1、1内容内容吞咽相关解剖吞咽相关解剖正常吞咽过程正常吞咽过程基本概念基本概念流行病学流行病学病理生理学病理生理学临床表现临床表现评估与治疗评估与治疗研究进展研究进展2 1.1.器官器官: : 口口腔腔、舌舌、咽咽、喉喉、食管食管 2.2.骨骼系统骨骼系统 : : 上颌骨、下颌骨、上颌骨、下颌骨、舌骨舌骨、喉软骨、喉软骨 3.3.肌肉系统肌肉系统 : : 咀嚼肌群咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群、群、面部肌面部肌、舌肌舌肌、软腭肌软腭肌 4.4.神经系统神经系统 (1)(1)中枢：延髓、大脑中枢：延髓、大脑 (2)(2)传传入入神经：第神经：第V V、对脑神经（软腭对脑神经（
2、软腭）、）、第第对对脑神经（咽后壁脑神经（咽后壁）、）、第第X X对脑神经（会厌对脑神经（会厌）、）、第第X X对对脑神经及其喉上支（食管脑神经及其喉上支（食管） (3)(3)传出神经：第传出神经：第V V、对脑神经（舌、喉、对脑神经（舌、喉、咽肌咽肌）、）、第第X X对脑神经（食管对脑神经（食管）3 口口 腔腔 前壁和侧壁前壁和侧壁 口唇和颊口唇和颊 下壁：口腔底下壁：口腔底 上壁：腭上壁：腭 向前：借口裂通体外向前：借口裂通体外 向后：借咽峡通咽腔向后：借咽峡通咽腔4口腔分部口腔分部 口腔前庭口腔前庭 固有口腔固有口腔 咽峡：咽峡： (腭垂、左右腭舌弓腭垂、左右腭舌弓 和舌根构成和舌根构成
3、)5吞咽功能解剖学67吞咽过程分期吞咽过程分期1、口腔准备期、口腔准备期2、口腔期、口腔期 大脑皮质控制大脑皮质控制3、咽期、咽期 脑干吞咽中枢控制脑干吞咽中枢控制4、食管期、食管期 脑干吞咽中枢控制脑干吞咽中枢控制8口腔准备期口腔准备期(oral preparatory phase)：指摄入食物到完成：指摄入食物到完成咀咀嚼嚼的阶段，发生于口腔，主要是摄取食物、对食物加工处的阶段，发生于口腔，主要是摄取食物、对食物加工处理，这一时期可以随意控制，在任何时候都可以停止。理，这一时期可以随意控制，在任何时候都可以停止。9口腔期口腔期(oral phase)：是指咀嚼形成食团后：是指咀嚼形成食团后
4、运送运送至咽的阶至咽的阶段，主要是食团的形成和运送到咽的过程。段，主要是食团的形成和运送到咽的过程。10咽期咽期(pharyngeal phase)：指吞咽动作开始于食团进入咽，结：指吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。食团通过咽仅持续约束于环咽肌松弛，食团进入食管。食团通过咽仅持续约0.81秒秒。此期运动由于是不受随意控制的非主动性运动，一旦启。此期运动由于是不受随意控制的非主动性运动，一旦启动，则是动，则是不可逆不可逆的。的。11 食管期食管期(esopjageal phase)：指食物通过食管进入胃的过：指食物通过食管进入胃的过程。此期是食物通过时间最长的一个期，它
5、起于喉部程。此期是食物通过时间最长的一个期，它起于喉部下降，下降，环咽肌开放开始环咽肌开放开始，食物经贲门进入胃内结束，食物经贲门进入胃内结束，持续约持续约610秒秒 。12吞咽障碍13基本概念基本概念 吞咽（吞咽（swallowing）：是人类最复杂的行为）：是人类最复杂的行为之一，是食物经咀嚼形成的食团由口腔经之一，是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管入胃的过程。咽和食管入胃的过程。 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全安全有效地有效地把食物由口送到胃内取得把食物由口送到胃内取
6、得足够足够营养和水分的进食困难。营养和水分的进食困难。14吞咽障碍吞咽障碍食物或饮品从口腔食物或饮品从口腔输送输送至胃部过程中出现至胃部过程中出现问题；问题；口腔及咽喉肌肉口腔及咽喉肌肉控制控制或或协调协调不灵而未能正不灵而未能正常吞咽，引起营养不良；常吞咽，引起营养不良；食物食物误入气管误入气管，引起反复肺部感染、误吸，引起反复肺部感染、误吸性肺炎性肺炎。15流行病学流行病学 一、神经系统疾病一、神经系统疾病 脑卒中脑卒中 头颈肿瘤头颈肿瘤 痴呆痴呆 脑外伤脑外伤 帕金森病帕金森病 肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化 多发性硬化多发性硬化 二、住院患者二、住院患者 三、与心脏有关的状况三、与心脏有
