1、.1内科教研室内科教研室邢华苑邢华苑.2课时目标 掌握1.胸痛的常见病因 2.临床表现 3.心梗、肺栓、主动脉夹层、气胸的鉴别诊断。.3胸痛：主要由于胸部疾病所致，因个体对疾病耐受性不同，胸痛 的程度与原发病的轻重并不完全一致。.4【病因和发病机制】（一）病因 1.胸壁疾病 2.呼吸系统疾病 3. 纵隔疾病 4.循环系统疾病 5.其他疾病.5 与急性胸痛有关的四个危险性最高的疾病是：1.急性心肌梗死心肌梗死 2.急性肺栓塞肺栓塞 3.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 4.张力性气胸张力性气胸 .6（二）发病机制（二）发病机制 当胸部感觉神经受到刺激时，产生痛觉冲动并传当胸部感觉神经受到刺激时，
2、产生痛觉冲动并传入大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。入大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。 放射痛：某一脏器病变还可引起相应体表区域的痛感。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。.7【临床表现】【临床表现】 （一）胸痛特点（一）胸痛特点 1.发病年龄发病年龄 青壮年青壮年胸痛见于结核性胸膜炎、自发性胸痛见于结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病气胸、心肌炎、心肌病 在在四十岁以上四十岁以上还见于心绞痛、心肌梗塞还见于心绞痛、心肌梗塞和肺癌和肺癌 .8发病年龄发病年龄 心肌梗死心肌梗死多见于多见于4
3、0岁以上男性、绝经后女性岁以上男性、绝经后女性； 夹层动脉瘤夹层动脉瘤为多见于长期高血压、有动脉粥样硬为多见于长期高血压、有动脉粥样硬化的老年人；化的老年人； 肺栓塞肺栓塞为多见于长期卧床、静坐及口服避孕药者；为多见于长期卧床、静坐及口服避孕药者； 自发性气胸自发性气胸多发生于多发生于COPD的病人或有肺大泡的的病人或有肺大泡的年轻人。年轻人。.92.胸痛部位胸痛部位 胸壁疾病所致者，部位固定局部压痛。胸壁疾病所致者，部位固定局部压痛。带状疱疹带状疱疹为成簇的水泡沿一肋间神经分布、不超过体表中线。为成簇的水泡沿一肋间神经分布、不超过体表中线。心绞痛和心肌梗塞心绞痛和心肌梗塞疼痛多位于心前区、胸
4、骨后或剑突下，疼痛多位于心前区、胸骨后或剑突下，自发性气胸、胸膜炎自发性气胸、胸膜炎多位于患侧腋下部多位于患侧腋下部。 3.胸痛胸痛性质性质带状疱疹带状疱疹刀割样或灼痛，刀割样或灼痛， 食管炎食管炎烧灼痛，烧灼痛，干性胸膜炎干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；常呈尖锐刺痛或撕裂痛；肺癌和纵隔肿瘤肺癌和纵隔肿瘤为闷痛；为闷痛；心神经症为跳痛或频频刺痛。心神经症为跳痛或频频刺痛。.10胸痛性质胸痛性质 心肌梗死心肌梗死为为压榨样痛压榨样痛伴伴压迫感、窒息感、压迫感、窒息感、频死感，频死感， 夹层动脉瘤夹层动脉瘤为突发胸背部撕裂样或刀割样剧痛为突发胸背部撕裂样或刀割样剧痛; 肺栓塞肺栓塞为突然剧烈刺痛或
5、绞痛并伴呼吸困难和发为突然剧烈刺痛或绞痛并伴呼吸困难和发绀绀; 自发性气胸自发性气胸在突然用力、憋气后出现剧烈刀割、在突然用力、憋气后出现剧烈刀割、针刺样胸痛并向周围放射，常伴呼吸困难、胸闷、针刺样胸痛并向周围放射，常伴呼吸困难、胸闷、憋气。憋气。.11 持续时间持续时间 平滑肌痉软或血管狭窄为平滑肌痉软或血管狭窄为阵发性阵发性， 炎症肿瘤栓塞或梗死为炎症肿瘤栓塞或梗死为持续性持续性。 5.诱发、加重缓解因素诱发、加重缓解因素 劳累、体力活动精神紧张，可诱发心绞痛，休息、劳累、体力活动精神紧张，可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可缓解，含服硝酸甘油可缓解， 深呼吸和咳嗽可使胸膜炎、心包炎、自发性
6、气胸深呼吸和咳嗽可使胸膜炎、心包炎、自发性气胸的胸痛加剧。的胸痛加剧。 返流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，制酸返流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，制酸剂可使其减轻。剂可使其减轻。.12（二）伴随症状 伴伴吞咽困难吞咽困难或咽下痛提示食管疾病。或咽下痛提示食管疾病。 伴伴呼吸困难呼吸困难见于肺炎球菌肺炎、自发性气见于肺炎球菌肺炎、自发性气胸胸、肺栓塞；、肺栓塞； 伴咳嗽或咯血见于肺炎、支扩、肺结核、伴咳嗽或咯血见于肺炎、支扩、肺结核、肺癌；肺癌； 伴伴苍白、大汗、血压下降或休克苍白、大汗、血压下降或休克，多见于，多见于心肌梗塞、主动脉破裂心肌梗塞、主动脉破裂、大块肺栓塞、大块肺栓塞。.13
7、辅助检查辅助检查 一.ECG 二.化验检查 1.心肌酶 2.D-Dimer （参考值DD200ug) 3.血气分析 三.放射检查 1.X线-自发性气胸 2.CT-肺栓塞 四.超声检查 对心梗、主动脉夹层意义较大对心梗、主动脉夹层意义较大.14.15.16肺栓塞.17小结 1.胸痛的常见病因 2.胸痛的临床表现：诱因、部位、性质、持续时间、缓解因素 3.急性胸痛疾病的鉴别诊断.18练习 1. 男，68岁，患慢性支气管炎并阻塞性肺气肿。于剧烈咳嗽后突发剧烈胸痛，呼吸困难、发绀加重伴窒息感。首先应考虑的并发症是：（ ）A.自发性气胸 B.窒息 C.休克 D.肺梗死 E.心肌梗死.192.中年以上，突发持久剧烈胸痛伴休克者应首先考虑：（ ）A.心绞痛 B.心肌梗死 C.胸膜炎 D.心包炎 E.肺炎3患者突然右侧胸痛，大汗淋漓，呼吸困难加重，气管向左侧偏移，考虑患者最可能发生的并发症为：（ ）A.大量胸腔积液 B.右侧气胸 C.右侧肺梗塞 D.肺部感染 E.哮喘发作加重 .204.男，56岁，有高血压病史，与人争吵时，突感胸骨后绞榨样疼痛伴窒息感，经含服硝酸甘油后缓解。应考虑为：（ ）A.心绞痛 B.心肌梗死 C.胸膜炎 D.自发性气胸 E.心神经症.21
