1、体外膜氧合治疗呼吸衰竭1 患者邓xx，男，60岁，因“咳嗽 、咳痰2 周 ，发 热 2 天 ”于2017年5月18日入院。现病史 患者自诉2周前无明显诱因出现咳嗽，有咳痰，为白色粘液痰，有拉丝现象，不伴发热、盗汗、胸膛，患者当时未予重视。10天前，患者感气促，咳嗽、咳痰较前加重，遂于湖南省中医附一就诊，行肺部Ct检查示“双肺多发磨玻璃样影，间质性改变”，先后予“左氧氟沙星”、“美罗培南”抗感染，未见明显好转。2天前，患者出现发热，最高体温39.7，无畏寒、寒战、全身肌肉酸痛等，复查肺部CT较前进展，患者为求诊治，遂于我院就诊。既往 2017年2月底于湘雅医院诊断为“类天疱疮”，予口服“泼尼松
2、70mg qd，辅以沙利度胺50mg bid”治疗，因治疗效果不理想，于3月份改为“泼尼松 80mg”治疗。于4月1日停沙利度胺，改为“环孢素 50mg tid”。入院前一周于中医附一就诊，改为“甲泼尼龙 40mg”静脉滴注，并停用“环孢素”治疗。2017年3月于外院诊断为“高脂血症”。病历资料2入院体查: 体温37.8，脉搏100次/分，呼吸27次/分，血压104/65mmHg，血氧饱和度73%，急性面容，神清，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，左肺呼吸音稍低，右肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率 100 次/分，律齐，
3、心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无 压痛及反跳痛，双下肢无水肿。双手臂、胸部、腹部可见大量暗红色斑块。入院检查 血气分析（我院）：PH 7.527，PCO2 21.6mmHg，PO2 51，9mmHg.病历资料35.13日日5.17日日4入院诊断为：1.社区获得性肺炎 型呼吸衰竭 2.类天疱疮 3.高脂血症 入院后予面罩吸氧，氧流量8L/min 莫西沙星 0.4g Qd、复方新诺明 1.2g Q6h抗感染、更昔洛韦 300mg Q12h抗病毒治疗，化痰、护肝等药物。 请皮肤科会诊调整激素用量。55.19日下午患者出现发热，体温38.1，呼吸急促，血氧饱和度78%（面罩给氧，氧流
4、量15L/min），予患者家属沟通，予行气管插管，呼吸机辅助呼吸（A/C模式，潮气量420ml，PEEP 10cmH2O ，氧浓度90-100%，当时血氧饱和度维持在96%左右。日期日期PHPHPCO2PCO2PO2PO2HCO3-HCO3-laclacBEBESO2SO2氧浓度氧浓度模式模式5.207.423516124.02.3-1.399%80%A/C5.217.44329823.82.5-1.598%80%A/C5.227.42368024.32.5-0.896%90%A/C5.237.41387324.62.5-0.395%100%P-CMV5.247.36475525.12.80.
5、687%100%P-CMV5.257.37455124.84.50.385%100%P-CMV65.185.18日日5.205.20日日5.235.23日日SMZ 5.18-至今，莫西沙星 400mg Qd 5.18-5.25，更昔洛韦 300mg Q12h 5.18-5.28，伏立康唑 200mg Q12h 5.22-5.277接下来怎么办？8定义原理适应症禁忌症ECMO建立及相关操作设备及管路的管理患者管理抗凝及出血处理ECOM撤离体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，20149体外膜氧合（extracorpreal membran
6、e oxygenation,ECMO）是持续体外支持技术之一，用于部分或完全替代患者心肺功能，从而为原发疾病诊治争取时间。体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201410ECMO通过通过血泵（人工心）血泵（人工心）将血液从体内引至体外，将血液从体内引至体外，经经膜式氧合器（膜肺，人膜式氧合器（膜肺，人工肺工肺)进行气体交换之后再进行气体交换之后再将血回输人体内，完全或将血回输人体内，完全或部分替代心和部分替代心和(或或)肺功能，肺功能，并使心肺得以充分休息。并使心肺得以充分休息。体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧
7、合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201411模式一：静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)模式二：静脉-静脉ECMO(VVECMO)模式三：动脉-静脉压差驱动的AV-ECMO(pumpless ECMO)体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201412疾病潜在可逆性（先决条件）原发的严重程度及进展情况（优化目前机械通气治疗的情况下仍不能维持满意的通气和/或氧合）合并症（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病及 出凝血功能障碍等）及并发症(如多个脏器严重功能不全)社会-经济因素管理经验与团队建设体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推
