1、编辑版编辑版pptppt1 1持续质量改善持续质量改善思维思维与与运用运用 编辑版编辑版pptppt2 2我们所处的大环境我们所处的大环境.编辑版编辑版pptppt3 3搭飞机搭飞机VS进医院的危险性进医院的危险性编辑版编辑版pptppt4 4编辑版编辑版pptppt5 5编辑版编辑版pptppt6 6编辑版编辑版pptppt7 7寻找提升安全的机会！错误中学习过程及手段错误中学习过程及手段积极积极防患于未然防患于未然方是我们追求的目标方是我们追求的目标主动主动通报通报持续性的监测系统由例行性的案例审查得知真相？真相？编辑版编辑版pptppt8 8发展正向的病人安全文化发展正向的病人安全文化病
2、人安全文化重要元素病人安全文化重要元素Open culture-开放文化开放文化Just culture-公平文化公平文化Reporting culture-通报文化通报文化Learning culture-学习文化学习文化Informed culture-知识文化知识文化编辑版编辑版pptppt9 9成员可和同事或管理阶层没有压力地讨论病人安全事件或议题Open culture-开放文化开放文化编辑版编辑版pptppt1010Just culture-公平文化公平文化当成员、病人和照顾者涉入病人安全事件，或引起安全议题时，他们要被公平、有同理心和体恤地对待编辑版编辑版pptppt1111Re
3、porting culture-通报文化通报文化机构： 致力于学习安全教训 并将此分析及改善对成员进行沟通与教育 成为长久的记忆编辑版编辑版pptppt1212Informed culture-知识文化知识文化机构从过去已发生的事件经验中学习（如通报事件和调查） ，并有能力辨识和平息未来平息未来的事件编辑版编辑版pptppt1313提升通报文化的参考作法提升通报文化的参考作法了解机构本身的通报率，和全国同类机构的平均比较比较，分析事件种类和严重程度分析通报案件从哪些科部科部来，是从哪些人员来从哪些人员来？建立提升通报率提升通报率的年度目标年度目标可订定较长远的目标长远的目标：（如五年）n提升各
4、种各种人员的通报率n减少减少严重伤害和死亡事件数量接近错失接近错失(Near Miss)比率是否达70%以上？哪些科部和人员比较没有提报没有提报？教育所有人员提报是被鼓励被鼓励的编辑版编辑版pptppt1414事件分析的参考方式事件分析的参考方式对于严重或警讯事件:进行单一事件RCA对于轻微或单纯的事件:可考虑由单人了解或会办方式处理对于发生频率较高,严重度较低的事件:进行整合型RCA或进行质量改善对于Near Miss或是高风险/新流程可进行FMEA编辑版编辑版pptppt15152013年年事件事件通报通报-全年全年811件件12医医务务处处药药局局总总务务处处单单位位问问题题带带入入压压
5、疮疮1.分析事件内容分析事件内容（属个别或系统问题）（属个别或系统问题）2.每一二周进行会议讨论与追踪每一二周进行会议讨论与追踪（与医务处、药剂部、行政中心分别举行）（与医务处、药剂部、行政中心分别举行）3.需跨部门共同改善需跨部门共同改善，以以QIT或或QCC方式进行持续改善方式进行持续改善编辑版编辑版pptppt1616常用分析手法常用分析手法根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA),不同于以住惯用的量性调查,希望经由分析已发生的不良事件,由错误中学习,找出系统上的弱点加以矫正,以避免类似的事件再发生之回溯性失误分析手法失误模式与效应分析失误模式与效应分析
6、(Failure Mode and Effects Analysis；FMEA）为一种前瞻性地在潜在疏失还没有发生前就针对可能发生失误的流程进行侦测与评估，以防患于未然，避免错误的系统性手法编辑版编辑版pptppt1717病人安全的風險管理工具病人安全的風險管理工具编辑版编辑版pptppt1818正向文化创建是件容易的事吗？正向文化创建是件容易的事吗？你眼里所看见的你眼里所看见的.是真和谐是真和谐.还是假和谐？还是假和谐？编辑版编辑版pptppt1919RCA案例分享案例分享编辑版编辑版pptppt2020主护在为病患给药时，给药途径错误。将主护在为病患给药时，给药途径错误。将口服的凝血酶冻干
