1、职业性放射性疾病的诊断与处理职业性放射性疾病的诊断与处理2022-5-132一、概一、概 念念v变化（change） 可能有害，也可能无害。v损伤（damage） 表示某种程度的有害变化，如对细胞，但未必对人有害。v损害（harm） 临床上可观察到的有害效应。v危害（detriment） 是一个较复杂的概念，要考虑损害的概率、严重程度与持续时间，不易用量表达。2022-5-133放射性疾病职业病一、概一、概 念念v放射性疾病病因明确、病种多样的一类疾病，电离辐射所致不同类型和不同程度的损伤和疾病的总称。 v职业性放射性疾病劳动者在在职业活动中所患的放射性疾病。 职业性放射性疾病职业性放射性疾病
2、2022-5-134二、放射性疾病的分类二、放射性疾病的分类v按射线的作用方式和来源 外照射放射病 内照射放射病 v按受照剂量的大小、作用时间的长短和发病的急缓 急性放射病 亚急性放射病 慢性放射病v按辐射效应出现的早晚 早期效应 晚期效应 v按受照范围的大小和部位按受照范围的大小和部位的不同的不同 全身性放射损伤 局部放射损伤 v按是否伴有其他致病因素按是否伴有其他致病因素所致的损伤所致的损伤 单纯放射损伤 放射性复合伤v按发病与职业的关系按发病与职业的关系 职业性放射性疾病 非职业性放射性疾病2022-5-135职业性放射性疾病外照射急性放射病 外照射亚急性放射病 外照射慢性放射病 放射性
3、白内障(列在职业性眼病中) 根据GBZ112可以诊断的其他放射性损伤放射复合伤 放射性性腺疾病 放射性甲状腺疾病 放射性骨损伤 内照射放射病 放射性皮肤疾病 放射性肿瘤 职业性放射性疾病种类职业性放射性疾病种类三、放射性疾病的特点三、放射性疾病的特点2022-5-137人体组织的辐射敏感性人体组织的辐射敏感性 辐射敏感性 组 织 和 器 官 高度敏感 淋巴组织（淋巴细胞和幼稚淋巴细胞），胸腺（胸腺细胞），骨髓组织（幼稚的红、粒和巨核细胞），胃肠上皮（尤其是小肠隐窝上皮细胞），性腺（睾丸和卵巢的性细胞），胚胎组织 中度敏感 感觉器官（角膜、晶状体、结膜），内皮细胞（主要是血管、血窦和淋巴管的内皮
4、细胞），皮肤上皮，唾液腺，肾、肝、肺组织的上皮细胞 低度敏感 中枢神经系统，内分泌腺（性腺除外），心脏 不敏感 肌肉组织，软骨及骨组织，结缔组织 2022-5-138辐射生物效应的分类辐射生物效应的分类作用机理 确定性效应 随机性效应 辐射致癌 遗传效应 损伤效应客体 躯体效应 确定性效应 放射性肿瘤 遗传效应2022-5-139确定性效应确定性效应通常情况下存在剂量阈值超过阈值时，剂量愈高则效应的严重程度越大超过“阈剂量”值时，发生率100%。出现确定性效应常见的器官和组织有骨髓、肺、甲状腺、眼晶状体、生殖腺和皮肤等存在个体差异2022-5-1310主要组织器官不发生确定性效应的剂量水平上限
5、主要组织器官不发生确定性效应的剂量水平上限 组织和器官确定性效应剂量水平上限（Gy）胎儿致畸0.1全身呕吐0.5骨髓早死1.0生殖腺不育（永久性）3.0皮肤红斑及脱毛3.0眼晶状体白内障5.0肺肺炎（非致死性损伤）5.0肺死亡10.0甲状腺功能减退、粘液水肿10.02022-5-1311随机性效应随机性效应发生概率与剂量成正比而严重程度与剂量无关主要的随机性效应是遗传效应和致癌效应癌症发病率与接受的剂量有关，接受的剂量越大，癌症发病率越高严重程度与接受的剂量无关没有最低”剂量阈值”2022-5-1312 随机性随机性 确定性确定性2022-5-1313胎儿出生前受照效应胎儿出生前受照效应v1-
6、3周内受照 不致引起活产儿的确定性效应与随机效应v3周-妊娠终了 确定性效应 胎儿畸形，阈值0.1Gy 随机性效应 活产儿癌症概率增加v8-15周最危险 严重智力发育迟缓 0.4/Sv。 智商降低 30 IQ/Sv2022-5-1314全身受照全身受照外照射急性放射病外照射急性放射病v概念 全身短时间内受到1Gy以上照射后发生的全身性疾病。v发生条件 1）核爆炸；2）临界事故；3）反应堆事故；4）辐射源事故；5）辐射源丢失、被盗等；6）放疗事故；7）同位素应用事故；8）恐怖活动2022-5-1315全身受照全身受照外照射急性放射病外照射急性放射病 根据照射后的基本损伤、临床表现和预后，可分为骨
