1、急诊救治中心1阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要性阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要性掌握不同阶段危重病人的评估原则掌握不同阶段危重病人的评估原则 入院前评估入院前评估 入院快速评估入院快速评估 全身系统评估全身系统评估 持续评估持续评估描述对病情变化的评估描述对病情变化的评估2从头到脚法从头到脚法 Head-to-toe approach系统法系统法 Systems approach3入院前入院前入院时入院时综合综合持续持续4病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；相关病史；目前状况；性别与年龄
2、；监测管道；已完成的化验或检查等已完成的化验或检查等标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历清洁用物；护理病历5原则：原则：需要持续监护或治疗的重症监护病人需要持续监护或治疗的重症监护病人及及需需要诊断性检查或治疗要诊断性检查或治疗禁止转运的情况：禁止转运的情况：心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止有紧急插管指征但未插管有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，但未使用药物
3、血流动力学极不稳定，但未使用药物6神经系统：神经系统：ICP增高、脑缺氧增高、脑缺氧呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变误吸、气胸、血气改变心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心肌缺血心肌缺血胃肠系统：恶心、呕吐胃肠系统：恶心、呕吐7决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理痛的评估与处理计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途
4、中可能的并发症充分估计途中可能的并发症实施：转运前确认、转运途中监测实施：转运前确认、转运途中监测8解释，焦虑与疼痛的处理解释，焦虑与疼痛的处理气道管理气道管理颈椎固定颈椎固定清理呼吸道清理呼吸道纠正异常纠正异常ABG，处理气胸，处理气胸失血病人两路静脉，备血先提失血病人两路静脉，备血先提微泵用药要充分微泵用药要充分有创测压管的管理有创测压管的管理明显标记血管活性药物明显标记血管活性药物整床转运整床转运引流管管理引流管管理(胸管不要夹闭胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定各类引流管妥善固定(与病人的双手分隔与病人的双手分隔)生命体征的记录生命体征的记录(每每15分钟要有记录分钟要有记录)9床栏的使
5、用：所有床栏的使用：所有ICU病人均须使用床栏病人均须使用床栏轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪同轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪同平车病人：床栏、转运板平车病人：床栏、转运板1011将病人扶入轮椅1213使用转运板14遵循遵循A-B-C-D-E顺序顺序一般状况一般状况A-气道评估气道评估B-呼吸评估呼吸评估C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估C-主诉主诉D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查E-仪器和监测管道仪器和监测管道15病人是否清醒病人是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）仪）紧急药物是否已使用？紧急药物是否已使用？重要化验有无采集
6、？重要化验有无采集？16病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音观察自主呼吸情况观察自主呼吸情况指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测17脉搏的评估脉搏的评估床边监护仪床边监护仪血压和体温血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈皮肤颜色和毛细血管充盈病人是否
7、清醒？病人是否清醒？病人的反应病人的反应:”请将手放至胸前请将手放至胸前”18关注出现致命症状的脏器关注出现致命症状的脏器关注伴随症状关注伴随症状体检体检判断入院可能原因判断入院可能原因19尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路开始记录出入量开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告与潜在并发症有关的报告20快速评估各
8、类管道的部位和是否通畅快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记确定所有仪器在工作状态并有标记21G-一般状况的评估一般状况的评估 是否清醒？是否清醒？A-气道评估气道评估 是否通畅？人工气道的位置是否通畅？人工气道的位置B-呼吸评估呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应C-主诉主诉 关注相关系统；关注伴随症状关注
9、相关系统；关注伴随症状D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果入院前用药；现用药；化验和检查结果E-仪器和监测管道仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记各类管道是否通畅？是否有明显标记22获得病人基础资料获得病人基础资料了解病人发病前病史了解病人发病前病史评估病情危重程度评估病情危重程度23神经系统神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？心血管系统心血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？呼吸系统呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？
10、经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？肾脏系统肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？胃肠系统胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？内分泌、血液和免疫系统内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？是否有慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？24年龄，性别年龄，性别身高，体重身高，体重学历，职业学历，职业婚姻状况婚姻状况最亲近的人最亲近的人宗教信仰宗教
11、信仰家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史风、溃疡史25意识状况意识状况有无交流障碍？有无交流障碍？应付能力？应付能力？对疾病的态度和期望对疾病的态度和期望对监护室的了解程度对监护室的了解程度家属需求家属需求对生活的态度对生活的态度信念和信仰信念和信仰关键家属关键家属?26从头到脚法和系统法相结合从头到脚法和系统法相结合望、触、叩、听望、触、叩、听疼痛评估应伴随所有系统的评估疼痛评估应伴随所有系统的评估与病史采集同时进行与病史采集同时进行27中枢神经系统评估：中枢神经系统评估：GCS评分；瞳孔评估；肢体评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反