7、粉经静脉注入病患体内。口服的凝血酶冻干粉经静脉注入病患体内。编辑版编辑版pptppt2121SAC严重度严重度给错药为警讯事件给错药为警讯事件患者凝血功能异常，需密切观察治疗，延长住院，患者凝血功能异常，需密切观察治疗，延长住院，属重度伤害属重度伤害评估此类事件发生频率为数周评估此类事件发生频率为数周编辑版编辑版pptppt2222異常事件決策樹異常事件決策樹启启动动RCA编辑版编辑版pptppt2323时间序列表时间序列表事件经过事件经过编辑版编辑版pptppt2424流程图流程图医师开立医嘱药品转送主护间交接主护间交接病情、药品病情、药品药剂师配发药药剂师配发药前日主护接药主护与病患及家主
8、护与病患及家属核对给药信息属核对给药信息主护给药主护再次“七对”主护配置药品主护查对医嘱药品主护再次七对主护再次七对编辑版编辑版pptppt2525鱼骨图鱼骨图药品药品 药剂师药剂师 护士护士无不可静推标无不可静推标识识无无LASA药品标识药品标识配发药时不配发药时不被提示药品被提示药品为为LASA药药品品LASA药品药品意识淡薄意识淡薄违反给药流程违反给药流程“三查七对三查七对”未未落实落实LASA药品药品意识淡薄意识淡薄交接班重点交接班重点未交接清未交接清药品执行时给药途径错误药品执行时给药途径错误编辑版编辑版pptppt2626近端原因近端原因主护护士主护护士未依未依给药作业流程给药作业
9、流程操作操作，“三查七对三查七对”未落未落实实给药前未与病患及家属核对给药前未与病患及家属核对给药时未再次核对药品和医嘱信息给药时未再次核对药品和医嘱信息编辑版编辑版pptppt2727根本原因根本原因一、不同给药途径的药品，却外观相似，药名一、不同给药途径的药品，却外观相似，药名相似（看起来像听起来像）相似（看起来像听起来像）二、易混淆药品无明显辨识标识二、易混淆药品无明显辨识标识口服与针剂相似口服与针剂相似凝血酶冻干粉凝血酶冻干粉编辑版编辑版pptppt2828行动一二行动一二：确定：确定LASA药品目录，制定药品目录，制定LASA药品管药品管理制度理制度并进行教育并进行教育 LASA药品
10、管理制度药品管理制度 LASA药品目录药品目录编辑版编辑版pptppt2929优化医令系统开立方式优化医令系统开立方式开立时自动跳出口服开立时自动跳出口服 编辑版编辑版pptppt3030行动三行动三： LASA药品的标识药品的标识药剂师配药时有LASA提示 发药时有标识提示：严禁注射编辑版编辑版pptppt3131药名药名药物药物药名药名药物药物头孢丙烯干混悬剂头孢丙烯干混悬剂适应症：适应症：用于用于敏感菌所致的轻、中敏感菌所致的轻、中度感染度感染。氯雷他定颗粒氯雷他定颗粒适应症：适应症：用于缓解用于缓解过敏性鼻炎过敏性鼻炎有有关的症状。关的症状。苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片适应症：适应
11、症：高血压高血压。可单独使用本品。可单独使用本品治疗也可与其它抗高血压治疗也可与其它抗高血压药物合用。药物合用。阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙适应症：适应症：原发性高胆固醇血症原发性高胆固醇血症患患者，包括家族性高胆固者，包括家族性高胆固醇血症或混合性高脂血醇血症或混合性高脂血症患者。症患者。匹维溴铵片匹维溴铵片适应症：适应症：、对治疗与、对治疗与肠道功能紊肠道功能紊乱有关的疼痛乱有关的疼痛、排便异常、排便异常和胃不适；和胃不适；2、对症治疗与、对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛；胆道功能紊乱有关的疼痛；3、为钡灌肠做准备。、为钡灌肠做准备。胰酶肠溶胶囊胰酶肠溶胶囊适应症：适应症：治疗儿童和成人的治疗
