1、抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。前 言PREFACE2抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面： 有无抗菌药物应用指征 选用的品种及给药方案是否适宜 抗菌药物分类抗菌药物分类内酰胺类抗菌药物分类内酰胺类抗菌药物分类 青霉素类青霉素类 头孢类头孢类 头霉素类头霉素类 氧头孢烯类氧头孢烯类 单酰胺类单酰胺类 碳氢酶烯类碳氢酶烯类 青霉烯类青霉烯类 内酰胺酶抑制剂类内酰胺酶抑制剂类。青霉素类青霉素类其他常见不耐酶青霉素其他常见不耐酶青霉素 对MRSA、革兰氏阴性菌耐药
2、。头孢的分类及代表品种头孢的分类及代表品种五代头孢的抗菌谱及肾毒性五代头孢的抗菌谱及肾毒性品种：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁、头孢替坦品种：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁、头孢替坦适应症：适应症：厌氧菌需氧菌混合感染厌氧菌需氧菌混合感染敏感细菌导致的感染敏感细菌导致的感染腹腔或盆腔手术预防用药腹腔或盆腔手术预防用药抗菌特性：抗菌特性：抗菌作用较二代稍弱对产抗菌作用较二代稍弱对产ESBLESBL酶细菌可能有效酶细菌可能有效对厌氧菌有效对厌氧菌有效药名药名肠杆菌科肠杆菌科细菌细菌铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌鲍曼鲍曼不动杆菌不动杆菌厌氧菌厌氧菌链球菌链球菌哌拉西林他唑巴坦+头孢哌酮舒巴坦+ +氨苄西林舒巴
3、坦+ +- -+阿莫西林克拉维酸钾+- - -+替卡西林钠克拉维酸钾+ +NANA+特殊人群01肾功能减退患者02肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06 老年患者肾功能减退患者抗菌药物应用1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能。2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。肾功能减退的感染患者抗菌药物应用原则：肾功能减退患者按原治疗剂量应用抗菌药物阿奇霉素、头孢哌酮、头孢曲松、多西环素、替加环素、米诺环素、
4、利奈唑胺、克林霉素、氯霉素、萘夫西林01卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑口服制剂、伊曲康唑口服液、酮康唑03利福喷丁利福布汀利福昔明02替硝唑、乙胺嘧啶04主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物肾功能减退患者抗菌药物应用轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用红霉素阿莫西林氨苄西林/舒巴坦*环丙沙星利福平克拉霉素美洛西林阿莫西林/克拉维酸钾*甲硝唑乙胺丁醇苯唑西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦*达托霉素*吡嗪酰胺氨苄西林头孢哌酮/舒巴坦*氟康唑*氟胞嘧啶* 轻度肾功能减退时按原治疗量，严重肾功能减退者需减量轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用肾功能减退患者抗菌药物应
5、用此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但排泄途径主要是肾脏，可在体内蓄积，半衰期显著延长，使用时均需调整剂量。如按原剂量应用，易导致不良反应发生。如青霉素血药浓度100mg/L或脑脊液浓度8mg/L时，导致“青霉素脑病”，在青霉素大剂量（每日超过1000万U）应用，患者Ccr20ml/min时，尤易发生。青霉素头孢氨苄 头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星头孢噻吩 头孢西丁替卡西林/克拉维酸 左氧氟沙星头孢唑啉头孢他啶 氨曲南加替沙星 轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用肾功能减退患者抗菌药物应用避
6、免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度(TDM)监测下或按内生肌酐清除率(Ccr)调整剂量庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素B去氧胆酸盐1妥布霉素其他氨基酸苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射1，2奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液3阿米卡星多粘菌素B卡那霉素多粘菌素E1 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。2 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr30ml/min时避免应用或改口服。3 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr50ml/min时避免应用或改口服。肾功能减退患者抗菌药物应用肾功能减退患者抗菌药物应用四环素呋喃妥因萘啶酸不宜使用四环
