1、吸入疗法吸入疗法协和医院 呼吸科邵 池.考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分常规常规加入加入一个或多个长效支气管扩张剂一个或多个长效支气管扩张剂GOLD2006GOLD2006中根据中根据COPDCOPD严重度分级的治疗方案严重度分级的治疗方案.考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分增加增加降低降低Global Initiative for Asthma: Globa
2、l Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘教育 环境控制缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按
3、需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱 GINA2006根据哮喘控制水平的治疗方案根据哮喘控制水平的治疗方案.考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分背景知识n现代吸入疗法应该从超声雾化器的应用开始。因呼吸道具有开放性等得天独厚的优势，可被用于呼吸系疾病的防治。自20世纪70年代吸入皮质激素问世以来，吸入疗法在全球逐渐普及，尤其在欧美等发达国家成为防治哮
4、喘病等呼吸道疾病的最佳给药途径。n此法近年发展较快，已有手控式、都保式及碟式等形式的气雾剂。n但仍有很多国人不习惯使用，或吸药技术掌握不好，尤其是儿童，致使影响治疗效果，国外资料显示，约50%70%的病人同步吸药技术掌握不好，国内则更高，因此，在患者初次就诊时，除根据不同年龄选择不同剂型药物及吸入方法外，还应耐心指导教会病人如何使用，并在以后复诊时注意及时纠正错误的使用方法。.考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分定义n吸入疗法就是通过特殊装置将药物和溶剂散成雾粒或微粒(气溶胶)吸
5、入，沉降在各级支气管及肺泡内，而达到局部或全身治疗作用的一种方法，它是当今世界治疗支气管哮喘的主要方式。气溶胶粒子是悬浮在大气中的多种固体微粒和液体微小颗粒，它们的粒子大小约在10010000纳米之间。 .考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分解剖生理学基础 n1、开放性 呼吸系统是与外界密切相通的系统，可以借助于吸气动作吸入药物。n2、吸收性肺具有表面积大，有巨大的交换吸收潜力；肺泡与其周围毛细血管床相距最近，；循环血量大，等特点，故十分有利于药物的吸收，同时又可迅速遍及全身。
6、n3、应答性 呼吸道粘膜含各类感受器、药物受体及巨噬细胞等，他们可以对吸入性的药物及体内外的刺激迅速做出反应，不断调节气道的口径、阻力及分泌等n4、净化性 呼吸系统具有复杂而巨大的清除异物、净化气道的能力。如呼吸管道的多次弯曲与多次分支，可使吸入微粒中较大者因惯性嵌顿而沉降；吸入气流在大气道为涡流，在小气道为层流，均利于吸入微粒的重力沉积；粘膜纤毛毯有巨大捕获微粒的能力，并可将其通过纤毛的定向摆动，移至咽喉部排出或咽下。.考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分药理学基础 n吸入疗法
7、应用的气溶胶是以人工方法将固体或液体分割成微粒，并混悬于大气中组成的分散体系。由粒径小、质量轻、表面积大的离子组成。1ml液体可被切割成20亿个直径1um的微粒。其表面积将由6cm2激增至6.3万2。此微粒具有相对稳定性和惯性，并有巨大自由能。形成气溶胶的人工方法有：借氟里昂等抛射剂的热能转换或超声波的声能转换（已少用）及高速气流（压缩空气或氧气）等将液体或固体切割成微粒并分散到大气中而成。 .考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分应用范围 n解除平滑肌痉挛：如支气管哮喘、细支气管
8、炎等，可给予万托林、博利康尼、爱全乐等气雾剂或雾化液；n治疗气道慢性变应性炎症：如哮喘可应用必可酮、普米克、辅舒酮、舒利迭等吸入；n抗呼吸道感染：可应用庆大霉素、卡那霉素等控制细菌性感染；病毒唑、干扰素等治疗病毒性呼吸道感染；酮康唑等治疗真菌感染；n稀释痰液：如痰液粘稠，可用沐舒坦、a-糜蛋白酶、溴已新等 .考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分吸入疗法的优点 n见效快：药物以微粒状直接进入靶组织，既可直接作用于气道表面的药物受体或感受器而发挥疗效；又可被表面积大、转运距离近、血运
