1、二甲复审二甲复审C C条款解读条款解读 1.1.2.11.1.2.1核心条款1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.11.1.2.1核心条款【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且
2、符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1.1.2.11.1.2.1核心条款C1：有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。医院医疗机构诊疗许可证、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表。C2：急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科平面图，急诊科楼层检索图片，急诊科诊疗范围。C3：预防、保健、康复独立设置。预防保健康复独立设置，现场查看。准备：科室平面图，楼层索引，诊疗
3、范围。C4：根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%：重症监护室楼层索引，平面图，现场图片，床位数。C5医学影像可提供24小时急诊诊疗服务：超声，放射科提供24小时急诊服务流程，排班表。1.1.2.11.1.2.1核心条款【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。 重症医学床位占医院床位比（制表）。2.且符合重症评估标准的患者30%。 重症患者评估的标准。 近一月入科重症患者之比（手动统计，时间不宜过长）。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 超声，放射科提供24小时急诊服务流程，排班表。1.1.2.11
4、.1.2.1问题：ICU床位比。1.1.3.11.1.3.11.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）
5、二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。1.1.3.11.1.3.1【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件【A】
6、符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。1.1.3.11.1.3.1C1、查阅医疗机构执业许可证正、副本；业务科室分布组织架构图（周钊） 1 医疗机构执业许可证.jpg（周钊） 2 医疗机构执业许可证（副本）1.jpg（周钊） 3 单位法人证书副本扫描件.jpg（周钊） 4 单位法人证书正本扫描件.jpg（周钊） 5 医疗机构执业许可证（2014-2017）.jpg（周钊） 6中华人民共和国组织机构代码证复印件（周钊） 7 事业单位法人证书（周钊） 8 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准（周钊） 9湖北省卫生厅关于孝昌县第一人民医院二级甲等医院的决定（周钊）10关于下发医疗机
7、构诊疗科目名录的通知（周钊）11医疗机构执业许可证复印件（周钊）12放射诊疗许可证复印件（周钊）1.1.3.11.1.3.1C2查阅二级科室或专业组.doc（周钊）卫技人员与科室分布.xls（周钊）手术住院病人前10位病种（临床主要诊断）(诊断排名).xls（周钊）2016年前15位疾病分布（周钊）临床科室诊疗设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级行政规定的标准（周钊）全院卫生技术人员汇总表（周钊）孝昌县第一人民医院临床科室设施一览表（周钊）1.1.3.11.1.3.1【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个
8、。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件需要准备：1.医院执业范围批复。 2.新增科室批复1.1.3.11.1.3.1【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。准备资料： 1.消化内科省重点资料 2.普儿科市重点资料1.1.4.11.1.4.11.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。【B】符合“C”，并1.医技科室主
9、任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。1.1.4.11.1.4.1【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。1.1.4.11.1.4.1【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。需要准备： 1.设备一览表.jpg（设备科准备包括放射科.B超室.心电图室，TCD，检验科，病理科，胃镜室的设备） 2.放射科，B超室，TCD,检验科，病理科，胃镜室人员配置（相关科室准备） 3.放射科，B超室，T
10、CD,检验科，病理科，胃镜室开展业务范围及图片（相关科室） 4.放射科B超室，TCD,检验科，病理科，胃镜室人员资质及执业证明统计表.docx（相关科室）1.1.4.11.1.4.1 5.CT室医疗设备分布情况（放射科） 6.CT室诊疗项目及收费标准，报县环保局放射设备台账明细登记表.xls(放射科) 7.B超室医疗设备分布情况 8.检验科医疗设备分布情况（检验科） 9.病理科医疗设备分布情况（病理科 10.湖北省机构编制管理条例（周钊） 11.2016年事业单位岗位等级变化.doc（周钊） 12.专业技术岗位分布比例.pdf(周钊) 13.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5
11、%。（图表）1.1.4.11.1.4.1【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。准备资料： 1.各科室主任资质。 2.资源共享（科室设置+网络）1.1.4.11.1.4.1A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。问题：1.科室搬家后科室门口宣传没有跟上（诊疗检查范围） 2.没有质控中心 3.副高职称达不到（A条款做不到）2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（外联部）急救管理绿色通道2.3.1-2.3.2-2.3.3-2.3.4-2.3.5-2.