7、素加重氮质血症呋喃妥因、萘啶酸 可在体内明显积聚，产生神经系统毒性特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06 老年患者肝功能减退患者抗菌药物应用排泄代谢分布吸收肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度， 以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退患者（一）主要经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。（二）主要由肝脏清除，无明显毒性反应发生，肝病时谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能。如红霉素等大环内酯类（不包括
8、酯化物） 、克林霉素、林可霉素等。（三）经肝、肾两途径清除，肝功能减退，血药浓度升高，伴有肾功能减退者，血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者（尤其肝、肾功能同时减退的患者）在使用此类药物时需减量。如青霉素类、头孢菌素类。（四）主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物。青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷类万古霉素、去甲万古霉素、多黏菌素类、达托霉素1氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、利奈唑胺1米卡芬净 原治疗量应用1 在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料肝功能减退患者抗菌药物的应用严重肝病减量慎用哌拉西林、阿洛西
9、林、美洛西林、羧苄西林头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮替加环素、甲硝唑环丙沙星、氟罗沙星伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 肝病时肝病时减量慎用减量慎用红霉素、培氟沙星、异烟肼*、克林霉素、林可霉素* 活动性肝病时避免应用肝功能减退患者抗菌药物的应用红霉素酯化物 、两性霉素 B 磺胺药、四环素 、氯霉素酮康唑 、咪康唑 利福平 肝病时避免应用肝功能减退患者抗菌药物的应用特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06 老年患者老年患者用药生理性退行性变免疫功能下降易感染，较严重不良反应发生率高于年轻人抗菌药物给药方案不同于一般治疗量多合并基础疾病老年
10、患者抗菌药物应用原则肾功能生理性减退肾排出减少药物蓄积易发生不良反应安全有效首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物（无用药禁忌者）肾、耳毒性避免应用明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，调整剂量。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁：TDM-内酰胺类糖肽类氨基糖苷类老年患者抗菌药物应用原则宜选用毒性低的杀菌剂我院分级管理目录药品分类药品分类非限制级非限制级限制级限制级特殊级特殊级青霉素青霉素青霉素青霉素美洛西林钠美洛西林钠阿莫西林阿莫西林萘夫西林萘夫西林哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾哌拉西林钠舒巴坦钠哌拉西林钠舒巴坦钠美洛西林钠舒巴坦钠美洛
11、西林钠舒巴坦钠头孢菌素头孢菌素类类一代头一代头孢孢菌菌素素 头孢唑啉钠头孢唑啉钠五水头孢唑啉钠五水头孢唑啉钠头孢氨苄头孢氨苄头孢替唑头孢替唑头孢硫脒头孢硫脒二代头二代头孢孢菌菌素素 头孢呋辛钠头孢呋辛钠头孢呋辛酯头孢呋辛酯我院分级管理目录头孢菌素头孢菌素类类三代头孢菌素三代头孢菌素头孢曲松钠头孢曲松钠头孢他啶头孢他啶头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢唑肟钠头孢唑肟钠头孢地尼头孢地尼四代头孢菌素四代头孢菌素 头孢吡肟头孢吡肟头霉素头霉素头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑-内酰胺抑制剂内酰胺抑制剂舒巴坦舒巴坦 单环单环-内酰胺类内酰胺类氨曲南氨曲南氧头孢烯类氧头孢烯类拉氧头孢拉氧头孢碳青霉烯类
12、碳青霉烯类厄他培南厄他培南美罗培南美罗培南亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星我院分级管理目录四环素类四环素类多西环素多西环素米诺环素米诺环素干酰胺类干酰胺类替加环素替加环素大环内酯类大环内酯类阿奇霉素颗粒阿奇霉素颗粒克拉霉素克拉霉素吉他霉素吉他霉素阿奇霉素阿奇霉素红霉素红霉素罗红霉素罗红霉素林可胺类林可胺类克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯喹诺酮类喹诺酮类左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星硝咪唑类硝咪唑类甲硝唑甲硝唑奥硝唑奥硝唑抗真菌类抗真菌类氟康唑氟康唑伏立康唑片伏立康唑片伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净噻唑烷酮类噻唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素磷霉素类磷霉素类磷霉素钠磷霉素钠利福霉素类利福霉素类利福平利福平其它类其它类夫西地酸钠夫西地酸钠