7、髓型、肠型、脑型急性放射病。骨髓型110Gy肠型1050Gy 脑型50Gy以上 造血损伤突出 肠损伤为主脑、神经损伤病程2月以内病程20天左右 病程2-3天2022-5-1316全身受照全身受照外照射急性放射病外照射急性放射病忻州事故忻州事故2.54 Gy乏力、脱发、乏力、脱发、牙龈出血、牙龈出血、白细胞降低、白细胞降低、皮肤红斑、皮肤红斑、溃疡、放射溃疡、放射病病2022-5-1317全身受照全身受照外照射慢性放射病外照射慢性放射病v长期接受超过剂量限值的照射时可引起以造血组织损伤为主要病变的慢性放射病。v诊断外照射慢性放射病的累积剂量的下限为1.5Gy，同时必须满足法定个人剂量记录显示平均
8、年剂量0.15Gy以上或最大年剂量超过0.25Gy的条件。v早年在防护条件较差的情况下从事X射线诊断和镭疗的工作人员可能达到这个水平。 2022-5-1318全身受照全身受照内照射放射病内照射放射病v指内照射引起的全身性疾病。既有电离辐射作用所致的全身性表现，也有该放射性核素靶器官的损害。（罕见） 一次或较短时间（数日）内进入人体的放射性核素，使全身在较短的时间（几个月）内，均匀或比较均匀地受到照射，使其有效累积剂量当量可能大于1.0Sv，并有个人剂量档案和健康档案。 在相当长的时间内，放射性核素多次进入体内；或者较长有效半减期的放射性核素一次或多次进入体内，致使机体放射性核素摄入量超过相应的
9、年摄入量限值几十倍以上。 2022-5-1319局部放射损伤局部放射损伤v局部放射损伤是指身体局部受到超过阈剂量的射线照射后发生的辐射损伤效应，其损伤变化主要发生在受照局部组织，全身也会有相应的反应。v局部辐射损伤比全身辐射损伤发生的概率高得多。v局部损伤通常虽无生命危险，但其迁延性效应可导致严重的身体残疾。2022-5-1320导致局部辐射损伤的典型场景导致局部辐射损伤的典型场景发现丢失未发现丢失未屏蔽的源屏蔽的源2022-5-1321局部辐射损伤的一般特征局部辐射损伤的一般特征v相当高的局部辐射剂量可引起非常严重组织损伤 (经常是直接接触密封源的结果）v从中心向各方向有非常陡的剂量梯度 (
10、“反平方法则”)2022-5-1322局部放射损伤局部放射损伤皮肤皮肤v皮肤放射损伤是最常发生的局部放射损伤。受照皮肤基底组织的进行性病理反应是局部辐射损伤的典型特征。 v急性放射性皮肤损伤是身体局部受到一次或短时间（数日）内多次大剂量（X、及射线等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性溃疡。通常接受的剂量越高，病理演进越快，预后越严重。 2022-5-1323手部的严重放射损伤手部的严重放射损伤 阿尔及利亚丢失阿尔及利亚丢失 925 GBq (25 Ci) 925 GBq (25 Ci) 192192I Ir r源事故源事故, 1978, 19782022-5-1324辐射贯穿皮肤结构辐射贯
11、穿皮肤结构 辐射辐射 在角质层死细胞的表层被吸在角质层死细胞的表层被吸收收 辐射辐射 损伤上皮基底层损伤上皮基底层. 高能高能辐射辐射可影响真皮的血管层，具有类似热可影响真皮的血管层，具有类似热灼伤的损伤灼伤的损伤l 辐射辐射 损害皮下组织和器官损害皮下组织和器官2022-5-1325急性放射性皮肤损伤分度诊断标准急性放射性皮肤损伤分度诊断标准 分度初期反应潜伏期临床症状剂量(Gy)度毛囊丘疹、暂时脱发3度红斑26周脱发、红斑5度红斑、烧灼感13周二次红斑、水泡10度红斑、麻木、搔痒、水肿、刺痛数小时10天二次红斑、水泡坏死、溃疡202022-5-1326照后照后17天，大水泡形成，显著的肿胀
12、使手的活动受限天，大水泡形成，显著的肿胀使手的活动受限2022-5-1327照射后右手严重水泡照射后右手严重水泡; 左手表皮脱落左手表皮脱落。透明液体使水泡有半透明的外观。透明液体使水泡有半透明的外观2022-5-1328局部损伤局部损伤皮肤皮肤v慢性放射性皮肤损伤是由急性放射性皮肤损伤迁延而来或由小剂量射线长期照射（职业性或医源性）后引起的慢性放射性皮肤炎及慢性放射性皮肤溃疡。v局部皮肤长期受到超过剂量限值的照射，累积剂量一般大于15Gy，受照数年后皮肤及其附件可出现慢性病变。2022-5-1329局部损伤局部损伤皮肤皮肤v辐射或低能X射线照射皮肤的特点是临床症状出现较早，但预后不严重。 v
