1、头位难产的评估和处理头位难产的评估和处理1腹部检查腹部检查四步触诊四步触诊2腹部检查需要明确以下问题：腹部检查需要明确以下问题：胎儿是纵产式、横产式还是斜产式？胎先露有无入盆？(跨耻征评估)胎头是否衔接？如何确定胎先露入盆的程度？胎儿背部及肢体在哪里？宫底部是胎儿的哪一部分？宫高和腹围是多少？（近三天本院B超胎儿腹围）胎儿体重估计是多少？3头盆关系评估头盆关系评估4头盆不称头盆不称定义：是指骨盆入口平面狭窄诊断标准明显头盆不称：骶耻外径16cm，骨盆入口前后径（对角径减去1.5cm）8cm，胎头跨耻征阳性相对性头盆不称：骶耻外径 16.5-17.5cm，骨盆入口前后径 8.5-9.5cm，胎头
2、跨耻征可疑阳性处理明显头盆不称者，行剖宫产相对性头盆不称者，足月胎儿体重3000g，胎心及产力正常者，可在严密监护下试产，试产2-4h，胎头仍不能入盆，宫口扩张缓慢，或伴胎心异常，应及时剖宫产5骨盆的评估骨盆的评估骨产道骨产道即骨盆，其形态、各平面大小、骨盆倾斜度异常，均可导致难产的发生。6骨盆平面及径线骨盆平面及径线骨盆入口平面骨盆入口平面中骨盆平面中骨盆平面7骶骨（长度、弯度、翘度）骶骨（长度、弯度、翘度）8耻骨联合后角、耻骨弓耻骨联合后角、耻骨弓9中骨盆平面评估中骨盆平面评估中骨盆平面组成纵椭圆形；前：耻骨联合下缘；后：第4/5骶椎之间；两侧：坐骨棘阴道检查坐骨棘明显突出坐骨切迹底部宽度
3、小于三横指坐骨结节间径小于7.5cm如有以上两种情况存在，考虑中骨盆狭窄处理若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平以下，可徒手协助胎头转为枕前位，经阴道分娩若胎头双顶径达坐骨棘水平以上，应选择剖宫产10前不均倾位早期诊断、识别阴道检查时感觉胎头之前顶紧紧嵌于耻骨联合后方胎头受压过久，可出现胎头水肿（产瘤）胎头压迫母体组织，可出现宫颈前唇水肿盆腔后半部显得空虚胎头矢状缝在骨盆的横径上向后移而接近骶岬，胎儿的前顶骨上常扪及小水肿（产瘤）常出现活跃期进展缓慢或停滞，可引起继发性宫缩乏力11宫颈水肿宫颈水肿滞产、头盆不称、骨盆狭窄、胎方位异常等为导致宫颈水肿的常见原因如无骨盆狭窄、头盆不称和胎方位异常,仅
4、仅因宫颈水肿致宫颈开大缓慢、产程延长者，可使用间苯三酚静脉推注及利多卡因联合阿托品宫颈注射处理持续性枕后位：由于胎头持续压迫直肠,使产妇在宫口开大仅3-5cm时即有坠胀感而不自主地屏气加腹压,使盆腔内压力增加,宫颈静脉回流障碍致宫颈水肿若经上述处理，宫颈水肿仍不消失，或虽缓解但胎头不衔接，或者已衔接但被阻滞于S+2及以上时，建议剖宫产若经上述处理，宫颈水肿消失，宫口开全，先露+3时，可徒手转胎方位至枕前，产钳助产前不均倾：由于前顶骨紧压于耻骨联合后方，可致膀胱、尿道、宫颈前唇水肿后不均倾：胎头持续压迫直肠，产妇过早屏气用力使整个宫颈水肿不均倾伴宫颈水肿者不宜继续试产，应该行剖宫产头盆不称、骨盆
5、狭窄伴宫颈水肿者，均应行剖宫产12颅肿颅肿颅肿：又称产瘤，是分娩时胎儿颅骨先露部位头皮肿胀所致，是发生在腱膜上的浆液性渗出颅肿的描述：非常主观，用无、+、+或+代表+或+是正常自然分娩中较为常见的现象颅肿越大，越能提示胎头与骨盆之间接触过紧前顶骨小产瘤提示前不均倾 13活跃期异常活跃期异常剖宫产指征剖宫产指征出现上述潜伏期延长时产妇异常或胎儿窘迫的情况，经积极处理无改善，短时间内不能经阴道分娩胎头下降停滞于+2或+2水平以上，考虑头盆不称的可能胎位异常（面先露、高直后位、不均倾位等），产程中不能纠正，且影响产程进展活跃期停滞经积极处理，产程无进展14活跃期异常活跃期异常原因及临床原因及临床表现
