服务。基础套餐-3个月服务周期：300元（住院患者/门诊患者）1. 1次复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（不含挂号费）、开单、检查检验预约（肺功能/CT预约）、快捷
14、抽血，预约面诊（看检查结果，开药；）；不需要复诊管理的患者，此次服务可换成开处方会诊服务，预约服务（非门诊就诊时间）。2. 2次湘雅医院主管医护团队1对1图文/音频线上咨询（需预约）；半年套餐-6个月服务周期：700元（住院患者/门诊患者）1. 1次免门诊床位预约，湘雅医院医生在线评估患者病情，对符合本病房收治住院条件的患者，在线开住院证，登记预约床位，并安排床位入院；2. 1次复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（不含挂号费）、开单、检查检验预约（检查费线上支付）、快捷抽血，预约面诊（看检查结果，开药；）；不需要复诊管理的患者，此次服务可换成开处方会诊服务，预约
15、服务（非门诊就诊时间）;282930313233自我管理（慢阻肺日记、肺功能记录）用药指导（吸入用药视频同步及统计分析）数据管理（智能硬件数据同步及统计分析）医患沟通（医生咨询及远程评估）最新资讯（宣教及科普讯息）在线药房（肺功能仪、储物罐等购买）用药闹钟提醒视频回访与用药教育数据统计3435蓝牙可传输穿戴监测设备3637383940 义诊 呼吸操推广 慢阻肺筛查 居家管理41 通过两批4个月的培训，40家县级医院学员们熟练掌握慢阻肺诊断标准、分组、病情评估、无创机械通气的使用、吸入药的正确使用、肺康复等方面知识，掌握了慢阻肺的居家管理，回到医院后均将这一技术得到应用和推广，让更多慢阻肺患者受益。42社区慢阻肺之家社区慢阻肺之家 社区肺康复室社区肺康复室社区医生慢阻肺同质化培训社区医生慢阻肺同质化培训 家庭签约服务家庭签约服务43采取互联网采取互联网+慢阻肺全程慢阻肺全程管理模式管理模式慢阻肺随访慢阻肺随访有重要意义有重要意义开展专科同开展专科同质化培训和质化培训和管理，推动管理，推动慢阻肺同质慢阻肺同质化的居家管化的居家管理理12344 45