13、放射性皮肤癌是指在电离辐射所致皮肤放射性损害的基础上发生的皮肤癌，癌变前表现为射线所致的角化过度或长期不愈的放射性溃疡。v辐射诱发皮肤癌属于随机性效应。2022-5-1330局部损伤局部损伤眼晶体眼晶体2022-5-1331局部损伤局部损伤眼晶体眼晶体vX射线、射线、中子及高能射线等电离辐射，无论是局部的急性或迁延照射，还是全身的急性或迁延照射，都可能诱发眼晶体混浊。 v电离辐射引起晶体混浊的潜伏期长短相差很大，最短6个月，最长35年，平均2-4年。年龄越小，潜伏期越短，剂量越大，潜伏期越短。 2022-5-1332放射性白内障诊断标准放射性白内障诊断标准n 眼部有明显一次或短时间( 数日)受
14、到大剂量的外照射n 或长期超过剂量当量限值的外照射历史n 累积剂量在2Gy以上(有剂量档案)n 按照诊断标准判定n 结合健康档案进行综合分析、诊断2022-5-1333局部损伤局部损伤性腺性腺v睾丸和卵巢的性细胞对辐射高度敏感。 v放射性不孕症剂量阈值是电离辐射引起性腺某种损伤的最低剂量值。如男性一次急性照射睾丸的剂量达到0.15Gy时则可能引起暂时性不孕。v但并非受照剂量达到阈值时都能引起不孕症。 2022-5-1334放射性不孕症剂量阈值放射性不孕症剂量阈值受照受照条件条件受照器官受照器官剂量阈值，剂量阈值，GyGy暂时性暂时性永久性永久性急性急性照射照射睾丸睾丸0.15 3.5卵巢卵巢0
15、.652.56.0慢性慢性照射照射睾丸睾丸0.42.0卵巢卵巢每年每年 0.2照射多年照射多年2022-5-1335随机性效应随机性效应受照后细胞的结局细胞死亡细胞未受损伤或损伤后修复正常细胞发生变异但没有死亡，有可能形成变异了子细胞克隆，当机体免疫监控不健全时，经过不同的潜伏期后，变异了的子细胞克隆可能恶性变，发生肿瘤2022-5-1336随机性效应随机性效应q 辐射致癌效应是典型的随机性效应。q若这种变异在性细胞（精子或卵子），基因突变的信息有可能传给后代，则称为遗传效应，这是另一种随机性效应。2022-5-1337随机性效应随机性效应辐射致癌辐射致癌v 辐射不是强的致癌因素。v 辐射致癌
16、不是引起“特殊癌”，而是使癌的发生率有所提高。v 在肿瘤的发生方面，归因电离辐射的只占4。v 辐射致癌比较肯定的有白血病、甲状腺癌、皮肤癌、肺癌、乳腺癌等。v 临床治疗处理同一般肿瘤。v 目前在判断中尚无法肯定受照后若干年确诊为恶性肿瘤的个体所患肿瘤与既往受照史之间有无因果关系，只能通过有关参数，如患者性别、受照时年龄、发病的潜伏期和受照剂量等，按一定的计算方法计算出病人所患肿瘤来源于照射的可能性或病因概率（PC）。2022-5-1338电离辐射诱发的恶性肿瘤电离辐射诱发的恶性肿瘤白血病(除外慢性淋巴细胞白血病)骨肿瘤甲状腺癌肺癌（外照射不能计算PC）女性乳腺癌皮肤癌（不能计算PC）其他恶性肿
17、瘤GB/T 18201-2000和GBZ 97-2002 p 胃癌p 结肠癌p 肺癌(外照射、氡及其子体照射)p慢性粒细胞白血病p急性白血病p除了慢性淋巴细胞白血病以外所有类型白血病p 女性乳腺癌p 食管癌p 膀胱癌p 肝癌p 甲状腺癌p 骨和关节恶性肿瘤p 皮肤癌（GBZ 219-2009）GBZ97-20092022-5-1339随机性效应随机性效应遗传效应遗传效应v迄今为止在人的辐射流行病学调查中尚未发现有统计学意义的遗传效应，但动物实验研究中却早已观察到辐射能诱发遗传效应。因此不能排除辐射对人类有产生遗传损害的危险，ICRP将遗传效应作为防护的对象。2022-5-1340危害调整的标称