8、荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201413禁忌症有应用肝素的禁忌或相对禁忌，如严重凝血功能障碍、合并有近期颅内出血、对肝素过敏、具有肝素诱导的血小板减少症(heparininduced thrombopenia，HITT)等；ECMO前机械通气时间过长(表明原发病处理较为困难，或合并有严重气压伤、呼吸机相关肺部感染等并发症)，其ECMO的成功率越低，因此高通气支持水平气道平台压30cmH2O，FiO280%应用710 d的患者行ECMO需谨慎；高龄：与ECMO的成功率及病死率相关独立因素对于体重1 kgcm或BMI45 kgm2的患者，目前的膜肺所提供的氧供尚不能满足
9、这类患者的需求。没有绝对禁忌症14ECMO的建立与相关操作血管通路的选择与准备 VV-ECMO引血端的静脉插管通常经股静脉置入，回血端经颈内静脉置人(优先选择右侧)。 VA-ECMO的引血端静脉插管和VV-ECMO相同，回血端通常选择在同侧或对侧的股动脉。注意事项： ECMO系统开机运行前，应提前补充悬浮红细胞和胶体，以避免或减少开机后立即出现的低血压状态。常规准备800 ml悬浮红细胞、400800 ml血浆或相应容量负荷的胶体。另外，考虑到ECMO穿刺时无菌敷料需完全覆盖床单位，穿刺前应充分吸痰、清除气囊上滞留物，延长静脉通路以便在操作过程中需要应用肝素、血管活性药物等治疗时不会影响到操作
10、区域。体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201415设备与管路的管理血泵：滚压泵、离心泵膜肺：中空纤维氧合器、硅胶氧合器氧供气流：常规设置氧供气流流量与血流量相等(1：1)管路：长度越短越好，管路中的接头越少越好水箱：维持血温必不可少模式与参数调节：氧供气流和血流量ECMO系统更换：出现氧合器功能下降、血栓形成、溶血等情况体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，2014161718192021患者管理机械通气管理镇静问题容量问题营养支持ECMO相关感染抗凝与出血处理体外膜氧合治
11、疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201422机械通气管理潮气量：建议实施ECMO后逐渐降低，吸气压或潮气量，维持吸气道峰压低于2025 cmH2O；呼吸末正压（PEEP）：使用较高水平的PEEP以维持呼吸末肺容积。推荐使用1020 cmH2O；呼吸频率：推荐初始呼吸频率设置410次min，以 降低呼吸频率过快导致的肺剪切伤的发生；吸氧浓度：推荐降低吸氧浓度至50以下，以减少氧 中毒的发生。通气模式：推荐使用定压型的部分通气支持模式，如压力型辅助控制通气、压力支持通气等；体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸
12、衰竭临床操作推荐意见，201423镇静问题为减少疼痛、降低呼吸氧耗量和避免ECMO导管的脱出，常规给予适度镇静，维持Ramsay评分为34分。逐渐减少镇静剂的用量，恢复自主呼吸，增加患者活动体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201424容量管理 对于ECMO患者，因本身心肺功能严重受损，以及早期ECMO所继发的炎症反应，常常会发生毛细血管渗漏，如输入过多液体将会加重全身水肿和心肺衰竭，因此其液体管理的目标是使细胞外液容量恢复并保持在正常水平(干体重)。如果血流动力学稳定，可持续使用利尿剂直至达到干体重。如对利尿剂反应不佳，或者患者出
13、现肾功能不全，可加用持续肾脏替代治疗(CRRT)。CRRT可采用单独的血管通路，也可通过在ECMO泵后管路的两条分支管路进行，通常在膜肺后引血、膜肺前回血。25营养支持短期使用肠外营养(PN)作为ECMO治疗初期的营养途径。启动VV-ECMO支持治疗的2436 h内开始肠内营养注意事项:在任何可能的情况下，脂肪乳输注应选择单独的静脉通路.体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201426ECMO相关感染发生率：因呼吸衰竭接受ECMO支持的成人患者感染的发生率为44，53的患者在ECMO支持超过14 d时发生感染。接受ECMO支持的患者年
14、龄越大，感染发生率越高。ECMO支持超过1周，发生感染的比值比(OR)增加6倍；感染部位以血流、下呼吸道和泌尿系最常见；常见病原菌包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌。诊断：常用的体温、炎性指标、胸片在诊断时受限；发现脓尿、气道脓性分泌物和开放伤口引流出脓液往往是最可靠的感染证据。治疗：明确存在感染的ECMO患者与普通感染患者的治疗原则相同；体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201427 预防：提前预冲管路与紧急情况下预冲相比可降低感染发生率，但预冲好的管路存放时间不宜超过30 d；若立即使用，可用含电解质的盐水、血液成分或
15、白蛋白预冲管路。若不能确定使用时间，可常规使用含电解质的盐水作为预冲液。为最大限度避免管路污染，应尽量减少在所有管路接口处进行任何操作。避免通过ECMO管路输注静脉营养。尽量选用外周静脉间断推注药物和输血。在ECMO患者病情稳定后尽早拔除所有不必要的输液管路和血管内导管。严格执行预防呼吸机相关肺炎(VAP)的操作，包括抬高床头、口腔护理、药物治疗胃食管反流等。气管切开有利于气道管理，但切口易污染ECMO颈内静脉导管，需结合患者情况充分权衡利弊。早期给予肠内营养以维持肠道黏膜功能，防止菌群移位，避免静脉高营养及相关感染。ECMO相关感染体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治
