1、20182018年年3 3月月1313日日品管圈活动 解 析QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果1.1.主题选定主题选定5/13/20222解析三阶段解析三阶段 （查找）（查找）原因：原因：所有可能造
2、成问题的因素都称为原因所有可能造成问题的因素都称为原因 要因要因（分析）（分析）：根据经验或投票所圈选出来的原因根据经验或投票所圈选出来的原因 （并（并没有实际到现场收集数据来验证）没有实际到现场收集数据来验证） 真因真因（验证）（验证）：至现场对现物收集数据后，所验证出至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因来的真正原因，也就是用数据圈选出来的，也就是用数据圈选出来的原因。原因。5/13/20223问题问题原因原因要因要因真因真因头脑风暴、鱼骨图、头脑风暴、鱼骨图、系统图系统图表决表决( (记名式团体技巧记名式团体技巧) )查检查检柏拉图柏拉图解析内容解析内容5/13/20224 问题的
3、结构有如冰山问题的结构有如冰山解析的内容解析的内容5/13/20225解析解析 查找原因查找原因为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改善重点，一一对应分析，分别展开解析。善重点，一一对应分析，分别展开解析。通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角度去想象可能产生问题的全部原因度去想象可能产生问题的全部原因5/13/20226解析解析 查找原因查找原因解析这一步至关重要，因为没有找到问题背后真解析这一步至关重要，因为没有找到
4、问题背后真正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情形，即使经过长时间的努力，仍然无法彻底解决形，即使经过长时间的努力，仍然无法彻底解决问题，所以圈员必须认真讨论、透彻分析、深入问题，所以圈员必须认真讨论、透彻分析、深入追查真正影响问题的原因。追查真正影响问题的原因。5/13/20227所有可能造成问题的因素都可以被称为所有可能造成问题的因素都可以被称为 原原因因 在解析过程中，原因的查找是所有工作的在解析过程中，原因的查找是所有工作的基础基础，只有深入透彻的分析问题，才能尽，只有深入透彻的分析问题，才能尽可能全部找出问题产生的所有原因。可能全部找出问
5、题产生的所有原因。解析解析 查找原因查找原因5/13/20228通过圈会的讨论，做成通过圈会的讨论，做成 特性要因图特性要因图 即鱼骨即鱼骨图或石川馨图，也可根据实际情况选用图或石川馨图，也可根据实际情况选用 系系统图统图 和和 关联图关联图 等，运用头脑风暴、心智等，运用头脑风暴、心智图法、曼陀罗法等方法提出和收集原因，图法、曼陀罗法等方法提出和收集原因，针对所存在的问题分析原因。针对所存在的问题分析原因。解析解析 查找原因查找原因5/13/20229系统图关联图关联图特性要因图分析法特性要因图分析法提出原因的方法提出原因的方法解析解析 查找原因查找原因5/13/2022101头脑风头脑风暴
6、法暴法2 心智图法心智图法3 曼陀罗法曼陀罗法查找原因查找原因 5/13/202211查找原因查找原因 头脑风暴法头脑风暴法 头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。议方法。 利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利用集体的智慧初步得到问题发生的原因。用集体的智慧初步得到问题发生的原因。5/13/202212心智图法心智图法思维导图思维导图心智图法心智图法全脑式学习方式全脑式学习方式能够将各种点子、想法以及它们之间的
7、关联性以能够将各种点子、想法以及它们之间的关联性以图像视觉的方式呈现，也能够将一些核心概念和图像视觉的方式呈现，也能够将一些核心概念和事物形象的组织起来，输入我们脑内；事物形象的组织起来，输入我们脑内；有利于我们对复杂的概念、信息、数据进行加工，有利于我们对复杂的概念、信息、数据进行加工，以更形象、易懂的形式展现在我们面前。以更形象、易懂的形式展现在我们面前。认为是全面调动分析能力和创造能力的一种思考认为是全面调动分析能力和创造能力的一种思考方法。方法。5/13/2022130102030405心智图法心智图法功能形象化人们的信息交换活动。形象化人们的信息交换活动。对收集起来的信息进行组织、重