12、射（吞咽反射、角膜反射、巴运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）氏征）疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏评估颅神经受损情况：脊柱损伤评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面；评估感觉平面；化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度精浓度有颅内压监测者观察波形和引流性质有颅内压监测者观察波形和引流性质呼吸形态观察呼吸形态观察28GCS评分注意点：评分注意点：1.应记录最好的评分应记录最好的评分2.总分总分3-15分，如前后评分变化大于分，如前后评分变化大于2分，应引起重视分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分
13、语言反应定向力的评估分3方面方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢：疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌挤捏斜方肌 压迫上眼眶压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨以指关节摩擦胸骨 外周：外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫）压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续注意：疼痛刺激应持续20-30秒秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折
14、，不能使用压眶法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法29血压、心率、心律血压、心率、心律ECG监测：观察监测：观察ST段、段、QT、PR、QRS观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10-15 mmHg，使用同一侧肢体，使用同一侧肢体观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体；观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体； 评估指甲颜色和毛细血管充盈评估指甲颜色和毛细血管充盈评估水肿程度评估水肿程度检查颈静脉充盈检查颈静脉充盈触模脉搏强度触模脉搏强度化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛-心肌酶谱和心肌酶
15、谱和12-导联导联ECG、药物史（如服地高辛）药物史（如服地高辛）-药物浓度药物浓度检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分析获得波形析获得波形300 = no edema +1= trace 0 = no edema +1= trace +2= moderate +3= deep +4= very +2= moderate +3= deep +4= very deepdeep 31head up 300Jugular vein
16、 enlargement (+)320/A-脉搏缺失脉搏缺失1-脉搏难以触及脉搏难以触及2-脉搏可及但很微弱，轻压不可及脉搏可及但很微弱，轻压不可及3-正常正常4-水肿脉水肿脉D-多普勒多普勒33呼吸频率和深浅，胸部起伏呼吸频率和深浅，胸部起伏呼吸道分泌物量与性状呼吸道分泌物量与性状气管有无移位气管有无移位胸廓前后径，胸部畸形胸廓前后径，胸部畸形给氧方式和氧浓度给氧方式和氧浓度呼吸音听诊呼吸音听诊血气分析、血气分析、HB、SvO2插管病人观察插管型号和深度及固定插管病人观察插管型号和深度及固定呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调置胸管的病人观察皮下气肿，
17、胸管引流情况置胸管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况34尿液性质和尿量尿液性质和尿量血电解质检查（血电解质检查（Bun、Cr）尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重观察有无尿路感染观察有无尿路感染35观察病人营养状况（身高，体重，皮肤弹性，观察病人营养状况（身高，体重，皮肤弹性，白蛋白，转铁蛋白白蛋白，转铁蛋白肠鸣音评估肠鸣音评估腹部触诊腹部触诊观察腹部引流管部位和引流性质观察腹部引流管部位和引流性质胃肠胃肠PH，潜血，潜血36常与其它系统异常伴随常与其它系统异常伴随内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等识改变等凝血系统
18、：凝血系统：RBC，凝血检查，凝血检查免疫系统：免疫系统：WBC，体温，体温37Braden(压疮预测量表压疮预测量表)危险因素评估危险因素评估皮肤完整性皮肤完整性皮肤颜色，温度和弹性皮肤颜色，温度和弹性记录皮肤擦伤，和破损记录皮肤擦伤，和破损记录伤口大小，深度，有无分泌物记录伤口大小，深度，有无分泌物38感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危 13-14
19、=中危 小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮39活动受限是引起压疮的最危险活动受限是引起压疮的最危险因素因素骨突出部位的受压情况与位置骨突出部位的受压情况与位置相关相关如果如果BRADEN SCALE 评分示活评分示活动受限，护士应做到帮助病人动受限，护士应做到帮助病人移动移动(翻身翻身)正确的翻身方法正确的翻身方法: 病人的体位放置病人的体位放置- 30 度倾斜度倾斜 尽量避免尽量避免90度角度角侧卧位侧卧位体表支持物体表支持物(气垫床气垫床)40过去史过去史：药物史、手术史、住院史、各系统病史社会史社会史：年龄，性别；身高，体
20、重；学历，职业；婚姻状况；最亲近的人；宗教信仰；家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史心理心理-社会评估社会评估：意识状况；有无交流障碍；应付能力；对疾病的态度和期望；对监护室的了解程度；家属需求；对生活的态度；信念和信仰各系统体检各系统体检：神经系统；心血管系统；呼吸系统；肾脏系统；胃肠系统；内分泌、血液、免疫系统；皮肤41持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题对治疗的反应及判断新出现问题持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估以下情况需做额外评估：交接班；重大操作以下情况需做
21、额外评估：交接班；重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前后；意识改变后；意识改变42神经系统神经系统：意识、瞳孔、反射心血管系统心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据呼吸系统呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析肾脏系统肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃肠系统胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值内分泌、血液、免疫系统内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类皮肤皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位疼痛疼痛：伴随各系统评估心理心理-社会社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况43永远记得永远记得A-B-C心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停生命体征恶化生命体征恶化关注病人的主诉关注病人的主诉关注病人家属提供的信息关注病人家属提供的信息关注同事的评判关注同事的评判关注医生的查房关注医生的查房44感 谢 您 聆听！45
