1、ICU护理病历讨论重症医学一科 1讨论目的讨论目的1.掌握压疮评分细则，新的分期及各期处理原则2.讨论危重患者护理中的重点、难点3.解决年轻护士在危重患者护理中遇到的问题2病情介绍病情介绍1护理问题护理问题2护理措施护理措施3 讨论讨论4主要内容主要内容3病情介绍 PART 14病情介绍病情介绍 姓名：杜里 性别： 男年龄：92岁入院时间：2019.3.3主诉：双下肢浮肿一周 既往史：冠心病、房颤“病史多年”脑梗塞“病史20余年， 有“右侧股骨颈骨折”外伤史。5入科时呈嗜睡状态，双瞳孔等大等圆直径3.0mm，对光反射灵敏T：36.2，P: 95次/分R：23次/分BP: 121/66mmHg，
2、SPO296轻度喘息貌，右肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，左肺呼吸音低，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级。右侧下肢活动受限，双眼睑、颜面部、双上肢重度浮肿，双下肢中度浮肿，左侧臀部5cm*5cm不可分期压疮，左侧髋部15cm*15cm压疮深部组织损伤期中间可见10cm*6cm2期 ，骶尾部15cm*20cm2期压疮中间可见5cm*6cm不可分期压疮，右膝内侧5cm*6cm不可分期压疮。病情介绍6专科评分：Braden评分：9分，Autar评分：16分，自理生活能力评分：0分，管道评分：8分，跌倒坠床评分：75分诊断： 1.肺炎 2.心力衰竭 3.低蛋白血症 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
3、 5.心律失常房颤 6.脑梗塞 7.高血压3级(很高危）8.右侧股骨颈骨折 9.压疮 病情介绍7 实验室检查 3.3 3.63.73.113.133.143.163.183.21白细胞计数白细胞计数9.149.711.28.269.010.29.458.478.27中性粒细胞比中性粒细胞比率率8288.687807785777660血红蛋白测定血红蛋白测定1129493908689867774白蛋白测定白蛋白测定2326262727.8/29.527.727.8PH值值7.47.357.397.47.357.427.427.457.45氧分压测定氧分压测定1258612989951001158
4、397二氧化碳分压二氧化碳分压433449424543454637剩余碱剩余碱1.83.30.91.820.80.70.91乳酸乳酸2.60.70.90.80.910.71.50.78 辅助检查心房颤动心房颤动前间壁异常前间壁异常Q波波STT段改变段改变 心电图示心电图示 胸片检查胸片检查双肺炎症双肺炎症左侧胸腔积液左侧胸腔积液9病情动态 3.4 嗜睡，局麻下留置右颈内置管深度15cm,并注意监测出入量。留置左桡动脉导管持续监测血压变化，四肢肿胀明显予抬高，骶尾部压疮予清创，换药并予红光照射促进创面愈合。16:20心率155次/分， SPO290 , 血压71/47mmhg潮式呼吸予无创机械通
5、气，N-SIMV,FI02:45 ,F12次/分，补液，去甲肾上腺素0.5ug/Kg.min静脉泵入， 血压逐渐上升至124/81mmhg。18:30予西地兰0.4mg 缓慢静推.20:00心率108次/分3.310病情动态 3.5. 3.4.22:00患者嗜睡状态，最高体温38.2 医嘱予物理降温，半小时38.1 ，10:00停用去甲，2:30再次血压下降至77/52mmhg,再次予去甲肾0.05ug/kg/min泵入，血压升至108/51mmhg.去甲肾上腺素0.1ug/kg/min泵入，spo299予鼻导管吸氧并密切监测呼吸血压及spo2变化。11病情动态 3. 8 3.6患者模糊状态，
6、医嘱停用去甲肾上腺素泵入，血压波动在120/60mmhg。无创机械间断应用，给予心理护理，面部予康惠尔贴应用预防器械性压疮，去甲肾上腺素以0.05ug/kg/min泵入血压120/60mmhg。颜面四肢水肿较减轻。骶尾部及髋部压疮较前好转，继续予按需翻身，水球局部减压，按需换药康惠尔贴保护。12病情动态 3. 12 3.10患者模糊状态，T：38.9 医嘱予赖安匹林1.8G静滴，并留取双侧血培养送检。大便失禁为粘液便并予蒙脱石散3G鼻饲。右颈内深静敷料有渗液，穿刺点无红肿予更换无菌敷贴。四肢及颜面水肿消退。13病情动态 3.15 3.14T：38.4，骶尾部压疮渗液多伴异味，请烧伤科刘主任会诊
7、，不建议清创，按需换药予磺胺嘧啶银霜及贝复新外涂，加强营养支持，加用替硝唑及头孢他啶加强抗感染。监测体温情况。胸部彩超示：左侧大量胸腔积液医嘱建议行胸腔穿刺引流术，家人拒绝穿刺，注意观察呼吸，氧合情况。14病情动态 患者压疮处分必物培养示：大肠埃希氏菌，奇异变形菌生长。 3.20 患者嗜睡状态医嘱予拔出左桡动脉置管，予加压包扎，注意观察末梢循环，及有无血肿发生。患者骶尾部压疮渗液多四周有潜行窦道加强换药。并予更换尿管，胃管。3.1815病情动态 患者诉骶尾部疼痛，予舒芬太尼应用后疼痛减轻。10：30患者喘息 伴血氧饱和度下降84予无创机械通气做好面部防护避免器械压疮发生。 3.2116日期压疮