8、组以及过滤。对收集起来的信息进行组织、重组以及过滤。分析信息、实现信息结构化，并辨识出信息分析信息、实现信息结构化，并辨识出信息所包含的关键要点之间的联系。所包含的关键要点之间的联系。提高改进知识管理系统提高改进知识管理系统以最佳的方式生成和展示信息以最佳的方式生成和展示信息5/13/202214心智图法心智图法制造制造 项项 目目定义定义支持支持阶段阶段1 1发布发布构建构建测试测试装配装配成本成本设计设计最终设计最终设计法律法律风险风险计划计划进度计划进度计划概念概念5/13/202215曼陀罗法曼陀罗法 此方法由问题的核心出发，向八个方向去思考，发挥八种不同的意见（示意图） 是一种有助扩
9、散性思维的思考策略，利用一幅九宫格图，将主题写在中央，然后把主题所引发的各种想法或联想写在其余的八个圈内。5/13/202216曼陀罗法曼陀罗法 曼陀罗图形可以分为曼陀罗图形可以分为“四面八方扩展型四面八方扩展型”和和“围绕型围绕型”两种形式。两种形式。 “ “四面八方扩展型四面八方扩展型”是一种没有设限的模式，是一种没有设限的模式，特别适合用来收集灵感进行创意思考；特别适合用来收集灵感进行创意思考； “ “围绕型围绕型”比较适合作为流程性质的思考与比较适合作为流程性质的思考与安排，是一种顺时针的思考顺序，在中心安排，是一种顺时针的思考顺序，在中心隔上列出主题后，便可以开始以顺时针的隔上列出主
10、题后，便可以开始以顺时针的方式安排行程。方式安排行程。5/13/202217曼陀罗法示意图曼陀罗法示意图问 题5/13/202218四面八方扩展型曼陀罗图四面八方扩展型曼陀罗图问题5/13/202219围绕型曼陀罗图围绕型曼陀罗图问题5/13/202220解析常用方法解析常用方法 5/13/202221解析常用方法解析常用方法 特性要因图特性要因图法法：利用图示的方利用图示的方法详细的确认、发现问题的所有可能法详细的确认、发现问题的所有可能原因，是找出问题根本原因的重要工原因，是找出问题根本原因的重要工具，也就是利用群体的脑力，开发具，也就是利用群体的脑力，开发自身的潜力，完整的分析问题，自身
11、的潜力，完整的分析问题，切实掌握细节。切实掌握细节。5/13/202222 当一个问题的特性当一个问题的特性( (结果结果) )受到一些要因受到一些要因( (原因原因) )影响时影响时将这些要因加以整理将这些要因加以整理, ,成为有相互关系且有条理的图型成为有相互关系且有条理的图型, ,这这些图型称之为特性要因图。因其形状很像鱼骨，故又称些图型称之为特性要因图。因其形状很像鱼骨，故又称鱼骨图或因果图。鱼骨图或因果图。结结 果果原因原因1 1原因原因2 2原因原因3 3原因原因4 4原因原因5 5原因原因6 6原因原因7 7原因原因8 8大家好我是小鱼儿大家好我是小鱼儿 特性要因图法特性要因图法
12、定义5/13/202223特性要因图特性要因图 代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系 绘制特性要因图共有两种方法: (1）演绎法：将原因预先分成几大原因，例如“人员” “材料” “工具” “方法” “其他”等，圈员再有这些大原因往下分别思考中原因和小原因5/13/202224特性要因图特性要因图绘制特性要因图共有两种方法: (2) 归纳法：先请每位圈员写几个原因（如10个原因），再将所有原因集合起来，删去重复部分，加以分类。5/13/202225特性要因图特性要因图演绎法：演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造可使特性要因图快速完成，但也容易造成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，
13、而忽成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽略其它大原因略其它大原因 归纳法：归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被局此法所想出的原因较完整，不太会被局限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。区别区别5/13/202226特性要因图特性要因图 当考虑负杂的问题，并需要客观的找出可能的原因或对测策时，即可使用特性要因图，可分为两种： （1）原因追求型特性要因图用于原因分析（鱼头朝右） （2）对策追求型特性要因图用于对策拟定（鱼头朝左）5/13/202227考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策要因分析要