7、关的状况 隐性误吸隐性误吸 迷走神经感觉紊乱迷走神经感觉紊乱 四、其他情况四、其他情况 老年人老年人 等等16病理生理学病理生理学脑损伤定位及其引起的功能性障碍脑损伤定位及其引起的功能性障碍一一皮质（随意期，可控制）皮质（随意期，可控制） 运动区定位运动区定位 吞咽启动困难吞咽启动困难 感觉区定位感觉区定位 食物残留食物残留 一侧及双侧大脑卒中一侧及双侧大脑卒中二二皮质下皮质下功能定位功能定位 基底节基底节 肌张力和维持运动的稳定性肌张力和维持运动的稳定性三三脑干脑干功能定位功能定位 吞咽中枢吞咽中枢 环咽肌失迟缓环咽肌失迟缓 进食时呕吐与反流进食时呕吐与反流 严重误吸严重误吸17吞咽过程的神
8、经支配吞咽过程的神经支配末梢感觉感受器末梢感觉感受器（分布在舌根、咽后壁、前腭弓、（分布在舌根、咽后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）扁桃体、软腭等）延髓网状结构的吞咽中枢延髓网状结构的吞咽中枢（吞咽运动程序）（吞咽运动程序）运动神经元运动神经元（疑核、舌下神经核、面（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）神经核、三叉神经运动核） 大脑皮质大脑皮质孤束核孤束核（末梢感觉信息的汇总）（末梢感觉信息的汇总）主要经过主要经过、吞咽有关肌肉吞咽有关肌肉经过经过、冰酸刺冰酸刺激激18口腔准备和口腔期的反射性调节口腔准备和口腔期的反射性调节食物送至口唇食物送至口唇食团进入口腔食团进入口腔三叉神经三叉神经舌
9、骨肌、二腹肌舌骨肌、二腹肌形成食团形成食团三叉神经三叉神经咀嚼肌咀嚼肌食团刺激舌和咽食团刺激舌和咽部的神经末梢部的神经末梢脑干，脑延髓及其下脑干，脑延髓及其下部的吞咽中枢部的吞咽中枢舌咽、迷走舌咽、迷走神经神经食团进入咽食团进入咽兴奋舌基底部和兴奋舌基底部和口腔底部肌肉口腔底部肌肉舌咽、迷走、舌下神经舌咽、迷走、舌下神经膈神经及肋间神经被抑制，使膈肌和膈神经及肋间神经被抑制，使膈肌和肋间肌放松，呼吸暂停。肋间肌放松，呼吸暂停。口颜面功能训练口颜面功能训练19咽期的反射性调节咽期的反射性调节食团进入咽食团进入咽延髓及其下部吞咽延髓及其下部吞咽中枢中枢刺激咽粘刺激咽粘膜膜N末梢末梢迷走迷走N兴奋咽
10、喉壁、软腭兴奋咽喉壁、软腭和舌背肌肉和舌背肌肉舌咽、迷走、舌咽、迷走、副神经副神经使软腭上抬与鼻咽壁接触防止食使软腭上抬与鼻咽壁接触防止食物进入鼻腔；物进入鼻腔；使声带和会厌关闭喉前庭防止食使声带和会厌关闭喉前庭防止食物进入气管；物进入气管；使食管上括约肌松弛、咽缩肌收使食管上括约肌松弛、咽缩肌收缩，食团被挤进食管。缩，食团被挤进食管。咽腔压力，咽腔压力，用力吞咽，用力吞咽，多次吞咽多次吞咽球囊扩球囊扩张术张术20临床表现临床表现1、口腔准备期、口腔准备期 张口困难张口困难 流口水流口水 食物残留等食物残留等2、口腔期、口腔期 唇闭合无力唇闭合无力 鼓腮不能鼓腮不能3、咽期、咽期 吞咽延迟吞咽
11、延迟 4、食管期、食管期 食物反流食物反流 21口腔准备期障碍口腔准备期障碍 食物或液体会从口中食物或液体会从口中流出流出 ：唇闭合减退：唇闭合减退 食物食物堆积堆积在口腔前部或一侧面颊在口腔前部或一侧面颊 ：唇的：唇的张力减退、面肌无力张力减退、面肌无力 食团食团形成困难形成困难 :舌运动或协调运动减退时舌运动或协调运动减退时 口腔口腔残留残留 :舌舌-齿龈封闭遭到破坏齿龈封闭遭到破坏 22口腔期障碍口腔期障碍 流涎流涎、唇闭合无力、唇闭合无力 、鼓腮不能、构音障碍、鼓腮不能、构音障碍 舌无力影响咀嚼舌无力影响咀嚼 、吞咽后有口内、吞咽后有口内食物残留食物残留 分次吞咽分次吞咽 、仰头吞咽、