8、部位范围3.3骶尾部15cmx20cm,2期中间见5cmx6cm不可分期左髋部15cmx15cm深部损伤期中间见10cmx6cm2期左臀部5cmx5cm不可分期右膝内侧3cmx3cm深部损伤期3.12骶尾部10cmx11cm,2期中间见5cmx5cm不可分期左髋部15cmx15cm深部损伤期中间见8cmx5cm不可分期左臀部5cmx5cm不可分期右膝内侧3cmx3cm深部损伤期3.18骶尾部12cmx10cm,2期中间见4cmx5cm不可分期左髋部8.5cmx10cm2期中间见6cmx3cm不可分期左臀部见新生皮肤痊愈右膝内侧1cmx1cm2期压疮动态评估表17骶尾部2处,7cmx3cm3期,
9、中间见2.5cmx2cm4期四周潜行12点最深6cm,1.5cm x2cm 2期见新生皮肤生长.左髋部10cmx7cm不可分期左臀部见新生皮肤痊愈右膝内侧0.5cmx0.5cm2期见新生皮肤生长。压疮动态评估表3月21日1805001000150020002500300035004000450003月03日03月04日03月05日03月06日03月07日03月08日03月09日03月10日03月11日03月12日03月13日03月14日03月15日03月16日03月17日03月18日入量出量液体出入量液体出入量19患者入ICU治疗及护理治疗护理营养头孢他啶抗感染，输注人血白蛋纠正低蛋白血症，奥
10、美拉唑抑酸保胃，还原谷胱甘肽保肝，无创机械通气呼吸支持，化痰，平喘，抗凝，维持内环境稳定等治疗做好各种护理风险评估（压疮、约束、导管、DVT、营养、）CRRSI、CAUTI防控措施落实、压疮管理、心里护理等脂肪乳，氨基酸，肠外营养，联合能全力早期肠内营养，逐步过渡到全量喂养.20患者入ICU第19天呈嗜睡状态，无创通气间断应用，双侧瞳孔直径约3.0mm，光反射灵敏，最高T:38.5 ，脉搏：104次/分，呼吸：25次/分血压 :100130/5070mmHg, SpO2：96%。血糖波动4.0-11.2mmol/L在双上肢肌张力4级，双下肢2级，心功能4级,四肢水肿消退，双肺呼吸音粗，右肺偏低
11、。留置右颈内静脉置管，置入14cm；胃管，置入60cm；留置导尿管；各导管均在位并通畅。Braden评分9分，Autar评分16分，自理生活能力评分：0分，管道评分：10分，跌倒坠床评分：75分.病情变化评分3分。患者目前情况21骶尾部压疮骶尾部压疮左髋压疮左髋压疮 压疮创面压疮创面 右膝部部压疮右膝部部压疮骶尾部两处,7cmx3cm,3期,中间伴2.5cmx2cm,4期四周有潜行12点最深面积6cm,1.5cmx2cm2期见新生皮肤生长不可分期10cmx7cm0.5Cmx0.5cm2期见新生皮肤生长22护理问题 PART 2 23 护理问题护理问题1.患者存在多处压疮伴有右侧股骨骨折该如何护
12、理？2.患者无力咳痰，如何做好肺部管理，保持呼吸道畅？3.该患者营养状况差，从哪些方便改善营养？4.对留置尿管，中心静脉导管，如何落实护理措施？ 5.患者长期卧床， Autar评分16分，该如何预防深静脉血栓？24护理措施 PART 325一、压疮护理措施：- 按需翻身，受压部位给予水球进行局部减压。- 保持皮肤及床单元整洁，气垫床应用，压疮创面进行换药，红光照射，根据分期予康惠尔贴保护创面，感染严重创面请专科会诊或伤口护士进行清创处理。并予抗感染治疗。-加强营养，给予肠内及肠外营养联合。- 加强交接班，严密观察压疮创面情况。26二、肺部护理 护理措施：- 半卧位，侧卧时抬高床头大于30度，予
13、低流量吸氧，保持输氧管通畅。- 注意观察呼吸频率及节律及氧合情况，必要时无创机械通气，及时监测血气分析。-保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，观察痰液性状及量，雾化吸入，震荡排痰促进痰液排出，遵医嘱合理使用抗生素，消除肺部炎症。27三、营养护理措施：-留置胃管，妥善固定，鼻饲流质-喂养时抬高床头30-45度，注意监测胃潴留量防止误吸- 注意喂养速度，浓度，温度防腹泻- 必要时监测腹内压- 根据医嘱给予静脉营养时，防外渗。28四、感染护理措施：-严格执行无菌操作，避免交叉感染，做好手卫生。-加强管路，落实CRRSI、CAUTI防控措施-评估导管留置必要性，-监测体温及血常规变化-遵医嘱按时使用抗生素，观察用药反应及疗效-口腔护理Q6H-加强全身营养支持-探视家属的感控指导29五、深静脉血栓护理措施：-遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物-观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。- 使用中药渗透疗法预防下肢深静脉血栓，每天2次，每次20分钟- 双下肢予抬高，每天协助患者做下肢被动活动。- 监测凝血功能30骶尾部压疮骶尾部压疮左髋压疮左髋压疮 压疮创面压疮创面 右膝部部压疮右膝部部压疮31重点讨论 营养状况差，创面有感染医生不予清创护理上该怎么做？ ？ ？ 3233