6、表现原因：继发性宫缩乏力产道异常：多为中骨盆水平异常胎位异常：枕横位、枕后位、不均倾位应特别关注胎先露下降情况：若宫口开大4cm时，胎先露仍在坐骨棘水平以上；或胎先露下降延缓（初产妇1cm/h；经产妇2cm/h）；或下降阻滞（下降1h以上无进展），应引起重视15阴道阴道检查检查骨盆内测量骨盆内测量16骨盆内测量需要记住骨盆内测量需要记住：对角径（骶耻内径）：至少12cm骶骨的弧度：应该是有弧度的，下端不应该向前凸骨盆侧壁：应该平行而不内聚坐骨棘：较钝且不凸骶棘韧带（坐骨切迹）：应该可以容纳3指耻骨弓：不应狭窄，角度不应小于80坐骨结节间径：应该容纳一个握紧的拳头（10cm）17与分娩相关的概念
7、与分娩相关的概念骨盆轴骨盆轴18骨盆倾斜度骨盆倾斜度妇女站立时骨盆入口平面与水平面所成的角度，70为骨盆倾斜度过大，将阻碍胎头入盆和娩出，还可导致严重的会阴裂伤如何帮助入盆？如何避免会阴严重损伤？19阴道检查阴道检查宫口的评估宫口的评估一般在宫缩时进行一般在宫缩时进行如能容纳一指头为宫颈口开大1cm宫口扩张超过5cm时，可用包绕先露的宫颈边的宽度来推算宫口开大程度如宫颈边宽2cm，则宫口开大6cm如宫颈边宽1cm，则宫口开大8cm如不能在先露周围摸到宫颈边时，为宫口开全20阴道检查阴道检查胎方位的胎方位的评估评估21阴道检查阴道检查先露高低的先露高低的评估评估怎么检查坐骨棘？通过阴道检查，能真
8、实反应胎头下降的位置吗？2223胎胎头塑形头塑形胎头塑形是胎头为了通过骨盆通道而发生形状上的改变通过矢状缝处两个顶骨的关系，或枕骨和顶骨在后囟处的关系进行判断+和+塑形适合自然阴道分娩+塑形有可能提示相对性头盆不称，特别是矢状缝和后囟同时发生的情况下24骨盆狭窄的标准及评分骨盆狭窄的标准及评分骨盆大小骨盆大小骶耻外径骶耻外径对角径对角径坐骨结节坐骨结节间径间径坐骨结节坐骨结节间径间径+ +后后矢状径矢状径出口平面出口平面前后径前后径评分评分正常19.513.59.018.012.06正常18.5-19.512.0-13.58.0-9.015.5-18.011.0-12.05临界狭窄18.011
9、.57.515.010.54轻度狭窄17.511.07.014.010.03中度狭窄17.010.56.513.09.52重度狭窄16.510.06.012.09.0125头位分娩评分法头位分娩评分法骨盆大小骨盆大小评分评分胎儿体重胎儿体重评分评分胎方位胎方位评分评分产力产力评分评分正常625002504正常530002503枕前位3强3临界狭窄435002502枕横位2中（正常）2轻度狭窄340002501枕后位1弱1中度狭窄2高直前位0重度狭窄1面先露026胎方位评分解释胎方位评分解释枕前位是正常的胎位，在分娩过程中俯曲良好，以枕下前囟径（9.5cm）通过骨盆，评3分枕横位时胎头在产程早期