12、仰头吞咽 、口腔期吞咽延迟、口腔期吞咽延迟 吞咽启动不能吞咽启动不能 、软腭麻痹、软腭麻痹 、低头吞咽、低头吞咽 、咽反射、咽反射异常异常 23咽期障碍咽期障碍 唾液在口咽部聚集唾液在口咽部聚集 、发声困难、发声困难 、声音嘶哑、声音嘶哑 、自、自主咳嗽异常主咳嗽异常 一口量减小一口量减小 、吞咽延迟吞咽延迟 、喉上抬幅度降低喉上抬幅度降低、无效、无效吞咽吞咽 重复吞咽、用力吞咽、咽下困难重复吞咽、用力吞咽、咽下困难 喉部食物梗阻感喉部食物梗阻感 、吞咽后声音改变吞咽后声音改变 、鼻反流、鼻反流24食管期障碍食管期障碍 食管无蠕动、食管无蠕动、食管反流食管反流、食管痉挛、食管痉挛 患者常主诉固
13、体食物卡住了，常能指出症状部位，患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题但流质食物无问题 食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反流流 食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽部的反食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽部的反流流 25吞咽障碍的临床功能检查吞咽障碍的临床功能检查吞咽障碍的辅助检查吞咽障碍的辅助检查吞咽障碍的评估流程吞咽障碍的评估流程26吞咽障碍的临床功能检查吞咽障碍的临床功能检查 主观评估主观评估 客观评估客观评估 摄食评估摄食评估主诉主诉 病史询问病史询问 营营养状态养状态 心理问题心理问题27客观评估客观评估 筛查
14、筛查 功能评估功能评估 体检体检 反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验 饮水试验饮水试验 染色测试染色测试口颜面功能评估口颜面功能评估 咽功能评估咽功能评估 喉功能评估喉功能评估全身检查全身检查呼吸道情况呼吸道情况28客观评估客观评估反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验 示指：下颌骨下方示指：下颌骨下方 中指：舌骨中指：舌骨 无名指指：甲状软骨（喉结）无名指指：甲状软骨（喉结） 小指：环状软骨小指：环状软骨 正常吞咽，甲状软骨上下移动约正常吞咽，甲状软骨上下移动约2厘米厘米结果结果u观察在30秒内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度，高龄患者30秒内完成3次即可。u喉上下移动小于2厘米厘米，则可视为异常。29
15、客观评估客观评估洼田饮水试验洼田饮水试验方法方法： 单次单次23茶匙水茶匙水 30ml水水 观察和观察和记录饮水时间记录饮水时间/呛咳呛咳/饮水状况饮水状况 啜饮，含饮，水从嘴唇流啜饮，含饮，水从嘴唇流出，边饮边呛，小心翼翼出，边饮边呛，小心翼翼地喝等表现，饮后声音变地喝等表现，饮后声音变化，听诊情况等。化，听诊情况等。30客观评估客观评估洼田饮水试验洼田饮水试验I I级（级（优优） 5 5秒钟内，顺利地秒钟内，顺利地1 1次咽下次咽下IIII级（级（良良） 5 5 秒钟以上，分秒钟以上，分2 2次不呛地将次不呛地将30 ml30 ml温水咽下温水咽下IIIIII级（级（中中）5 5秒钟以上，
16、能秒钟以上，能1 1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳IVIV级（级（可可）5 5秒以上，分秒以上，分2 2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳V V级（级（差差）频繁呛咳，频繁呛咳，1010秒钟内全程咽下困难秒钟内全程咽下困难 31客观评估客观评估咽功能评估咽功能评估 咽反射咽反射：诱发咽反射可以用诱发咽反射可以用冰冷物、棉签冰冷物、棉签或尺寸或尺寸0号的号的喉镜，触碰喉镜，触碰硬腭与软腭的交界处或软腭和腭垂的下缘硬腭与软腭的交界处或软腭和腭垂的下缘，这，这样的触碰会引起软腭的向上和向后动作，但咽壁不会有反样的触碰会引起软腭的向上和向后动作，但咽壁不会有反应，也不会造成呕吐的全咽反应。应，