14、因分析 原因追求型特性要因图原因追求型特性要因图对策研拟对策研拟 对策追求型特性要因图对策追求型特性要因图为何门诊药房发药会出错为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错如何让门诊药房发药不出错特性要因图法特性要因图法何时使用特性要因图？何时使用特性要因图？5/13/202228特性要因图特性要因图5/13/202229特性要因图特性要因图 绘制特性要因图的步骤如下： 1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题可表示为“为什么 ”开头的语句，如“为什么门诊领药时间长 ” “为什么患者液体外渗 ” “为什么住院患者会抱怨”等 2、确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材料、机器设备这四个方
15、面进行思考,大原因可以用方框或其他形状的图形框住（也可以不画框），再从框边缘画直线与主骨成6080度的交角，然后在与主骨交接的线头划上箭头。5/13/202230特性要因图特性要因图 绘制特性要因图的步骤如下： 3、确定中、小原因（中小骨） 4、填写制作目的、日期及制作者等基本数据 绘制图常见以下错误： 1、没有划上箭头记号 2、因果关系不明确或放入无关联的原因 3、用词笼统含糊 4、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因 5、将对策当成原因5/13/202231特性要因图特性要因图 绘制特性要因图的步骤如下绘制特性要因图的步骤如下 （1 1）列出原因）列出原因 （2 2）确定大原因）确定大
16、原因 主主题题主主题题 60805/13/202232特性要因图特性要因图 绘制特性要因图的步骤如下: (3)找出中原因主题5/13/202233 绘制特性要因图的步骤如下: (4)找出小原因主题特性要因图特性要因图5/13/202234 鱼骨图鱼骨图：是用：是用来来分析某一分析某一质量问题发质量问题发生原因生原因时时所用的所用的图图。一一张鱼骨图张鱼骨图只能解決一只能解決一个个主要品主要品质问质问題，如果有几題，如果有几个个主要主要改善问改善问題，那么就題，那么就画画几几张鱼骨图。张鱼骨图。人员材料流程环境机器主主要要问问题题中原因小原因大原因5/13/202235注意要点注意要点: : 脑
17、力激荡或集体思考脑力激荡或集体思考, ,致力于愉快的推动致力于愉快的推动. . 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日. . 鱼骨图原因分析中只挑鱼骨图原因分析中只挑4-64-6项为要因（选项为要因（选80%80%重要性者）重要性者）. . 先投票选要因，再依实际查核找出真因先投票选要因，再依实际查核找出真因. . 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检 用，例：图名称、日期、绘制者。用，例：图名称、日期、绘制者。特性要因图5/13/202236特性要因图特性要因图注意要点注意要点: :
18、 大要因通常代表是一个具体方向。大要因通常代表是一个具体方向。 中要因通常代表的是一个概念、想法。中要因通常代表的是一个概念、想法。 小要因通常代表的是具体事件。小要因通常代表的是具体事件。 至少要有至少要有4 4根大骨、根大骨、3 3根中骨及根中骨及2 2根小骨。一支特根小骨。一支特要因图就会有要因图就会有2424个小要因，且这些要因都不能重个小要因，且这些要因都不能重复。复。 绘制大骨与中骨绘制大骨与中骨, ,以以6060为原则为原则, ,把要因写在各骨的把要因写在各骨的未端未端, ,易整理，易看懂。易整理，易看懂。5/13/202237冲管方法人员人员日常维护日常维护为何空肠营养管可留置
19、时间内的意外拔管率高为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员 状态人员流人员流动大动大冲管冲管冲管液频次输注液输注液 性质性质药液封管液封管封管封管不及时相关宣相关宣教不够教不够病人工作人员情绪病人状态病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法 外露管镇静不到位置管过程置管过程深度操作暴力营养液固定固定责任心其他其他约束不当无维护流程5/13/202238人员患者个体差异大病情重缺少反馈个人状态知识掌握不全学历不善沟通缺少耐心新的药物内容掌握不全思想上不重视年资和学历情绪 年龄缺乏对护士的信任患者病情患者学习意愿低内容多记不住专业性太强诊断不明工作量大红灯呼叫多环境嘈