10、既不能俯曲也不能仰伸，以枕额径（11.3cm）通过骨盆，评2分枕后位时不但不能俯曲有时还略带仰伸，这样通过骨盆的径线远大于11.3cm，评1分27持续性枕横位持续性枕横位凡正式临产后，经充分试产，至分娩结束时，不论胎头在骨盆哪个平面，只要胎头矢状缝与骨盆横径平行，称为持续性枕横位若伴头盆不称，头盆评分6分，不宜继续试产若无头盆不称，仅产力欠佳，或已进入活跃期，可使用人工破膜及催产素静滴，促进产程进展经处理2h以上产程仍无进展，或2次徒手转胎方位失败，或再次检查骨盆评估胎头双顶径不能通过中骨盆及出口平面，胎头不衔接，先露仍在+2以上者，必须行剖宫产结束分娩28持续性枕后位持续性枕后位凡正式临产后
11、，经充分试产，至分娩结束时，不论胎头在骨盆哪个平面，只要胎头枕部仍位于母体骨盆后方者，称为持续性枕横位第一产程可人工破膜、缩宫素加强宫缩第二产程早期行预防性旋转胎头若第二产程延长、胎头下降停滞、III类胎心监护等需要再次评估和处理剖宫产指征：1、经过充分试产胎头仍不能衔接者；2、即使胎头衔接，但阻滞于中骨盆或出口平面，估计阴道助产难度大者29不能从阴道分娩足月活胎不能从阴道分娩足月活胎面先露或高直前位时，若其他条件极有利时，胎儿有可能经阴道分娩，但预后较枕后位差，评0分额先露、高直后位或前不均倾时，即使其他条件均好，几乎无阴道分娩的可能，一旦确诊必须剖宫产30新产程标准及处理的专家共识新产程标
12、准及处理的专家共识要点要点以宫口扩张6cm作为活跃期的标志活跃期停滞的标准：当破膜且宫口扩张6cm后，如宫缩正常，则宫口停止扩张4h可诊断；如宫缩欠佳，则宫口停止扩张6h可诊断；活跃期停滞可作为剖宫产指征第二产程延长的标准：采用分娩镇痛时，初产妇4h，经产妇3h；无分娩镇痛时，初产妇3h，经产妇2h潜伏期延长（初产妇20h，经产妇14h）不作为剖宫产指征引产失败：破膜后且至少给与缩宫素滴注12-18h，方可诊断 分析我科未实施新产程图原因！31潜伏期延长潜伏期延长临床表现临床表现产妇衰竭（疲乏、烦躁不安、口唇干裂、口臭、体温升高、肠胀气、尿潴留）子宫收缩乏力（伴头盆不称时可出现病理性缩复环），
13、宫颈水肿胎膜早破：前羊膜囊受力不均所致胎儿颅肿：先露部长期受压所致胎头下降受阻：规律宫缩后胎头迟迟不能入盆或跨耻征阳性；或胎头入盆后出现胎头塑形（+）胎儿窘迫32潜伏期延长潜伏期延长处理技巧处理技巧明确原因并做初步对因处理（是否膀胱充盈，鼓励进食、精神安慰、适当补液）枕横位及枕后位产妇可采用特殊体位？以纠正胎儿枕位在产程停滞、产妇较疲惫时，可肌注哌替啶100mg帮助休息人工破膜可加强产力，通过羊水情况了解胎儿宫内情况（指针？禁忌症？）确因宫缩乏力所致，需使用缩宫素加强宫缩，达到每3-4分钟一次宫缩33潜伏期延长潜伏期延长剖宫产指征剖宫产指征孕妇异常：极度疲倦或衰竭脉搏持续100次/分，体温37
14、.8脱水、皮肤黏膜干燥、尿液浓缩甚至少尿孕妇情绪失控胎儿窘迫：CTG提示反复变异减速或晚期减速胎心基线100bpm或160bpm羊水粪染经过充分试产及处理，胎头始终不能衔接者产程经积极处理后无进展，考虑有头盆不称的可能34产时胎心监护的几个问题产时胎心监护的几个问题胎儿氧合的最佳指标是胎心率的基线和非减速时的变异胎心变异：在排除加速和减速情况下，一分钟内最快心率和最慢心率的差值早期减速是由于胎头受压和阴道刺激所引起的反射，所以多出现在第一产程后期或第二产程早期减速不是胎儿缺氧造成，下降幅度不会低于基线40bpm以上晚期减速原因及机制：是由于宫缩时子宫血流量减少以及由此所致的氧气传输减少引起的。