17、也不会造成呕吐的全咽反应。 呕吐反射呕吐反射：用棉签触碰舌面或用喉镜触碰用棉签触碰舌面或用喉镜触碰舌根或咽后壁舌根或咽后壁，在触碰后，观察此触碰是否能引起整个咽后壁和软腭强劲在触碰后，观察此触碰是否能引起整个咽后壁和软腭强劲而对称的收缩。若咽后壁收缩不对称，可怀疑有单侧咽无而对称的收缩。若咽后壁收缩不对称，可怀疑有单侧咽无力现象。力现象。 咳嗽反射咳嗽反射：咳嗽反射是由于器官、咽粘膜受到刺激而作咳嗽反射是由于器官、咽粘膜受到刺激而作出的一种应激性咳嗽反应。观察患者出的一种应激性咳嗽反应。观察患者自主咳嗽自主咳嗽以及以及受刺激受刺激后的咳嗽反应。后的咳嗽反应。32客观评估客观评估喉功能评估喉功能
18、评估 音质音质/音量的变化音量的变化：嘱患者发嘱患者发“a”音，音，聆听其发音的变化。聆听其发音的变化。 发音控制发音控制/范围范围：与患者谈话，观察其与患者谈话，观察其音调、节奏音调、节奏变化。变化。 刻意的咳嗽刻意的咳嗽/喉部的清理喉部的清理：嘱患者作咳嗽，观察其嘱患者作咳嗽，观察其咳嗽力量咳嗽力量变化。变化。 吞唾液、喉部的处理吞唾液、喉部的处理：观察患者有无流涎，是否经常被口水呛观察患者有无流涎，是否经常被口水呛到。到。 喉上抬喉上抬：通过作通过作空吞咽空吞咽检查喉上抬运动。检查喉上抬运动。33客观评估客观评估摄食评估摄食评估 观察时使用的食物有：观察时使用的食物有：流质；半流质；糊状
19、食物；流质；半流质；糊状食物；半固体；固体。半固体；固体。开始使用糊状食物，逐步使用开始使用糊状食物，逐步使用流质、半流质，然后过渡到半流质、半流质，然后过渡到半固体、固体。数量开始为固体、固体。数量开始为1/4茶茶匙，约匙，约2.5ml，再逐步增至半茶，再逐步增至半茶匙（约匙（约5ml）、一茶匙（约）、一茶匙（约10ml），最后至一匙半），最后至一匙半（15ml），进食），进食液体液体顺序为从顺序为从使用使用匙、杯到使用吸管匙、杯到使用吸管。整个。整个过程约过程约2030分钟。分钟。 34客观评估客观评估摄食评估摄食评估是否对食物是否对食物认识障碍认识障碍是否是否入口入口障碍障碍进食所需时间
20、及吞咽进食所需时间及吞咽时间时间：正常仅需：正常仅需23秒把食秒把食物或液体从口腔送到胃中，吞咽困难时吞咽时物或液体从口腔送到胃中，吞咽困难时吞咽时间延长。间延长。送入咽部障碍：主要表现为送入咽部障碍：主要表现为流涎流涎、食物在患侧、食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭、舌搅拌运动减弱或失面颊堆积或嵌塞于硬腭、舌搅拌运动减弱或失调致使食物运动到咽部困难或不能。调致使食物运动到咽部困难或不能。经咽部至食管障碍：主要表现为经咽部至食管障碍：主要表现为哽噎和呛咳哽噎和呛咳，尤其是试图吞咽时尤为明显。尤其是试图吞咽时尤为明显。与吞咽有关的其他功能：进食的与吞咽有关的其他功能：进食的姿势姿势、呼吸状、呼吸状况
21、况35吞咽障碍的辅助检查吞咽障碍的辅助检查 电视荧光放射吞咽功能检查（电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS） 电视内窥镜吞咽功能检查（电视内窥镜吞咽功能检查（VESS） 其他辅助检查其他辅助检查 1、测压检查（、测压检查（manometry） 2、反射性核素扫描检查（、反射性核素扫描检查（bolus scintigraphy） 3、超声检查（、超声检查（ultrasonography） 4、肌电图检查、肌电图检查 5、脉冲血氧定量法（、脉冲血氧定量法（pulse oximetry）36吞咽障碍的评估流程吞咽障碍的评估流程询问病史和临床询问病史和临床评估，筛选患者评估，筛选患者是否有吞咽障碍是否有
22、吞咽障碍观察观察否否基本排除基本排除否否是是特殊评估特殊评估基本评估基本评估监测手段监测手段饮水试验和反复饮水试验和反复唾液吞咽试验唾液吞咽试验是是VFSSVESS测压、测压、放射性放射性超声超声、SEMG脉冲血定量法脉冲血定量法 37对吞咽障碍对吞咽障碍患者患者及其及其家属家属的健康教育及指的健康教育及指导。导。38吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练下颌、面部及腮部下颌、面部及腮部练习：加强上下颌的运动控练习：加强上下颌的运动控制、力量及协调，从而提高进食及吞咽的功能。制、力量及协调，从而提高进食及吞咽的功能。唇部唇部练习：目的是加强唇部的运动控制、力量练习：目的是加强唇部的运动控制、力量及协