20、杂缺示教室宣教方法单一宣教工具少宣教资料形式单一是否宣教不作为交班内容为何患者药物宣教知晓率低为何患者药物宣教知晓率低缺少交接班家属要求隐瞒:表要因宣教内容专业性太强5/13/202239系统图系统图当某一目的较难达成时,一时又想不出较好的办法,或当某一结果令人失望,却又找不到根本原因,在这中情况下,建议用七大手法之一系统图.是为了达到目标或解决问题,以“目的-方法”或“结果-原因”层层展开分析,以寻找最恰当的方法和最根本的原因。5/13/202240 系统图系统图5/13/202241三次方法二次方法一次方法目的三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法二次方法二次方法
21、二次方法二次方法一次方法一次方法系统图法系统图法5/13/202242三次原因二次原因一次原因结果三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因二次原因二次原因二次原因二次原因一次原因一次原因系统图法系统图法5/13/202243系统图系统图1 1 、确定主题：将想要探寻的原因主题，以粗体字写在卡片上，必须以、确定主题：将想要探寻的原因主题，以粗体字写在卡片上，必须以简洁精练的语言来表示，但要让圈员理解句中的含义，表现形式为简洁精练的语言来表示，但要让圈员理解句中的含义，表现形式为“为什么会如此为什么会如此”2 2 、第一次展开：讨论出问题产生的原因，摊开大白纸，将结果写在最
22、、第一次展开：讨论出问题产生的原因，摊开大白纸，将结果写在最左侧的中央，一次找到的原因写在右侧，画线连接，此步相当于特性左侧的中央，一次找到的原因写在右侧，画线连接，此步相当于特性要因图中的大原因要因图中的大原因3 3 、第二次展开：把第一次展开讨论的原因当做结果，继续讨论。讨论、第二次展开：把第一次展开讨论的原因当做结果，继续讨论。讨论后将得到的原因写在卡片上后将得到的原因写在卡片上4 4 、以同样的方式将第二次原因当做结果，展开深入讨论，以此不断往、以同样的方式将第二次原因当做结果，展开深入讨论，以此不断往下展开，直到大家认为找到足够多的原因为止下展开，直到大家认为找到足够多的原因为止5
23、5、对找到的原因用评价法等方法进行筛选、对找到的原因用评价法等方法进行筛选制作步骤制作步骤5/13/202244系统图系统图1 .1 .注意目的与手段之相呼应；注意目的与手段之相呼应；2.2.针对最下级手段应具体，并且要提出实施针对最下级手段应具体，并且要提出实施对策和计划；对策和计划；3 .3 .针对改善对策可以进行有效评价，从有效针对改善对策可以进行有效评价，从有效性、可行性、急迫性考虑；性、可行性、急迫性考虑； 注意事项注意事项5/13/202245关联图关联图 将所有有关系的原因全部列出，用自将所有有关系的原因全部列出，用自由发言的方式讨论出其因果关系，并由发言的方式讨论出其因果关系，
24、并以箭头链接，进一步整理出重要原因，以箭头链接，进一步整理出重要原因，然后掌握问题核心，提出解决对策的然后掌握问题核心，提出解决对策的方法。方法。5/13/202246 关联图关联图 特点： 1、以广阔的视野透视问题，可打破先入为主的概念，容易掌握关联关系，而有效地掌握重点。 2、适合整理原因非常复杂的问题，比其它手法更容易处理原因之间的关联关系。 3、圈员的共识容易形成，并有利于增长见识 4、表现形式不受限制，图形可自由绘制，有助于因素之间的连接和转换。5/13/202247关联图关联图分类从图形上分为单目的型和多目的型从用途上分为原因追求型和目的达成型5/13/202248关联图关联图 绘
25、制步骤: 1、确定题目，写出主题 2、考虑问题产生的原因并制作原因卡 3、排列卡片 4、以箭头连接原因结果，尽量以“为什么” 发问，回答寻找因果关系 5、粘贴卡片，画箭头，连接因果关系制作关联图 6、将大致完成的关联图，再次检查原因结果之间的关系，要非常有逻辑性，如： “因为所以”,修正图形,讨论不足,修改箭头.5/13/2022490 0，-3-3+2+2，-3-3+1+1，-3-3+2+2+2+2，-2-2+1+1，-2-2+1+1，-1-1+3+3-1-1，+4+4+1+1，-1-1+2+2，-4-4+1+1箭头只进不出是问题，箭头只进不出是问题，箭头只出不进是主因，箭头只出不进是主因，箭头有进有出是中间因素箭头有进有出是中间因素5/13/202250 病人太多环境嘈杂有人插队工作忙问题复杂等待时间长病人情绪差无能力解答药师不耐烦咨询不满意业务不熟悉关联图法关联图法5/13/202251我们小小的改变，病人大大的不同，我们一直在我们小小的改变，病人大大的不同，我们一直在努力，我们更需要改变！努力，我们更需要改变！ 感谢大家的聆听！5/13/202252