15、低氧张力胎儿主动脉弓化学感受器识别刺激副交感传导通路迷走神经兴奋心率下降为什么减速会发生在宫缩之后？因为血液循环从胎盘到达胎儿主动脉弓需要一定时间35变异减速与非典型变异减速变异减速与非典型变异减速变异减速：胎心变异形态不规则，减速与宫缩无恒定关系典型变异减速由脐带受压引起，在出现减速的前后可以伴随瞬间轻微的胎心上升，成为“肩征”非典型变异减速可能是羊水过少所导致的脐带受压，或者是胎盘灌注不足而造成非典型变异减速特征：胎心下降幅度60bpm，持续时间60s，或者缺乏基线变异，或胎心超越恢复后心率，或缺乏“肩征”的减速非典型变异减速是不正常CTG的表现，而典型变异减速是可疑CTG363738产钳
16、助产术产钳助产术分类分类中位产钳中位产钳胎头在腹部可扪及1/5，胎头最低点（不是颅肿）在+2cm以上（0+1cm），但不高于坐骨棘；两种亚类：a 旋转45，b 旋转45低位产钳低位产钳胎头最低点（不是颅肿）在+2cm以下，但未及骨盆底；两种亚类：a 旋转45，b 旋转45出口产钳出口产钳不分开会阴处可见胎头，胎头颅骨已到达骨盆底。矢状缝在前后径，或右、左枕前位或枕后位上（旋转45）高位产钳高位产钳胎头未衔接39只能行出口和低位产钳只能行出口和低位产钳慎用中位产钳禁用高位产钳分析原因？高位产钳术和中位产钳术常引起母亲及胎儿严重损伤，现已被剖宫产代替母体损伤：会阴及肛门括约肌损伤胎儿损伤：头皮和脸
17、部皮肤损伤、头皮血肿、腱膜下血肿、眼部损伤、脸部麻痹、头颅骨折、颅内出血、脊髓损伤40产钳助产产钳助产的禁忌证的禁忌证骨盆狭窄或头盆不称，胎头最大横径未达坐骨棘水平，胎先露在+2cm以上颏后位、额先露、高直位或前不均倾等胎位异常严重胎儿窘迫，估计产钳术不能立即结束分娩宫口未开全者41产钳和母体骨盆的关系产钳和母体骨盆的关系42检查产钳和胎头的位置是否正确检查产钳和胎头的位置是否正确43剖宫产手术分级剖宫产手术分级第1级：直接威胁母儿生命者。包括：持续性胎儿重度心动过缓、脐带脱垂及子宫破裂（从决定手术至胎儿娩出，必须在30分钟内完成）第2级：母儿受累但不会马上危及生命。包括：产前出血和母儿合并症
18、伴随产程无进展（尽可能在30分钟内娩出，但需要考虑潜在风险）第3级：不影响母亲或胎儿健康，但需要及早分娩。（母儿健康状况良好但产程无进展，子痫前期病情恶化、IUGR，建议在75分钟内终止妊娠）第4级：选择性剖宫产，由产妇和医生共同商定手术时间NICE Clinical Guideline on Caesarean section, RCOG Press, London (2011)44“紧急紧急”5 5分钟剖宫分钟剖宫产产5分钟剖宫产是无痛分娩中国行在2014年启动的高危产妇的1、2、3计划。5分钟剖宫产的概念是指在非常紧急的情况下，为挽救母婴生命而采取的即刻剖宫产(start cesarean section)，从决定剖宫产至胎儿娩出要5分钟。5分钟的时间确定从何而来?因为当产妇发生心跳骤停时，大脑缺氧只有5分钟的抢救时间，而在紧急时间内需要将胎儿尽快取出，此时胎儿的存活率是很高的，基于这个背景，产生了“5分钟剖宫产”。4546