23、调，从而提高进食吞咽的功能。及协调，从而提高进食吞咽的功能。39 舌运动舌运动：包括舌肌的侧方欲动、练习舌尖和舌体向包括舌肌的侧方欲动、练习舌尖和舌体向口腔背部升起、面颊吸入、舌体卷起、抗阻等动作。口腔背部升起、面颊吸入、舌体卷起、抗阻等动作。 腭咽闭合腭咽闭合训练训练 咽和喉部咽和喉部功能的训练功能的训练 呼吸训练呼吸训练：腹式呼吸、缩口呼吸、强化声门闭锁腹式呼吸、缩口呼吸、强化声门闭锁40治疗工具治疗工具 压舌板压舌板 冰棉签冰棉签 吸管吸管 舌肌康复器（吸舌器）舌肌康复器（吸舌器） 呼吸训练器呼吸训练器 电动牙刷电动牙刷41感觉促进综合训练感觉促进综合训练把食物送入口中，增加汤匙把食物送
24、入口中，增加汤匙下压舌部下压舌部的力量。的力量。给予给予感觉较强感觉较强的食物；的食物；给予给予需要咀嚼需要咀嚼的食团；的食团；在吞咽前，在腭舌弓给予在吞咽前，在腭舌弓给予温度触觉刺激温度触觉刺激；鼓励患者鼓励患者自己动手自己动手进食。进食。42摄食直接训练摄食直接训练体位及姿势体位及姿势食物的性状和黏稠度食物的性状和黏稠度食团在口中位置食团在口中位置一口量及进食速度一口量及进食速度43 食物的性状和黏稠度食物的性状和黏稠度 一般将食物分为流质、半流质、半固体三类。容易吞咽一般将食物分为流质、半流质、半固体三类。容易吞咽的食物特点是的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散密度均匀、黏性适当、不
25、易松散、通过咽和、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。食管时易变形且很少在黏膜上残留。44进食环境进食环境 吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心非常重要。吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心非常重要。进食前后清洁口腔、排痰进食前后清洁口腔、排痰 吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障碍患者唾液无法进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感碍患者唾液无法进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。染。 因此，因此，进食前后口腔与咽部的清洁进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者对于吞咽障碍患者预防预防肺部感染肺部感染是一项重要措施。是一项重
26、要措施。 口、咽癌患者因放射线治疗破坏了唾液腺，导致唾液分口、咽癌患者因放射线治疗破坏了唾液腺，导致唾液分泌不足而口干、口腔溃疡、蛀牙等症状。因此，患者用清泌不足而口干、口腔溃疡、蛀牙等症状。因此，患者用清水或漱口水漱口，保持口腔湿润和清洁，改善上述症状水或漱口水漱口，保持口腔湿润和清洁，改善上述症状 45电刺激电刺激 神经肌肉低频电刺激神经肌肉低频电刺激 肌电生物反馈技术肌电生物反馈技术46球囊扩张术球囊扩张术 包括一次性球囊导管扩张术和分级多次球囊导管包括一次性球囊导管扩张术和分级多次球囊导管扩张术，临床上多采用后者。对于卒中、放射性扩张术，临床上多采用后者。对于卒中、放射性脑病等脑损伤所
27、致脑病等脑损伤所致环咽肌开放不全（失弛缓症）环咽肌开放不全（失弛缓症），治疗首选也是局部扩张术。治疗首选也是局部扩张术。47其他治疗其他治疗 针灸治疗针灸治疗 采用辅助器具进行口内矫治采用辅助器具进行口内矫治 手术治疗手术治疗48研究进展研究进展 一、评估进展一、评估进展 随访随访 影像学检查影像学检查 测压检查测压检查 内镜检查内镜检查 二、基础研究二、基础研究 中枢调控机制的研究中枢调控机制的研究 环咽肌的作用环咽肌的作用 舌的作用舌的作用 三、未来发展方向三、未来发展方向 探讨感觉评估与吞咽障碍治疗的结合探讨感觉评估与吞咽障碍治疗的结合 呼吸与吞咽功能的整合呼吸与吞咽功能的整合49谢谢！谢谢！50