9、丰富的肺组织迅速吸收；n操作简单，应用方便，无痛苦，但PMDI较难正确使用；n安全性高、疗效好：药物直接到靶器官，并保持较高浓度，避免了肝脏对药物的“首过效应”，故较小剂量可发挥较大疗效，副作用及毒性最小。 .考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分吸入疗法的局限性 n病人的配合问题；病人难以同步。n雾滴的刺激性。n气道的病理状态。 .考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得
10、分吸入疗法的影响因素 n气溶胶颗粒 气溶胶颗粒的直径、形态、密度、异向传播、吸湿效应、温度和运动速度等与其在气道不同部位的沉降有关，尤其是微粒的直径，是影响沉积和分布的主要因素。气溶胶微粒在气道的沉积有5种力学机制:惯性冲撞、重力沉降、弥散沉积、阻截和静电凝结。惯性冲撞、重力沉降和弥散沉积是微粒在各级支气管沉降的主要形式。 .考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分雾粒直径与沉积部位的关系 颗粒体积（直径um） 沉积部位 主要沉积方法 10 口腔撞击沉积 5-10 气管及支气管树 撞
11、击沉积 1-10 支气管-细支气管 撞击+重力沉积 1-5 细支气管 重力沉积 3 呼吸性细支气管，肺泡 重力沉积 0.25-0.5 呼吸性细支气管，肺泡 稳定，极少见 800ugd，长期应用，须警惕对肾上腺皮质的影响； n该药起效较缓，一般连续规则吸入35天见效，因此对急性发作宜与2激动剂或茶碱类联用，重症患儿应与全身用激素并用35天；n 疗程一般长达一年以上，36个月复查一次，根据病情进行升降级治疗。我们体会婴幼儿、轻症或病程短者吸12年，35岁、中等症或病程较长者需吸23年，年长儿及重症或病程长者需吸35年。.考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考
12、评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分（二）2受体激动剂 n选择性作用于2受体，通过激活腺苷环化霉，使细胞内cAMP含量升高，从而激活蛋白激霉A，抑制肌凝蛋白磷酸化，降低细胞内钙离子浓度而扩张支气管。n新近证明尚能抑制肥大细胞等释放过敏介质而抗速发型变态反应，并增加粘液纤毛的清除作用和增强疲劳膈肌的收缩力，增加跨膈压而避免呼吸衰竭。 .考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分（二）2受体激动剂n常用药物n万托林气雾剂：每揿100ug，12揿次，34
13、次天；n 喘康速气雾剂：每揿250ug，每次12揿，34次天；n博利康尼都保：每吸50ug，每次12吸，34次天；n其它：咳喘素气雾剂：每揿10ug，每次12揿，34次天。备劳喘气雾剂：每揿100ug，34次天n福莫特罗（奥克斯都保）：每吸4.5ug，每次12吸，12次天；n万托林和博利康尼雾化液：2ml 3-4次/天.考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分（二）2受体激动剂n注意事项n哮喘持续状态雾化吸入必要时可每20min 1次。n 获得相同疗效的吸入量，仅为口服的120，注射
14、量的15。n 可与激素、异丙托品及色甘酸钠等合用，慎与茶碱类联用，因可增加心脏副作用。.考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分（三）抗胆碱药 n溴化异丙托品（爱全乐）n系M胆碱能受体阻断剂。可阻断节后神经传出支，通过降低内源性迷走神经张力而舒张气道，尚可阻断吸入刺激物引起的反射性支气管痉挛，其作用较2受体激动剂弱而慢，与2受体激动剂有协同作用已有复合制剂可必特，尤其适用于2受体激动剂不耐受者及感染性哮喘。n 每揿20ug，每次12揿，34次天。0.0225%的溶液0.5 ml（2岁
15、）1.0ml（2岁），以生理盐水稀释至23 ml，雾化吸入，23次天。n 但不能减轻抗原引起的速发相和迟发相哮喘及运动性喘息。偶见口干等副作用，注意勿喷入眼中，妊娠早期勿用。.考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分用于超声雾化吸入的其他药物n抗感染药物：庆大霉素、丁胺卡那霉素、氨卞青霉素等较常用。亦可用干扰素1万2万U或病毒唑0.1稀释后吸入n其他：酌情选用呋塞米、维生素K3、肝素、普鲁卡因、利多卡因和6542及硝普钠等，以生理盐水20ml稀释后超声雾化吸入。亦可行气雾雾化吸入。 .