12、3.6（急诊科解读，医务科督导）问题： 1.急诊外科，妇儿科 2.人员要求：病房，门诊，120独立倒班 2.4.12.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。2.4.12.4.1【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关
13、人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。问题：1.第一个培训。 2.督导整改。2.4.2.12.4.2.12.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。【B】符合“C”，并制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。2.4.2.12.4.2.1【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。问题：督导整改。2.4.2
14、.22.4.2.22.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。【B】符合“C”，并有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.10.1.13.10.1.13.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【C】1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2.针对患者病情，向患者及其近亲属
15、、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。3.10.1.13.10.1.1【B】符合“C”，并患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。3.10.1.13.10.1.1【C】1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务
16、质量与安全的重要性。C1:规定内容C2：孝昌县第一人民医院邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程，医患沟通及知情同意制度。C3：孝昌县第一人民医院鼓励患者参与医疗安全管理的规定3.10.1.13.10.1.1【B】符合“C”，并患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 现场查看病历有无提供诊疗方案及签字【A】符合“B”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 监管及持续改进，目前做的不到位。没有留相关文件留痕。3.10.2.13.10.2.13.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。【C】1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊
17、疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。【B】符合“C”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。3.10.2.13.10.2.1【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。3.10.2.13.10.2.1【C】1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。C1：孝昌县第一人民医院邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程。C2：鼓励患者参
18、与医疗安全管理的规定，里面有包括药物咨询内容。3.10.2.13.10.2.1【B】符合“C”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。薄弱环节需要职能部门督导反馈【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。反馈总结做的不够好。4.2.2.34.2.2.34.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B
19、”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。4.2.2.34.2.2.3【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。C1:临床技术操作规范，诊疗指南每个科室制定完毕。C2：培训（留痕）【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。督导（留痕）4.2.2.34.2.2.3【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。结合医院和科室实际情况作出相应的调整(准备相关内容)4.2.3.14.2.3.14.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”
20、，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。4.2.3.14.2.3.1【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。4.2.3.14.2.3.1【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相
21、适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。C1：“三基三严”培训管理制度C2：分层次，分专业制定内容，培训计划C3：培训设施及经费C4：专人负责（成立负责小组，考核组织）4.2.3.14.2.3.1【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。B：考核通知，成绩汇总，缺考补考，培训计划及督导表【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。A：现场查看4.2.4.2.4 4.1.14.2.4.1有医疗风险管理方案【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程
22、、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。4.2.4.2.4 4.1.1【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并1.建立跨部门的协调与讨论机制。2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。4.2.4.2.4 4.1.1【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、
23、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。C1：孝昌县第一人民医院医疗风险管理方案C2：不良事件报告制度，科室应急处理预案，医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程，医疗技术风险预警制度，医疗技术损害处置预案。4.2.4.2.4 4.1.1医疗纠纷管理制度，重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，放射科应急处置预案。C3：不良事件报告制度及处理流程。C4：医疗风险的预警通告【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改
24、进措施。B：检查，反馈4.2.4.2.4 4.1.1【A】符合“B”，并1.建立跨部门的协调与讨论机制。2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。A：多部门协调资料，现场查看信息化，有机整合的工作制度和程序。问题：1.医疗风险管理方案包括内容（是否齐全？） 2.信息化处理最终处理部分，谁汇总，并总结 4.2.4.24.2.4.24.2.4.2落实患者安全目标。【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全
25、目标的知晓率90%。【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。4.2.4.24.2.4.2【A】符合“B”，并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。4.2.4.24.2.4.2【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。C1：患者安全目标整套资料C2：临床科室，职能科室，院方三级管理（目前没有成文）C3：培
26、训考核。4.2.4.24.2.4.2【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。督导整改资料（留痕）【A】符合“B”，并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。现场查看，留痕4.2.4.34.2.4.34.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3.有针对医疗风险
27、防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。4.2.4.34.2.4.3【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。4.2.4.34.2.4.3【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。C1：通知，培训课件，典型案例分析C2：培
28、训C3:孝昌县第一人民医院医疗纠纷事故防范及应急预案4.2.4.34.2.4.3【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。培训【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。培训，督导评价，现场考核。4.2.5.14.2.5.14.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C
29、”，并职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。4.2.5.14.2.5.1【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。C1：医院领导与职能部门培训方案，图片，结业证C2：管理工具培训:PDCA,鱼骨图等。【B】符合“C”，并职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。PDCA竞赛及管理4.2.5.14.2.5.1【A】符合“B”，并医院领导至少
