1、中心静脉穿刺术中心静脉穿刺术适应症适应症 a. a. 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b. b. 长期输液治疗长期输液治疗 c. c. 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d. d. 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e. e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. f. 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术 g. g. 血流动力学监测（血流动力学监测（CVPCVP）禁忌症禁忌症* 广泛上腔静脉系统血栓形成广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染穿刺局部有感染* 凝血功能障碍（相对禁忌症）凝血功能障碍（相对禁忌症）* 不合作，不合作，燥动不安的病人燥动不安的
2、病人三种静脉穿刺部位优劣比较三种静脉穿刺部位优劣比较优点缺点锁骨下静脉l穿刺导管易于固定穿刺导管易于固定l不影响患者颈部和上肢的活不影响患者颈部和上肢的活动动l利于置管后护理利于置管后护理l误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿内血肿l穿破胸膜和肺组织的可能穿破胸膜和肺组织的可能颈内静脉颈内静脉穿刺很少刺破胸膜颈内静脉穿刺很少刺破胸膜颈部活动较多，皮肤相对松弛，难颈部活动较多，皮肤相对松弛，难以固定以固定 股静脉l操作较为简单操作较为简单l并发症相对较少并发症相对较少l距离中心静脉远，所测得的压力受距离中心
3、静脉远，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；中心静脉压；l导管在血管内的行程长，留置时间导管在血管内的行程长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎；久，难免引起血栓性静脉炎；l处于会阴部，易被污染处于会阴部，易被污染各各穿刺部位并发症风险穿刺部位并发症风险并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成
4、（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（% %）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）术前准备术前准备|中心静脉穿刺套装（单双腔、中心静脉穿刺套装（单双腔、14/16G14/16G）|治疗包（消毒、铺巾）治疗包（消毒、铺巾）|无菌手套、口罩、帽子、手术衣无菌手套、口罩、帽子、手术衣|碘伏、碘伏、2%2%利多卡因、肝素钠、生理盐水利多卡因、肝素钠、生理
5、盐水|5ml5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料推荐超声引导下穿刺推荐超声引导下穿刺体位局部麻醉穿刺针接5毫升针筒，针体入皮下组织后负压进针，吸回血顺利且血色暗红；置入导丝退出穿刺针导丝留置血管内沿导丝置入导管退出导丝注入稀释肝素盐水并固定导管SeldingerSeldinger 技术技术 颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉解剖特征颈内静脉解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内颈总动脉前外 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉颈内静脉
6、解剖特征颈内静脉解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内颈总动脉前外 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，比左侧粗，容易穿刺，更不会有穿破胸导管之危险，所以右颈内静脉是首先选择的途径颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术颈内静脉（中路）穿刺方法颈内静脉（中路）穿刺方法体位：去枕仰卧，头低位，面部转向对侧。穿刺点：颈内三角顶点，锁骨头内侧缘，锁骨上缘两指以上。方向：同侧乳头。角度：针筒与皮肤呈30
7、度45度（颈短者加大角度）置管深度1215cm。最常用，误伤动脉、气胸机会均较少。颈内静脉（前路）穿刺方法颈内静脉（前路）穿刺方法在胸锁乳突肌中点前缘，左手探到颈总动脉搏动并向内侧推开颈总动脉，旁开0.5cm进针，角度方向同中路。此路径易误伤颈总动脉，气胸机会小。颈内静脉（后路）穿刺方法颈内静脉（后路）穿刺方法胸锁乳突肌锁骨头外缘中下1/3交点作为进针点，针筒保持水平，方向锁骨上窝，深度为锁骨头深部。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉甚至穿入气管。 锁骨下锁骨下静脉穿刺静脉穿刺锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术特点：1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）
8、特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉解剖特点锁骨下静脉解剖特点锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘肋的外侧缘 呈呈轻度向上的弓形，由第轻度向上的弓形，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉 ，长，长34cm，直径直径12cm 前上方有锁骨与锁骨下肌（前斜角肌将锁骨下静脉和前上方有锁骨与锁骨下肌（前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开锁骨下动脉隔开5mm） 后方则为锁骨下动脉后方则为锁骨下动脉 下方为第下方
9、为第1肋，内后方为胸膜肋，内后方为胸膜 锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术穿刺方法穿刺方法| 锁骨下径路| 锁骨上径路最好取头低足高位（Trendelenburg），床脚抬高约15-25度，以提高静脉压使静脉充盈。（保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险）在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉锁骨下路：体位锁骨下路：体位穿刺点穿刺点:穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1-2c
10、m，也可由锁骨中点附近进行穿刺。（左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针）进针方向进针方向:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角15-25，深度4-5cm，保持针尖斜面向下（向足侧）。插管深度插管深度：以进入上腔静脉为宜 长度=身高8%（13-15cm）锁骨下路：穿刺方法锁骨下路：穿刺方法锁骨下路：穿刺方法锁骨下路：穿刺方法进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动
11、脉的机会穿刺点：正常或偏瘦型：锁骨下方1cm，外侧0.5cm 肥胖型：锁骨下方2cm，外侧12cm (避免第一肋与锁骨的夹角太小，使穿刺角度增大)锁骨下路：关键要点锁骨下路：关键要点& &注意事项注意事项进针方向：传统方法：指向胸锁关节、胸骨上窝、甲状软骨、喉结n 与穿刺点离胸锁关节远近有关，距离远的与锁骨的夹角小，距离近的夹角大。n 胸廓发育情况及皮下脂肪厚薄有关，胸廓饱满，皮下脂肪丰富，锁骨近水平，穿刺角度小，反之，消瘦，锁骨呈翼状，角度偏大。抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧导丝不要置入过深，一般2025cm即可。置入过深会刺激心脏引起室性早搏，严重时可
12、发生短阵室速。若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5-10分钟锁骨下路：关键要点锁骨下路：关键要点& &注意事项注意事项应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。除非是在抢救时，不管是进行颈内或锁骨下深静脉穿刺，一定要注意血钾水平，当引导钢丝进入上腔静脉时，可能出现心跳骤停。 （血钾大于6mmol/L或者小于3mmol/L时）导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出，防锐
13、性切断，并重复前面步骤。导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外 锁骨下路：关键要点锁骨下路：关键要点& &注意事项注意事项 股静脉穿刺股静脉穿刺股静脉解剖特点股静脉解剖特点股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内股静脉在股深静脉汇入处以上有1个瓣膜，少数有2个，在股深静脉汇入处以下也常有1或多个瓣膜，瓣一般为2叶，有的为3叶股静脉穿刺术股静脉穿刺术方法：患者平卧位，穿刺侧下肢略外展。触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧0.51cm，腹股沟韧带下方23cm处作为穿刺点，方向指向头侧，针筒与皮肤呈30度角。特点：并发症少，成功率高无法测CVP（需较长导管，准确性差）易污染，易局部水肿，易发生血栓性静脉炎并发症并发症1、血肿、呼吸困难：误穿动脉压迫气管2、气胸：穿刺针刺破胸膜2、神经损伤：进针偏离血管，肢体电击感、麻木3、淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！
