1、心脏扩大查因胥茜 卢善翃 杨慧明1目录目录病例摘要资料完善病例分析初步诊断2病例摘要病例摘要患者男性，48岁，工人，病程9年；临床症状：9年前：心悸、胸闷伴头晕、黑矇，可缓解。 近一周：胸闷、气短伴左上肢麻木, 夜间阵发性呼吸困难；既往史：高血压病史30余年,最高190/100 mm Hg，高血压家族史；体格检查：血压170/70 mm Hg，无颈静脉怒张，心界左下扩大，胸骨左缘第3肋间闻及收缩期喷射性杂音及舒张期叹气样杂音。余未见明显异常；辅助检查：血尿常规、血生化均未见明显异常3SUMMARYSUMMARY瓣膜高血压病史30余年,最高190/100 mm Hg，家族史高血压III级，极高危
2、组心悸、胸闷伴头晕、黑矇，可缓解。心脏、脑缺血缺氧心脏血管舒张压相对低心脏舒张功能受限心界左下扩大左心室扩大夜间阵发性呼吸困难，颈静脉无怒张左心衰胸骨左缘第3肋间收缩期喷射性杂音主动脉狭窄胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂音主动脉关闭不全高血压III级左心室扩大主动脉瓣狭窄并关闭不全左心衰心脑供血不足4ANALYSISANALYSIS确定心脏是否真正扩大确定心脏扩大的类型结合病史，横向联系 多手段联合，找出病因5心脏扩大可分为心房、心室扩大和普大，包括心壁肥厚和心腔扩大，两者常并存。本例患者可从左心室扩大入手寻找文字心脏扩大心脏扩大前负荷过重后负荷过重心肌疾病6诊断思路诊断思路左心室收缩期射血阻力
3、左心室收缩期射血阻力容量负荷(前负荷)过重心脏瓣膜关闭不全、血液反流主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全左向右心分流性先天性心脏病室间隔缺损、动脉导管未闭主动脉窦瘤破入右室全身血容量增多或循环血量增多的疾病慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等 压力负荷（后负荷）过重高血压“主动脉瓣狭窄”左心室容量负荷左心室容量负荷双室容量负荷双室容量负荷7左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左室压力负荷过重(有力型) 1.高血压（原发和继发） 原发性高血压，肾性高血压，多发性大动脉炎，嗜铬细胞瘤，降主动脉缩窄等。 2.主动脉狭窄 瓣上，瓣膜，瓣下。左室心肌疾病(无力型) 1.肥厚型心肌病 对称型，非对称型，局限型。 2
4、.心肌淀粉样变8左心室离心性扩大左心室离心性扩大 左室容量负荷过重(有力型) 1.室间隔缺损 2.动脉导管未闭 3.主动脉瓣关闭不全 4.二尖瓣关闭不全 5.慢性贫血，甲亢，慢性肾功能不全。 6.主动脉窦瘤破裂（可合并右心扩大）。左室心肌病变（无力型） 1.扩张型心肌病 2.缺血性心脏病 3.心肌炎 4.围产期心肌病 5.其他9初步诊断初步诊断主动脉瓣病变2肥厚性心肌病1冠心病4高血压病310肥厚性心肌病肥厚性心肌病是一种以心肌进行性肥厚、心室腔进行性缩小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病理特点的原因不明的心肌疾病。根据左室流出道有无梗阻可将其分为梗阻型和非梗阻型两型。二者
5、的区别在于静息状态下做可引起左室舒张末期容积减小的动作时流出道有无梗阻，以及是否有收缩期压力阶差形成。11肥厚性心肌病肥厚性心肌病无胸痛症状，约1/3有家族史，症状大多开始于30岁以前；无主动脉关闭不全体征。一般血压不高。起病缓慢。劳累后出现胸闷、呼吸困难。舒张压相对低；乏力、头晕与昏厥，心悸，心力衰竭；各年龄均可发生本病，以左心室为常见，心浊音界向左扩大；胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，降压无效支持点不支持点12主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病（一）先天性主动脉瓣疾病 ，双瓣叶畸形常见，主动脉瓣狭窄为主，严重者产生相对性二尖瓣关闭不全。主动脉瓣叶脱垂产生主动脉瓣关闭不全，往往发生
6、在较大的高位室间隔缺损或主动脉瓣窦动脉瘤破入右心室的病例。（二）风湿性二尖瓣膜病20合并有主动脉瓣病变，单纯的动脉瓣病变少见。往往表现为狭窄兼有关闭不全的双病变，且病程较长，心功能损害也较严重。（三）主动脉瓣退行性改变，主动脉瓣叶呈粘液样改变，组织菲薄和半透明状，不能耐受主动脉内舒张期压力而产生关闭不全。13主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病幼年老年发病。其他部位无杂音；无震颤。血压高。血压高，特别是收缩压高；主动脉狭窄并关闭不全；劳力性呼吸困难,端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难；左心室增大可有心悸.支持点不支持点14原发性高血压原发性高血压无胸痛症状，无头昏、头痛、耳鸣，胸骨左缘第3肋间闻及收缩期喷射性杂
7、音及舒张期叹气样杂音。降压无效。高血压病史30余年,最高190/100 mm Hg，高血压家族史；左室大支持点不支持点15冠心病冠心病降压无效， 血生化正常；胸骨左缘第3肋间闻及收缩期喷射性杂音及舒张期叹气样杂音。心悸、胸闷伴头晕、黑矇,持续数秒,可自行缓解.气短伴左上肢麻木,并有夜间阵发性呼吸困难支持点不支持点16补充问诊及检查检查：甲功三项；BNP；心肌酶学 肝肾功能；电解质；凝血危险因子；高半胱氨酸 心电图；动态心电图；心电图运动负荷试验 超声心动图；超声多普勒血流图检查 X线；CT；MRI；放射性核素心脏显像 心导管检查；心血管造影；心血池显像问诊：烟酒史、冠心病史、间断服用何种降压药物；既往病史，体查：全身淋巴结，皮肤黏膜，有无全身表现，口唇是否发绀，有无下肢水肿，有无杵状指。 心脏检查，血管检查及周围血管征。17Thanks18