16、疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201428抗凝及出血处理药物选择：普通肝素为ECMO最常用抗凝药物抗凝目标：活凝血时间(ACT)维持在160200 s 活化部分凝血活酶时间(APTT)5070 S 使血小板计数维持在80 000以上 纤维蛋白原维持在24 gL水平 动态监测D-二聚体 出现HITT可选择阿加曲班抗凝监测频率：每24 h监测一次ACT，ECMO治疗初期，或当ACT波动较大时可增加监测的频率体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201429应按上述抗凝基本目标对体内出凝血功能进行调整，保证凝血、抗凝及纤溶之间的平衡；应
17、尽量减少静脉穿刺、手指针刺、气管内吸痰、经鼻腔或尿道留置导管、胸腹腔穿刺等操作，以避免由此导致的难以控制的出血；在ECMO建立之前常规放置动脉导管以备采血和监测血压，尽量减少穿刺采血；血管穿刺之后应对穿刺点进行加压止血，确认无出血后方可减压；吸痰和留置体内导管时需动作轻柔；每日监测血常规2次；严密监测出血相关临床表现。抗凝及出血处理-出血预防体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201430通过实验室检查及临床表现，积极寻找出血原因并加以处理；将凝血状态尽量恢复至正常范围，可输注新鲜冰冻血浆或特异的凝血因子、血小板、纤维蛋白原；如果确定
18、发生纤维蛋白溶解，或疑似存在纤溶反应(尤其是近期大手术后)，应给予抗纤溶治疗；如果为继发于ECMO系统血栓导致的严重纤溶，应立即更换ECMO系统；如果仍无法止血，可在加大ECMO流量的同时部分或完全停用肝素，但这会导致主要循环管路中血栓形成，所以当停用肝素时，应该准备好完成预冲的ECMO系统，时刻备用；局部止血(加压、缝合结扎、止血胶等)；外科性出血需要外科积极处理。抗凝及出血处理-出血处理体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201431插管位置出血：局部加压及调整抗凝剂的用量黏膜出血：填塞子宫出血：子宫切除术颅内出血或脑实质出血：最
19、严重，应密切监测脑功能变化，一旦怀疑有出血，应立即停止抗凝消化道出血：内镜下止血或者手术抗凝及出血处理-出血处理体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201432ECMO撤离实验性脱机 VV方式：将机械通气参数(呼吸频率、平台压、PEEP、吸入氧浓度等)设置在患者断开ECMO后可以接受的水平，维持ECMO的血流量和抗凝不变，暂停氧供气流，监测患者的SaO2和PaCO2如果在上述机械通气参数的支持下患者的肺功能足以维持l h以上的时间，则可考虑拔管。体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐
20、意见，201433实验性脱机 VA方式：将引血和回血管路夹闭，并通过动静脉桥缓慢循环；调节正性肌力药物和升压药用量，并调节呼吸机参数，使其达到适宜水平；然后夹闭体外循环管路，监测患者的灌注与气体交换能力。试验性脱机期间需持续抗凝，并周期性开放管路以防止血流淤滞。在试验性脱机期间，心脏彩超是评价心功能的重要方法。如果脱机试验成功，可断开管路并用肝素盐水为血管内导管封管，以备拔管。如果脱机试验成功但患者病情仍不稳定，则可撤离体外循环管路，但仍需保留血管内导管，以便于患者需要重新接受ECMO时再连接另一套体外循环管路，通常需要应用小剂量肝素盐水封管，血管内导管可保留24 h以上。如果确定患者无需再次
21、应用ECMO，最好在试验性脱机成功后立刻拔除血管内导管。ECMO撤离体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201434拔管操作：经皮置入导管：局部加压(静脉至少30 min，动脉至少60 min)；切开血管置入：拔出套管后切开缝合；ECMO撤离体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201435拔管注意事项为防止血栓形成，拔除导管后逐渐减量肝素，之后可常规给予低分子肝素压迫力不宜过大，以避免插管远端可能附着的血栓脱落形成肺栓塞，压迫时用力大小以拔出瞬间有少量血液随插管溢出为宜拔管时
22、还应注意气体通过插管通道入血形成气体栓塞的风险，尽量将穿刺置管部位水平放低，拔管同时保持机械通气的正压，或在拔管时应用短效肌肉松弛剂。若加压止血后仍然出血，则继续压迫2030 min。止血后6 h内需平卧位，减少患者曲腿与翻身，若必须翻身应采取平板滚动法；暴露穿刺局部，前2 h内每半小时察看一次穿刺口是否出血，以后每小时一次；如果穿刺的是股动脉，每小时检查一次动脉搏动情况。ECMO撤离体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，201436日期日期PHPHPCO2PCO2PO2PO2HCO3-HCO3-BEBESO2SO2氧浓度氧浓度模式模式5.257.37455124.80.385%100%P-CMV5.267.45435028.95.387%45%P-CMV5.277.41497429.45.895%65%P-CMV5.287.49506235.213.293%60%P-CMV5.297.39629733.410.898%70%P-CMV5.307.455811135.813.999%45%SPONT5.317.4660883816.797%40%SPONT6.17.466274391895%30%SPONT375.25术后术后5.26术后第一天术后第一天5.29术后第四天术后第四天5.30术后第五天术后第五天3839