30、用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。实例说明（没有统一规划开展并记录留痕？）4.2.5.24.2.5.24.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。4.2.5.24.2.5.2【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 医疗质量与安全管理
31、目标培训计划 院科两级质量安全教育培训 培训签到表 图片【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。图片4.2.5.24.2.5.2【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。检查图片，汇总4.2.6.14.2.6.14.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【B】符合“C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意
32、识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。4.2.6.14.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。C1:医疗质量与安全管理目标培训计划C2：安全教育通知，计划，培训课件，图片，签到【B】符合“C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。记录留痕4.2.6.14.2.6.1【A】符合“B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。PDCA案例4.2.7.14.2.7.14.2.7.1建立医疗质量控制、安
33、全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。4.2.7.14.2.7.1【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理； （4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉； （6）医院感染；（7）病历质量； （8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷
34、； （10）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。4.2.7.14.2.7.1【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。4.2.7.14.2.7.1【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。C1：数据库图片C2：图片（曼陀罗数据），归口管理（谁管？）4.2.7.14.2.7.1【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应
35、包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理； （4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉； （6）医院感染；（7）病历质量； （8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。数据提取问题大。4.2.7.14.2.7.1【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。目前难以实现：1.不齐全.2.有的项目数据不准确.3.需要工程师培训怎么
36、提取数据。4.4.1.14.4.1.14.4.1.1按照外科 10 个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。4.4.1.14.4.1.1【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与
37、分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。4.4.1.14.4.1.1【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。C1：实施小组，职责分工C2：临床路径实施制度及程序4.4.1.14.4.1.1C3：已经纳入临床诊疗图片（问题：没有系统，目前表格填写）C4：有指定
38、部分（医务科）【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。多部门协调机制临床路径表单图片【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。临床路径实施领导小组，院长检查图片。4.4.2.14.4.2.14.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9
39、）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T 管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术
40、（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（ 8 ） 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 （ ICD-10 ： M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
41、4.4.2.14.4.2.12.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”，并按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。4.4.2.14.4.2.1C1:10个病种都有C2:临床路径实施知情同意书及流程C3：临床路径培训C4：抽查工作流程，现场考核【B】符合“C”，并按照卫生
42、部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。10个病种都有4.4.2.14.4.2.1【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。单病种目前没有实施4.4.3.14.4.3.14.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合“C”，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
43、【A】符合“B”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。4.4.3.14.4.3.1【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。有（纸质化的表格，没有和医嘱系统对接）【B】符合“C”，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。存在问题，总结分析，整改【A】符合“B”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。临床路径监测（有），评价分析及改进措施4.4.4.14.4.4
44、.14.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。4.4.4.14.4.4.1【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。4.4.4.14.4.4.1
45、【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。C1,C2做不到4.4.5.14.4.5.14.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病
46、种质量管理”的依从性进行监控。【B】符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。4.4.5.14.4.5.1【A】符合“B”，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.14.4.5.1【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。C1：满意度调查C2:卫生经济学分析评估(应付检查)C3:依从性进行监控，变异率，分析总结4.4.5.14.4.5.1【B】符合“C”，并每季度对
47、相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。分析总结【A】符合“B”，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。总结分析不断完善（表格应付检查）4.4.6.14.4.6.14.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）【C】有单病种质量指标信息台账。【B】符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合“B”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。4.4.6.14.4.6.1单病种没有搞4.4.6.24.4.6.24.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）【C】专人负责上报单病种质量信息。【B】符合“C
48、”，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合“B”，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。4.4.6.24.4.6.2单病种没有搞4.5.1.14.5.1.14.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【B】符合“C”，并1.依据患者
49、病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。4.5.1.14.5.1.1【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。4.5.1.14.5.1.1【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。C1：患者病情评估管理制度，患者病情评估持续改进。C2：人员资质C3：学习培训（培训本，课件）4.5.1.14.5.1.1【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者
50、制訂诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。B1：诊疗方案及告知，病历中反应，现场检查。B2：监管记录汇总，督导记录。【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。A1：监管记录中体现持续改进。4.5.2.14.5.2.14.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参
