1、中心静脉置管术Central Venous Catheter,CVC1什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）2适应症（治疗）01外周静脉穿刺困难 02长期输液治疗03大量、快速扩容通道04胃肠外营养治疗05药物治疗（化疗、高渗、刺激性）06血液透析、血浆置换术3适应症（监测）01危重病人抢救和大手术期行CVP监测02Swan-Ganz导管监测03PiCC监测04PiCCO4中心静脉压（CVP） 中心静脉压（CVP）是指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉内的压力。CVP的高低与心搏出能力、血管功能及循环血容量有关，上、下腔静脉血流返回右心房受
2、阻也会影响静脉压，但不能完全反应左心功能和整个循环功能的好坏。围术期中心静脉置管测压主要用于监测血容量和体液丢失（50%估计血容量）、严重低血压、需心肺转流的心脏手术等情况。与直接动脉测压不同，单纯依靠中心静脉压不能为治疗提供有效的参考，应协同其他指标综合考虑，以制定临床治疗策略。儿童的中心静脉压正常值与成人相近，平均压力为412cmH2O。5禁忌症01广泛上腔静脉系统血栓形成02穿刺局部有感染03凝血功能障碍04不合作，燥动不安的病人6准备工作谈话签字1患者的血小板计数、凝血功能、感染指标2选择合适的穿刺点3体位4*锁骨下静脉穿刺需要垫肩*颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位*股静脉需要平卧7
3、如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（% %）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨
4、下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）8所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow，贝朗）1治疗包（消毒、铺巾）2无菌手套、口罩、帽子、手术衣35ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料5碘伏、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水491011121314颈内静脉穿刺置管术15解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉161718解剖特征 婴幼儿头大颈短，体表标志不太清晰，颈内静脉与颈动脉常呈部分或
5、全部重叠，误入颈动脉高达1015%。穿刺时婴儿头部侧转不宜超过45，否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大。可采用中间径路，即以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，针尖对准同侧腹股沟中点，穿刺针与皮肤呈30角，进针深度与患儿颈部长短及胖瘦有关，一般为2cm左右，穿刺成功后置管，导管顶端以放置于上腔静脉与右房入口处较为适宜。19右侧颈内静脉优于左侧a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管20右侧颈内静脉优于左侧21定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针尖与皮肤呈45角，直指同侧乳头222324体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一
6、薄枕，取头低位10-1525穿刺步骤（seldinger法）26穿刺步骤（seldinger法）27穿刺步骤（seldinger法）28穿刺步骤（seldinger法）29穿刺步骤（seldinger法）30穿刺步骤（seldinger法）31注意事项a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头 f.避免空气进入 体位不合适，CVP低，深吸气 重视每一个操作环节，手指堵住针尾32注意事项置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b
7、.过深，心律失常、影响监测结果胸片确认管的位置：主动脉弓水平33置入钢丝失败原因未固定好，穿刺针脱出血管外穿刺针与皮肤成角过大，导引钢丝顶到血管壁穿刺入侧枝静脉穿刺入血肿静脉瓣34中心静脉导管长度的选择35小儿颈内静脉置管深度 导管顶端置于上腔静脉右房入口处较为适宜，此部分上腔静脉位于心包反折线之上，即使静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。置入深度根据患儿身高预测： 身高100cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10-1； 身高100cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10-2；Fontan及Glenn等腔-肺吻合手术时置入深度还应适当减少。36小儿颈内静脉置管深度37并发症误穿动脉1
8、气胸2气栓3神经和淋巴管损伤5导管相关血流感染（CRBSI）438并发症误穿动脉1.看颜色39并发症误穿动脉2.测压力40并发症误穿动脉3.输液法41并发症误穿动脉主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清血色鲜红，喷出或快速流出a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎42并发症误穿动脉43并发症误穿动脉44并发症气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55% a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗45并发症气栓导管接头脱开，占
9、气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声检查有助于诊断 46并发症气栓 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 47并发症导管相关血流感染（CRBSI） 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间 大于2小时48并发症导管相关血流感染（CRBSI
10、） 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感 染表现缓解) 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应49并发症导管相关血流感染（CRBSI）手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性50并发症神经和淋巴管损伤颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸51股静脉穿刺置管术52解剖特征股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与
11、股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。5354操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程55术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染56锁骨下静脉穿刺置管术57特点1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位
12、置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。5859锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路60穿刺方法锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm616263穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨64B超引导下中心静脉置管术65颈内静脉66颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈动脉颈动脉67股静脉股静脉股静脉股动脉股动脉大隐静脉大隐静脉68超声下动脉、静脉区分69THANKS70