12、儿童和成人的胰腺胰腺外分泌不足外分泌不足。编辑版编辑版pptppt3232行动四行动四：给药作业：给药作业SOP修订及全院护理演讲教育修订及全院护理演讲教育完成完成修订修订-不同给药途径和不同年资护士给不同给药途径和不同年资护士给药的规范药的规范SOP配以图片展现，强调与病患和家属核对流程警讯药物双人核对后，给药编辑版编辑版pptppt3333行动五行动五：三级品管稽核和持续改善：三级品管稽核和持续改善制定稽核计划制定稽核计划即时通报即时通报持续改善持续改善编辑版编辑版pptppt3434加护加护病房病房住院住院转出转出内外科内外科病房病房出院出院返家返家给药给药用药用药住院前住院前照护照护急
13、诊急诊影像影像医学部医学部检验检验医学部医学部照会照会各项各项检查检查编辑版编辑版pptppt3535编辑版编辑版pptppt3636持续质量改善工具之一持续质量改善工具之一品管圈品管圈编辑版编辑版pptppt3737必须深植人心必须深植人心确实把事情做好确实把事情做好质量促进管理质量促进管理凝聚共识凝聚共识创造共同价值观创造共同价值观编辑版编辑版pptppt3838标竿学习标竿学习顾客满意顾客满意问问 题题解决问题解决问题解决问题的方法解决问题的方法问题分析与解决问题分析与解决品品 管管 圈圈流程改善流程改善ISO 9000ISO 9000部门活动分析部门活动分析D. A. AD. A. A
14、平衡计分卡平衡计分卡B. S. C.B. S. C.提案制度提案制度个人愿景个人愿景与团队塑造与团队塑造知识管理知识管理K. MK. M顾客关系管理顾客关系管理C.R.MC.R.M5S5S清洁活动清洁活动 六标准差六标准差 关键时刻关键时刻事件提报事件提报发现问题发现问题的方法的方法编辑版编辑版pptppt3939鲶鱼效应鲶鱼效应我是沙丁鱼，生性喜欢安静，追求平稳。对面临的危险没有清醒的认识，只是一味地安逸于现有的日子。我是鲶鱼，一种生性好动的鱼类，并没有什么十分特别的地方。然而自从有渔夫将我用作保证长途运输沙丁鱼成活的工具后，鲶鱼的作用便日益受到重视。 编辑版编辑版pptppt4040QCC
15、 -Quality Control Circle工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内的问题以自动自发的精神，结合群体的智慧通过团队力量，运用各种改善手法来解决问题使成员感受到参与感、满足感、成就感因解决问题而体认到工作的意义和目的统计技巧统计技巧编辑版编辑版pptppt4141品管圈活动沿革品管圈活动沿革编辑版编辑版pptppt4242马斯洛（马斯洛（MaslowMaslow）1908.04.011908.04.011970.06.081970.06.08自我自我实现实现尊重需求尊重需求社交需求社交需求安全需求安全需求生理需求生理需求马斯洛需求层次马斯洛需求层次问题问题解决解决脑力激荡
16、脑力激荡团队活动团队活动工作保障工作保障工作赚钱（更好发展）工作赚钱（更好发展）QCCQCC活动基础活动基础编辑版编辑版pptppt4343怎样的人可以当圈长？怎样的人可以当圈长？任何圈员任何圈员都可当圈长都可当圈长建议要当圈长的人应该建议要当圈长的人应该作过品管圈作过品管圈或接受过训练或接受过训练主要任务为主要任务为代表圈接受各方的通知代表圈接受各方的通知，且把信息传给，且把信息传给圈员知道圈员知道不是圈长不是圈长一一个人个人都替大家作都替大家作,而且要而且要当个当个一个一个快乐快乐的圈长的圈长编辑版编辑版pptppt4444QCC活动步骤活动步骤实实 施施Do确确 认认Check处处 置置