18、概率系数（危害调整的标称概率系数（10-2Sv-1）受照人群癌症遗传效应合计200719902007199020071990全体人口5.56.00.21.36.07.3成年工作人员4.14.80.11.84.05.62022-5-1341非癌效应非癌效应l 1990年代以来逐渐认识到辐射的非癌效应。受照者资料和放疗患者资料表明，辐射能使心脏病、血管梗塞、消化系统疾病、呼吸呼吸疾病等的发病率上升。l 但是，尚不清楚关于这些危险的剂量效应关系。还没有证据认为其剂量是在100mSv以下。因此，ICRP在新建议书中没有将非癌效应的危险纳入防护体系。四、职业性放射性疾病的诊断鉴定四、职业性放射性疾病的诊
19、断鉴定2022-5-1343卫生部发布的相关法规性文件 第三十条第三十条 职业性放射性疾病的诊断鉴定工作按照职业性放射性疾病的诊断鉴定工作按照职业病诊断与鉴定管理办法职业病诊断与鉴定管理办法和国家有关标准执行。和国家有关标准执行。2022-5-13442022-5-13452022-5-1346申请诊断时应提供的资料申请诊断时应提供的资料v从事放射性工作的职业史、非放射性职业史及既往史；v放射工作人员职业健康监护档案（复印件）v职业健康检查结果；v放射性工作场所历年放射性监测记录和评价记录、个人剂量监测记录、过量照射情况记录及其剂量；v诊断机构要求提供的其他必需的有关材料。GBZ 169-20
20、062022-5-13472022-5-13482022-5-13492022-5-13502022-5-13512022-5-13522022-5-1353诊断病例数量与病种诊断病例数量与病种历年新诊断病例数1991 1371992 13419939 每年约 102003 102004 1972005 562006 10病种构成外照射慢性放射病 47.1 %放射性白内障 23.4 %慢性放射性皮肤损伤 20.1 % 其他 9.4 % 引自：王玉珍等，引自：王玉珍等，200220022022-5-1354 时时 间间地地 点点 事事 故故 要要 点点死亡人数死亡人数（人）（人）1963安徽安徽
21、辐照装置源管理失控，被人拿辐照装置源管理失控，被人拿走走21985黑龙江黑龙江辐照装置源退役，被盗，放家辐照装置源退役，被盗，放家中中11990上海上海辐照装置运行中安全措施解除，辐照装置运行中安全措施解除，误入误入21992山西山西辐照装置源退役处理中疏漏，辐照装置源退役处理中疏漏，误拾误拾32004山东山东辐照装置运行中安全措施故障，辐照装置运行中安全措施故障，误入误入22008山西山西辐照装置事故，辐照装置事故，违规操作违规操作 1 有人员死亡的放射事故（有人员死亡的放射事故（1111）2022-5-1355五、职业性放射性疾病的处理原五、职业性放射性疾病的处理原则则 v对职业性放射性疾
22、病病人应及时进行正确的现场抢救，特别是危及生命的损伤，以全力抢救生命。尽快使受照者脱离放射源和受污染的场所，消洗放射性污染，以及采取阻滞放射性核素吸收的措施。v尽快收集现场可能得到的用于测定或评估受照人员剂量的资料，如工作场所和个人剂量监测数据，可用于推断受照者受照剂量的物品和可作为生物剂量计估算剂量的生物样品等。2022-5-1356v及时采取可能的综合对症治疗和支持治疗，以提高受照者的机体免疫力。v综合分析受照情况和利用各方面收集的剂量数据，评估受照者的剂量，确定病情，以采取有力的救治措施。v对根据放射性肿瘤病因判断标准（GBZ 97）确诊为放射性肿瘤的工作人员，应根据恶性肿瘤的种类、类型
23、和发展阶段，采取与同类一般肿瘤相同的方法进行积极治疗与处理。2022-5-1357六、待遇与安排六、待遇与安排v确诊的职业病病人依法享受国家规定的职业病待遇。v用人单位应当按照国家有关规定，安排职业病病人进行治疗、康复和定期检查。v用人单位对不适宜继续从事原工作的职业病病人，应当调离原岗位，并妥善安置。2022-5-1358v职业病病人的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，按照国家有关工伤社会保险的规定执行。v职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。v职业病病人变动工作单位，其依法享有的待遇不变。 2022-5-1359谢谢大家谢谢大家Thanks for your attention!Thanks for your attention!