17、Action1.主题选定主题选定2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.现状保握现状保握计计 划划Plan4.目标设定目标设定5.解解析析6.对策拟定对策拟定7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.效果确认效果确认有效果有效果9.标标 准准 化化10.检讨与改进检讨与改进无效果无效果编辑版编辑版pptppt4545收集期间：收集期间：*年年*月月*日日*年年*月月*日，日，白班白班08：00-16：00,住院住院病患人次共计病患人次共计1462人次。人次。收集方式：以收集方式：以查检表查检表置于护理站呼叫铃主机旁，凡护置于护理站呼叫铃主机旁，凡护理站工作人员接应呼叫铃响后，理站工作人员接应呼叫铃响后，
18、均登记均登记于查检表中。于查检表中。数据收集结果统计表数据收集结果统计表(225/1462)x100=15.39225/340=66.2%(66.2+18.8)=85%编辑版编辑版pptppt4646柏拉图柏拉图结论：结论：住院病患于白班会住院病患于白班会使用呼叫铃的情况使用呼叫铃的情况以点滴问题及误按以点滴问题及误按最多最多,占占85依柏依柏拉图拉图80/20之原理之原理将此二大情况将此二大情况列为本期活动的列为本期活动的改善重点改善重点编辑版编辑版pptppt4747解析解析的步骤的步骤一一.依现状把握找到的特性依现状把握找到的特性,列举出列举出所有所有可能原因可能原因二二.从要因中从要因
19、中追求真正原因追求真正原因三三.辨明影响度并辨明影响度并标示真因标示真因编辑版编辑版pptppt4848何时使用特性要因图何时使用特性要因图考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策策要因分析要因分析原因追求型特性要因图原因追求型特性要因图对策研拟对策研拟对策追求型特性要因图对策追求型特性要因图为为何何门门诊诊药药房房发发药药会会出出错错？如如何何让让门门诊诊药药房房发发药药不不出出错错？编辑版编辑版pptppt4949本本院院如如何何落落实实品品管管圈圈活活动动？编辑版编辑版pptppt5050为何点滴问题造成住院病患使用为何点滴问题造成住院病患使用呼叫铃
20、呼叫铃次数高次数高？点滴管松脱点滴管松脱材质差异反折材质差异反折老旧易摇晃老旧易摇晃点滴架点滴架高度不足高度不足导气性不佳导气性不佳不易看清不易看清楚余量楚余量材质差材质差破裂漏液破裂漏液太浓易阻塞太浓易阻塞与病人体质不合与病人体质不合注射液注射液物物有杂质易过敏有杂质易过敏 事事人人手术手术手术中换床手术中换床手术前更衣手术前更衣检查检查点滴位置点滴位置高度不足高度不足运送途中运送途中无人注意无人注意医护人员医护人员末梢血管末梢血管导致肿胀导致肿胀技术技术静脉注射静脉注射固定不佳固定不佳粗心粗心排气排气不全不全加药加药滴空滴空点滴点滴滴空滴空未加未加抗凝剂抗凝剂任意调整任意调整点滴滴数点滴滴
21、数意识不清意识不清躁动躁动易紧张看错易紧张看错以为没点滴以为没点滴病人病人注射针不适注射针不适要求重打要求重打点滴管回血、点滴管回血、阻塞阻塞点滴点滴瓶瓶输液器输液器编辑版编辑版pptppt5151真因验证真因验证-柏拉图案例柏拉图案例编辑版编辑版pptppt5252是一个不断问为什么的过程是一个不断问为什么的过程编辑版编辑版pptppt5353另一种工具另一种工具一、一、目的目的手段手段之展开模式系统图之展开模式系统图编辑版编辑版pptppt5454任意调整点滴滴数意识不清躁动易紧张看错以为没点滴注射针不适要求重打点滴管回血阻塞加药滴空排气不全点滴滴空未加抗凝剂末梢血管导致肿胀静脉注射固定不
22、佳点滴位置高度不足运送途中无人注意手术前更衣手术中转换床不易看清楚余量材质破裂漏液太浓易阻塞与病人体质不合有杂质易过敏点滴管松脱材质易反折导气性不佳老旧易摇晃高度不足病人医护人员检查手术点滴瓶注射液IV SET点滴架粗心技术人事物点滴问题造成住院病患使用呼叫铃次数高的原因二、二、结果结果要因要因之展开模式系统图之展开模式系统图编辑版编辑版pptppt5555特性要因图特性要因图及系统图之关系及系统图之关系编辑版编辑版pptppt5656对策拟定一览表对策拟定一览表问问题题点点原因原因分析分析对策对策方案方案评价评价总总分分采采行行提案提案人人实施计画实施计画负责负责人人可行可行性性经济经济性性
23、效益效益性性 全体圈员就每一对策方案全体圈员就每一对策方案,依可行性、经济性、圈能力等项进行对策选定依可行性、经济性、圈能力等项进行对策选定评价方式：优评价方式：优5分、可分、可3分、差分、差1分分圈员共人圈员共人,总分分总分分,以以80/20定律分以上为采行对策，共圈选出定律分以上为采行对策，共圈选出个对策个对策编辑版编辑版pptppt5757对策实施与检讨对策实施与检讨编辑版编辑版pptppt5858标准化步骤说明标准化步骤说明改善对策确实有效时，要维持效果必须将改善对策确实有效时，要维持效果必须将改改善作业方法加以标准化善作业方法加以标准化制定或修订作业标准制定或修订作业标准公告实施（公
24、告、会签）公告实施（公告、会签）进行必要进行必要教育训练，使了解、遵守及执行教育训练，使了解、遵守及执行经标准化对策，纳入日常管理项目经标准化对策，纳入日常管理项目定期检讨（至多半年）确认效果维持情形定期检讨（至多半年）确认效果维持情形编辑版编辑版pptppt5959说明（图示）说明（图示）编辑版编辑版pptppt6060项目项目优点优点今后努力方向今后努力方向主题选定主题选定集思广益之下，主题范围过于广泛，因集思广益之下，主题范围过于广泛，因此选出较重要之问题，容易掌握。此选出较重要之问题，容易掌握。应先做大夜、小夜之查检证明，大小夜对讲应先做大夜、小夜之查检证明，大小夜对讲机次数较少，才具
25、说服力。机次数较少，才具说服力。现状把握现状把握利用利用5W2H之方式，制作合宜的查检表，之方式，制作合宜的查检表，收集客观正确之资料，能正确反应日后收集客观正确之资料，能正确反应日后要因分析中之问题。要因分析中之问题。应将病患、病情及有无照顾者之因素加入。应将病患、病情及有无照顾者之因素加入。目标设定目标设定上级长官肯定圈改善能力，同时，目标上级长官肯定圈改善能力，同时，目标设定值与实际达成率接近。设定值与实际达成率接近。本病房对讲机使用次数过高，不代表其他病本病房对讲机使用次数过高，不代表其他病房也如此。效益之应用度较差，可水平展开房也如此。效益之应用度较差，可水平展开之部分太小，并不代表
26、适用于其他病房。之部分太小，并不代表适用于其他病房。对策划实施对策划实施与检讨与检讨每人由各个角度观点，去拟定对策，以每人由各个角度观点，去拟定对策，以最经济有效、简单的方法达到效果。最经济有效、简单的方法达到效果。对策实施时，应先检定达成率，再查检效果，对策实施时，应先检定达成率，再查检效果，方可确知对策拟定是否可行。方可确知对策拟定是否可行。效果确认效果确认实施期间能定期抽样查检，并以数据显实施期间能定期抽样查检，并以数据显示，以获得实际之改善成果。示，以获得实际之改善成果。下次收集数据时应再加强同仁之配合度，以下次收集数据时应再加强同仁之配合度，以使数据之收集更加确实。使数据之收集更加确
27、实。标准化标准化简易可行，且将护理人员日常照护工作简易可行，且将护理人员日常照护工作标准化。标准化。部分对策将可推行至全院水平开展，以加强部分对策将可推行至全院水平开展，以加强改善效果。改善效果。残留问题残留问题本圈因应新医疗大楼的落成启用，本圈因应新医疗大楼的落成启用，6位圈员将分散于一般外科病房、耳鼻喉科病房及开位圈员将分散于一般外科病房、耳鼻喉科病房及开刀房等三个单位，但仍将秉持本圈精神，担任院内品管圈推动之种子人员，以本圈圈员刀房等三个单位，但仍将秉持本圈精神，担任院内品管圈推动之种子人员，以本圈圈员雷霆万钧之力量，继续从事品质改善活动。雷霆万钧之力量，继续从事品质改善活动。活动检讨与改进实例活动检讨与改进实例编辑版编辑版pptppt6161持续质量改善持续质量改善管理管理改善改善编辑版编辑版pptppt6262欢迎大家莅临欢迎大家莅临感谢聆听感谢聆听
